Forvirringstilstand, uro, akut

Basisoplysninger

Definition^1,2

• En tilstand præget af svigtende orientering for tid, sted, situation og/eller person
• Bevidsthedsniveauet er påvirket, men graden af vågenhed veksler hurtigt
• Hukommelsen er svækket
• Hallucinationer, flygtige vrangforestillinger og illusioner er almindeligt
• Uro kan være subjektiv eller objektiv med psykisk og/eller motorisk uro
• Udvikling af forvirring sker som regel hurtigt - timer eller få dage, men kan forudgås af mere gradvis indsættende funktionssvigt

Forekomst

• Hyppighed tiltager med alderen, og hvis patienten har sygdom eller er i behandling, som kan påvirke centralnervesystemet: Ses bl.a. hyppigt ved samtidig demens
• Hyppig på somatiske afdelinger ved alle slags alvorlige lidelser
• Mindre hyppig i almen praksis
• Hos yngre raske er abstinensdelir en hyppig årsag

Diagnostisk tankegang

• De fremtrædende symptomer i form af uro, hallucinationer og vrangforestillinger gør, at tilstanden ofte opfattes som en funktionel lidelse (psykisk lidelse uden organisk grundlag). Dette er næsten altid forkert
• Tilstanden er et tegn på alvorligt svigt i centralnervesystemets funktion og tilgrundliggende tilstande, som kræver hurtig behandling og skal afdækkes hurtigt

Hvorfor henvender patienten sig?

• Lægen bliver oftest kontaktet af pårørende eller andre som kender patienten
• Patienten er oftest bange, nogle gange aggressiv, og kan være vanskelig at komme ind på. Rolig og bestemt venlighed vil oftest være en hensigtsmæssig holdning hos lægen

Diagnostiske faldgruber

• Intrakranielle infektioner - meningitis, encephalitis, hjerneabsces osv.
• Alvorlig ekstrakraniel infektion
• Apopleksi og subaraknoidal blødning
• Delir som følge af medikamentel behandling (intoksikation)
  • Lægemidler er udløsende årsag ved ca. en tredjedel af tilfældene af delirium hos ældre³⁴
  • De allerældste personer med degenerative hjernesygdomme eller alvorlig akut sygdom er mest udsat
• Abstinensdelir
• Tiaminmangel (Wernickes encephalopati)

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Akutte og forbigående psykoser

• Heterogen gruppe lidelser kendetegnet ved akut indsættende psykotiske symptomer som vrangforestillinger, hallucinationer og sansebedrag, og med udtalt afvigende adfærd
• Akut indsættelse defineres som en hurtig udvikling af et klart patologisk klinisk billede i løbet af to uger eller mindre
• Der foreligger ingen holdepunkter for organiske årsagsfaktorer ved disse lidelser
• Rådvildhed og forvirring er ofte tilstede. Men desorientering med hensyn til tid, sted og egen person er ikke tilstrækkelig vedvarende eller alvorlig til at retfærdiggøre diagnosen organisk delirium
• Fuld helbredelse opnås gerne indenfor få måneder, og ofte i løbet af få uger eller dage
• Hvis lidelsen vedvarer udover 2-3 måneder, skal diagnosen ændres
• Lidelsen kan i nogle tilfælde være forbundet med akutte begivenheder, som regel defineret som belastende livshændelse, som er indtruffet en til to uger før lidelsens debut

Mani med psykotiske symptomer

• Stemningslejet er løftet således, at det ikke harmonerer med patientens situation, og kan variere fra bekymringsløs jovialitet til næsten ukontrolleret opstemthed
• Opstemtheden ledsages af øget energi, som fører til overaktivitet, uro, taletrang og nedsat søvnbehov
• Opmærksomheden kan ikke fastholdes, og personen lader sig let distrahere
• Selvfølelsen er ofte øget, med grandiositet og overdreven selvtillid
• Tab af normale sociale hæmninger kan føre til adfærd som er letsindig, dumdristig eller upassende og atypisk for personen
• Vrangforestillinger (som regel storhedsforestillinger) eller hallucinationer (almindeligvis stemmer, som taler direkte til patienten) er til stede, eller det løftede stemningsleje, den overdrevne motoriske aktivitet og tankeflugten er så ekstrem, at personen er uforståelig eller utilgængelig for vanlig kommunikation

Mani uden psykotiske symptomer

• Stemningslejet er løftet, så det ikke harmonerer med patientens situation, og kan variere fra bekymringsløs jovialitet til næsten ukontrollerbar opstemthed
• Opstemtheden ledsages af øget energi, som fører til overaktivitet, taletrang og nedsat søvnbehov
• Opmærksomheden kan ikke fastholdes, og personen lader sig let distrahere
• Selvfølelsen er ofte øget, med grandiositet og overdreven selvtillid
• Tab af normale sociale hæmninger kan føre til adfærd som er letsindig, dumdristig eller upassende og atypisk for personen

Panikangst

• Det centrale symptom er tilbagevendende anfald af alvorlig angst (panik), som ikke er begrænset til specielle situationer eller omstændigheder, og som derfor er uforudsigelig
• Som ved andre angstlidelser omfatter de centrale symptomer pludselig indsættende hjertebanken, brystsmerter, kvælningsfornemmelse, svimmelhed og oplevelse af uvirkelighed (depersonalisation eller derealisation)
• Der opstår også ofte en sekundær frygt for at dø, miste kontrollen eller blive sindssyg
• Paniklidelse skal ikke sættes som hoveddiagnose, hvis patienten har en depressiv lidelse på det tidspunkt, hvor anfaldet starter, fordi panikanfaldene da sandsynligvis er sekundære til depressionen

