Vrangforestillinger

Basisoplysninger

Definition¹

• Ukorrigerbare fejlagtige slutninger om den ydre verden
• Disse tillægges absolut sandhedsværdi af patienten

Forekomst

• Hyppig ved alvorlige psykiske lidelser som f.eks. demens, delir, skizofreni, affektive lidelser og paranoide psykoser

Diagnostisk tankegang

• Oftest har patienten en behandlingskrævende lidelse
• Behandling er afhængig af diagnose
• Sygehistorien er det vigtigste diagnostiske hjælpemiddel

Hvorfor henvender patienten sig?

• Omgivelserne kan tilkalde lægen på grund af konflikter eller bekymring
• Patienten kan kontakte lægen for beskyttelse eller hjælp mod forfølgelse etc.
• Patienten kan også kontakte læge på grund af depression, angst eller andre gener

Diagnostiske faldgruber

• Demens udvikling
• Rus
• Somatisk lidelse
• Depressiv lidelse med suicidalfare
• Aggression

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Skizofreni

• Generelt kendetegnes de skizofrene lidelser af fundamentale og karakteristiske ændringer af tænkning og perception, og af inadækvat eller affladet affekt
• Klar bevidsthed og intellektuel kapacitet er som regel bevaret, selv om en vis kognitiv forstyrrelse kan udvikles over tid
• De vigtigste psykopatologiske fænomener omfatter tankeekko, tankepåføring eller tanketyveri, tankeudsending, vrangforestillinger, influensfænomener, hørehallucinationer, som kommenterer eller diskuterer patientens tanker og adfærd i tredje person, tankeforstyrrelser og negative symptomer
• Sygdommens forløb kan være kontinuerlig eller episodisk med progredierende eller stabil defekt, eller der kan være en eller flere episoder med fuldstændig eller delvis remission
• Diagnosen skizofreni skal ikke stilles, hvis der foreligger udtalte depressive eller maniske symptomer, medmindre skizofrenisymptomerne var tilstede før den affektive lidelse
• Diagnosen skizofreni skal heller ikke stilles ved åbenbar hjerneorganisk sygdom eller under intoksikation eller abstinens

Paranoid psykose

• Lidelse kendetegnet af udvikling af enten en enkeltstående vrangforestilling eller beslægtede vrangforestillinger, der som regel er vedvarende og nogle gange også livsvarige
• Vrangforestillingernes indhold varierer stærkt, men typisk indhold kan være: Forfølgelse, grandiositet, erotomani, jalousi, kværulans, forgiftning, smitte eller sygdom (ikke-bizarre vrangforestillinger)
• Vedvarende hørehallucinationer, symptomer på skizofreni som vrangforestillinger om kontrol eller udtalt følelsesaffladning, eller klare holdepunkter for hjernesygdom er uforenelig med denne diagnose
• Periodiske eller forbigående hørehallucinationer, særlig hos ældre patienter, udelukker ikke diagnosen, hvis de ikke er typiske for skizofreni og kun udgør en mindre del af det totale kliniske billede

Demenstilstande

• Alzheimer, multiinfarkt demens, Lewy-body-demens og andre demensformer
• Gradvis tab af intellektuelle og kognitive evner sammen med reduceret hukommelse
• Tidlige tegn er mangel på initiativ, tab af arbejdslyst, negligering af rutineopgaver, tiltagende glemsomhed
• Senere tegn er tab af koncentration, manglende evne til at deltage i diskussioner, bagateller bliver genstand for urimelig stor bekymring, perseverende tale, adfærd og tanker
• Graden af vågenhed er ikke påvirket

Delirium tremens

• Efter afbrydelse af længere drikkeperiode
• Akut psykose med desorientering, hallucinationer, retrograd og antegrad amnesi - mental status er fluktuerende
• Udtalt tremor, sveden, kvalme og opkast, angst og irritabilitet, søvnløshed
• Høj puls, højt blodtryk, dilaterede pupiller

Akut rus

• Andre tegn til rus

Depressioner

• Ved psykotisk depression er der ofte vrangforestillinger med forstemt/depressivt indhold
• Obs suicidalfare

Mani med psykotiske symptomer

• Stemningslejet er hævet således, at det ikke harmonerer med patientens situation. Det kan variere fra bekymringsløs jovialitet til næsten ukontrollerbar opstemthed
• Opstemtheden ledsages af øget energi, som fører til overaktivitet, øget taletrang og nedsat behov for søvn
• Opmærksomheden kan ikke fastholdes, og personen lader sig let distrahere
• Selvfølelsen er ofte øget, med grandiositet og overdreven selvtillid
• Tab af normale sociale hæmninger kan føre til adfærd som er letsindig, dumdristig eller upassende og atypisk for personen
• Vrangforestillinger (som regel storhedsforestillinger (megalomani)) eller hallucinationer (som regel stemmer, som taler direkte til patienten) er til stede, eller stemningslejet er så hævet, den overdrevne motoriske aktivitet og tankeflugt er så ekstrem, at personen er uforståelig eller utilgængelig for vanlig kommunikation

Sygehistorie

Centrale elementer

Varighed?

• Flere års varighed taler for paranoid psykose, skizofreni eller en demens
• Timer eller få dages varighed taler i retning af rus eller af delir

Tidligere episoder?

• Vrangforestillinger optræder ofte som led i samme psykiatrisk sygdom

Stemningsændring?

• Depressivt billede eller mani støtter affektiv diagnose

Kognitiv svækkelse?

• Testes bl.a. med Mini Mental Status Test
• Taler for demens, delir, rus eller somatisk sygdom

Andre psykotiske symptomer?

• Kan tale for skizofreni, hvis der ikke er stemningsændring i retning af mani/depression eller er kognitiv svækkelse

Klinisk undersøgelse

Generelt

Somatisk status

• Opdage en ikke erkendt somatisk sygdom, som kan give psykisk ændring direkte, eller indirekte ved at skabe en paranoid psykologisk reaktion hos et sårbart individ

Social anamnese

• Klarlægge patients sociale netværk

Specielt

Orienteringsevne

• Reduceret orienteringsevne taler for demens, delir, somatisk sygdom etc.

Stemningsændring

• Taler for depression/mani

Andre psykotiske symptomer

• Taler for skizofreni når der ikke er stemningsændring, og de kognitive funktioner er relativt intakte

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

Lab prøver

• Hgb, CRP, glukose, TSH, ferritin, folat, vitB12, kalium, calcium, ALAT, kreatinin, urinstix

Mini Mental Status Test

• Oversigt over kognitive funktioner

Andre undersøgelser

• Cerebral CT ved første psykotiske episode

Tiltag og råd

Behandling

Behandling afhænger af tilgrundliggende årsag og sygdom. For behandling af de enkelte sygdomme henvises til disse.

Henvisninger

• Vigtigt at bruge tid på at skabe en alliance med patienten
• Prøv at få overblik over sygehistorien, medicin og anden behandling
• Ved diagnostisk usikkerhed kan henvisning være aktuelt

Indlæggelser

• Ved psykotiske depressioner eller manier vurderes indlæggelse i samråd med psykiater
• Delirøse tilstande skal ofte indlægges
• Ved skizofreni er det ofte patientens funktionsevne og muligheder for at komme i gang med behandling som bestemmer indlæggelse

Indlæggelse ved Tvang efter Psykiatriloven

Bekendtgørelse af lov om anvendelse af tvang i psykiatrien LBK nr 936 af 02/09/2019

Frihedsberøvelse

• § 5. Tvangsindlæggelse, jf. §§ 6-9, eller tvangstilbageholdelse, jf. § 10, må kun finde sted, såfremt patienten er sindssyg eller befinder sig i en tilstand, der ganske må ligestilles hermed, og det vil være uforsvarligt ikke at frihedsberøve den pågældende med henblik på behandling, fordi:
  • 1) udsigten til helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring af tilstanden ellers vil blive væsentlig forringet eller
  • 2) den pågældende frembyder en nærliggende og væsentlig fare for sig selv eller andre

Tvangsindlæggelse

• § 6. Søger en person, der må antages at være sindssyg, ikke selv fornøden behandling, har de nærmeste pligt til at tilkalde en læge. Hvis de nærmeste ikke tilkalder en læge, påhviler det politiet at gøre dette
  • Stk. 2. På grundlag af sin undersøgelse og de modtagne oplysninger skønner lægen, om indlæggelse på psykiatrisk afdeling er nødvendig. Giver patienten ikke sit informerede samtykke til sådan indlæggelse, afgør lægen, om tvangsindlæggelse er påkrævet
  • Stk. 3. Tvangsindlæggelse skal ske, når betingelserne i § 5 er opfyldt. Lægen udfærdiger en erklæring herom, jf. § 7, stk. 2.
• § 7. Politiet træffer bestemmelse om tvangsindlæggelsens iværksættelse og yder bistand hertil
  • Stk. 2. Tvangsindlæggelse må kun gennemføres på grundlag af en lægeerklæring, som hviler på lægens egen undersøgelse foretaget med henblik på indlæggelsen. Erklæringen må ikke være udstedt af en læge, der er ansat på det psykiatriske sygehus eller den psykiatriske afdeling, hvor tvangsindlæggelse skal finde sted. Erklæringen må endvidere ikke være udstedt af en læge, der er inhabil. Inhabilitet foreligger i samme tilfælde som nævnt i forvaltningslovens § 3
  • Stk. 3. Ved tvangsindlæggelse efter § 5, nr. 2, skal lægens undersøgelse være foretaget inden for det seneste døgn og ved tvangsindlæggelse efter § 5, nr. 1, inden for de seneste 7 dage forud for indlæggelsen.
• § 8. Den indlæggende læge skal så vidt muligt være til stede, indtil politiet forlader stedet sammen med den, der skal tvangsindlægges. Ved tvangsindlæggelse efter § 5, nr. 1, underretter politiet lægen om tidspunktet for gennemførelse af tvangsindlæggelsen
• § 9. Sker tvangsindlæggelse efter § 5, nr. 2, skal patienten straks modtages. Sker tvangsindlæggelse efter § 5, nr. 1, skal patienten modtages snarest muligt inden for den frist på 7 dage, som er nævnt i § 7, stk. 3
  
  • Stk. 2. Overlægen træffer afgørelse om, hvorvidt betingelserne for indlæggelse er opfyldt
  • Stk. 3. Sundheds- og ældreministeren fastsætter nærmere regler om fremgangsmåden ved gennemførelse af tvangsindlæggelser, herunder om politiets medvirken hertil

For yderligere detaljer, se selve loven.

Råd

• Forsøg altid at vinde patientens tillid. Der kommer sjældent noget godt ud af at diskutere realiteterne i patientens vrangforestillinger

Patientinformation

• Vrangforestillinger