Infektioner

• Intrakranielle
• Systemiske med høj feber og påvirket almentilstand

Vaskulære lidelser

• TIA, apopleksi, subaraknoidalblødning, subduralt hæmatom

Metaboliske afvigelser

• Hypoglykæmi
• Elektrolyt- og syre-base- og blodgasforstyrrelser, tiaminmangel (alkohol/anoreksi/hyperemesis/ekstrem kost)

Intrakranielle tumorer

• Fokale tegn

Epilepsi

• Status epilepticus ved partielle anfald med få motoriske symptomer (oftest frontotemporalt fokus)

Bivirkninger/intoksikation

• Mange almindeligt brugte medikamenter kan bidrage til konfusion - alene eller i kombination med andre midler³
  • Antikolinerge lægemidler, midler som påvirker andre transmittersystemer, cerebral metabolisme eller midler som giver hyponatriæmi eller urinretention, kan udløse delirium
  • Præparater med højest risiko angives at være atropin, hyoscin, amitriptylin, clozapin, pethidin
• Der er øget risiko, hvis almentilstanden eller den kognitive evne er reduceret på forhånd

Akut rus

• Alkoholdunst
• Hallucinationer ved intakt vågenhed (LSD/cannabis/psilocybin/ecstasy)
• Stærk aktivitet, arteriel hypertension, ingen reduktion i vågenhed og tendens til paranoid tænkning ved centralstimulantia
• Sløvhed og søvnighed med fare for respirationsstop ved opiater

Abstinensdelir

• Ofte kombineret med grov tremor og visuelle hallucinationer
• Andre tegn på misbrug er typisk
• Hyppigst ved misbrug af alkohol og benzodiazepiner

Sygehistorie

Centrale elementer

Generelt

• Det er ofte familie, venner eller politi som bringer patienten til læge
• Patienterne mangler som oftest indsigt og evnen til at give oplysninger. Brug andre informanter aktivt

Symptomudvikling

• Hvornår startede forvirringen?
• Det er mange årsager til forvirringstilstande. Alle oplysninger om ændring eller behandling i tiden før debut er af interesse

Medicin

• Ændring af medicin
• Forbrug af benzodiazepiner

Abstinens?

• Særlig alkohol - reduceret/stoppet indtag nogle dage før?

Kognitiv funktion den senere tid?

• Kan afklare om der er øget sårbarhed, hvilket er af betydning for den prognostiske vurdering

Psykisk sundhed

• Har patienten en bipolar lidelse - vurder mani
• Har patienten været udsat for ekstreme psykiske/fysiske traumer umiddelbart før tilstanden - vurder akut forbigående psykose
• Kan patienten have en selvpåført forgiftning

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Uro med konfusion er et uspecifikt symptom på alvorlig forstyrrelse af centralnervesystemet. Tilstanden er som regel forbigående uanset årsag. Det kan derfor antages, at årsagen er akut
• Undersøgelsen tager sigte på at klarlægge, hvor patienten skal indlægges
• Tilstande som kan behandles, eller har høj risiko for varige mén eller død, prioriteres

Somatisk undersøgelse

• Er altid indiceret hos disse patienter
• Almentilstand, temperatur, blodtryk, puls
• Nakkerygstivhed, petekkier
• Hjerte- og lungestatus
• Neurologisk undersøgelse (motoriske og sensoriske forstyrrelser, hjernenerver inklusive oftalmoskopi)

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Ved mistanke om alvorlig infektion skal patienten altid indlægges akut. Ved mistanke om meningitis skal antibiotika opstartes inden transport
• Ved mistanke om akut rus - alkoholtest, blodprøve til måling af plasma ethanol
• EKG

Andre undersøgelser

• Efter klinisk billede ved indlæggelse
• CT/MRI af cerebrum
• EEG
• Spinalpunktur
• Kreatinin, elektrolytter (inklusive Ca⁺⁺)
• Serumniveau af lægemidler og rusmidler

Tiltag og råd

Indlæggelser

• Patienterne indlægges mhp. akut diagnostik og behandling på den bedst egnede afdeling
• Tvangsindlæggelse kan blive nødvendigt, i henhold til Lov om tvang i psykiatrien

Råd

• Patienterne skal have tilsyn. De er ofte meget bange og kan foretage desperate handlinger på baggrund af misopfattelser af situationen
• Sedativa kan være risikabelt og ændrer desuden symptombilledet. De bør om mulig undgås, før undersøgelse på hospital er foretaget
• Lægemidler, som er kendt for at kunne udløse delirium (opioider, kortikosteroider, psykotrope lægemidler som f.eks. antidepressiva, lithium), bør evt. seponeres eller gives i reduceret dosis

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Patienten bør have besked om, at indlæggelse er nødvendig på grund af alvorlig sygdom, men kan ikke forventes at forstå/huske dette
• Pårørende skal informeres. Prognosen vil variere fra alvorlig til udmærket, afhængig af tilgrundliggende årsag
• Uro og forvirring
• Sundhedsstyrelsen, 2021. National klinisk retningslinje: Forebyggelse og behandling af organisk delir