Procedurerne er baseret på Sundhedsstyrelsen, version 1.0, 18. december 20161: Vejledning til læger, der behandler opioidafhængige patienter med substitutionsmedicin:
Indikationer2
Substitutionsbehandling indgår almindeligvis som en del af den sociale handleplan. Beslutningen om at tilbyde substitutionsbehandling skal således vurderes i lyset af, hvorvidt substitutionsbehandling er relevant i forhold til at realisere de mål, der indgår i denne plan
Kortvarig behandling med buprenorphin kan dog foregå i almen praksis (op til 14 dage)
Supplerende til disse generelle overvejelser skal følgende betingelser være opfyldt:
Der skal foreligge afhængighed af opioider (F11.2), som defineret i WHO ICD-10: Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser
Patienten skal ønske behandlingen. Dette indebærer
for det første, at behandlingen er frivillig
for det andet, at ønsket om denne behandlingsform (substitutionsbehandling) skal tillægges betydelig vægt
Ifølge Sundhedsstyrelsens retningslinjer skal patienten fremmøde ved behandlingens iværksættelse for at sikre, at en objektiv lægeundersøgelse kan finde sted. Dette betyder, at den initiale undersøgelse ikke kan ske telemedicinsk
Gravide stofmisbrugere, der ønsker at gennemføre graviditeten, bør tilbydes substitutionsbehandling, hvis afgiftning ikke er realistisk, eller ikke lykkes
Udlevering fra apotek
Præparatvalg
Buprenorphin/naloxon, buprenorphin eller metadon er de præparater, der anvendes i substitutionsbehandlingen. I det følgende dækker betegnelsen buprenorphin både buprenorphin alene og kombinationspræparatet buprenorphin/naloxon
Buprenorphin kombineret med naloxon bør være førstevalgspræparat i substitutionsbehandlingen pga. den lave toksicitet og den formentlig ringere risiko for udvikling af afhængighed
Behandlingsstart
Forudsætning for iværksættelse af buprenorphin-behandling er, at patienten er begyndende abstinent efter sidste indtag af opioider, dvs. i en tilstand hvor µ-opioid-receptorerne ikke er stimulerede. Årsagen er, at buprenorphin er en såkaldt opioid partiel receptoragonist, som vil blokere virkningen af andre opioider og dermed kunne udløse opioidabstinenssymptomer
Vejledende tidsintervaller fra sidste opioidindtag til begyndende abstinenssymptomer er:
Heroin ca. 8 timer
Metadon, 20 mg: Ca. 24 timer
Metadon, 30 mg: Ca. 30-36 timer
Metadon, 40 mg: Ca. 48 timer
Da det ofte er urealistisk at en patient, som modtager 40 mg metadon eller mere kan være afholdende 48 timer eller mere inden behandlingsstart, bør det overvejes at starte behandlingen med mikrodosering af buprenorphin, når patienten har valgt at overgå fra metadon til buprenorphin (se nedenfor)
Optrapning
Dag 0
Det er vigtigt for en vellykket start af behandling med buprenorphin, at patienten informeres om buprenorphins virkningsmekanisme, nødvendigheden af opnået opioidabstinens samt, hvordan doseringen skal foregå den følgende dag
Det kan evt. være hensigtsmæssigt med en kortvarig symptombehandling med et benzodiazepin for, at patienten kan udholde abstinenssymptomerne i dette døgn. Når behandling iværksættes rettidigt, vil patienten kunne forvente, at abstinenssymptomerne forsvinder i løbet af 1-2 døgn
Dag 1
Normal begyndelsesdosis (testdosis) er 4 mg, som øges med 2 mg ca. hver 2. time, indtil der ikke er klager over abstinenssymptomer/stoftrang
Er man i tvivl om, hvorvidt der er risiko for udvikling af abstinenssymptomer, kan der påbegyndes med en testdosis på 1-2 mg
Normal mætningsdosis er mellem 8 og 16 mg pr. døgn, men doser op til 24 mg i første døgn kan være nødvendige
Det kan være hensigtsmæssigt at medgive patienten 2-4 mg til selvadministration det første døgn med henblik på at behandle evt. abstinenser
På grund af buprenorphins sikkerhedsprofil kan man alternativt overveje at medgive patienten første dosis (2-4 mg, evt. gentaget) til påbegyndelse i hjemmet ved begyndende abstinenser med henblik på umiddelbar opfølgning ved læge
Det er afgørende for en vellykket induktion, at der gives sufficient dosis i de første døgn. Alt for mange mislykkede induktioner skyldes for lav dosering, hvor patienten unødigt fortsætter med at have abstinenser på grund af undermedicinering
Dag 2
Dag 3 og 4
Stabilisering er opnået, når der ikke er abstinenssymptomer og ingen brug af opioid ud over medicineringen med buprenorphin
Vedligeholdelsesdosis er individuel, normalt mellem 8-16 mg i døgnet, men i særlige tilfælde kan det være nødvendigt at gå op til 24 mg eller helt op til 32 mg i døgnet
Dag 5 og frem
Herfra kan vedligeholdelsesbehandling eller nedtrapning planlægges
I de første 2 uger af behandlingen vil patienterne ofte klage over forbigående gener med forekomst af dysphori, angst og søvnproblemer. Symptomatisk behandling kan være nødvendig
Præcipiterede abstinenssymptomer
Hvis første dosis buprenorphin indtages, hvor abstinenssymptomerne ikke er tydelige, kommer buprenorphin til at fungere som antagonist, hvorved der udløses abstinenssymptomer
Behandlingen af de præcipterede abstinenssymptomer er supplering af det allerede givne buprenorphin for at opnå fuld mætning med buprenorphin på receptorerne
Mikrodosering
Ved overgang fra et potent opioid, såsom metadon eller depotmorfin, kan buprenorphin behandling initieres med mikrodosering, hvor dosen af buprenorphin gradvis øget
Efterhånden som dosis øges, vil metadon eller depotmorphin langsomt blokeres, uden at der opleves abstinenser3,4,2
Mikrodosering vil typisk foregå over længere tid, hvis der er tale om et potent opioid. I praksis vil dosis og varighed variere afhængigt af dosis, patientens almene helbredstilstand og komplians
Herunder er beskrevet et eksempel med nedtrapning fra 80 mg metadon dagligt
Dag 1: 80 mg metadon, 0.2 mg buprenorphin
Dag 2-4: 80 mg metadon, buprenorphin øges med 0.2 mg per dag
Dag 5-8: 80 mg metadon, buprenorphin øges med 0.4 mg per dag
Dag 9-12: 80 mg metadon, buprenorphin øges med 0.8 mg per dag
Dag 13: 80 mg metadon, 8 mg buprenorphin
Dag 14: 80 mg metadon, 10 mg buprenorphin
Dag 15: 40 mg metadon, 12 mg buprenorphin
Dag 16: metadon seponeres, buprenorphinbehandling fortsættes
Nedtrapning
Skal tidligst påbegyndes efter passende stabilisering og bør ikke foregå hurtigere end aftrapning med ½-1 mg pr. dag under monitorering af patientens almene tilstand.
Det er hensigtsmæssigt på forhånd at aftale med patienten, om der skal være mulighed for at forlænge nedtrapningen
På grund af buprenorphins lange halveringstid er abstinenssymptomer under nedtrapning, også ved pludselig seponering, beskedne. Symptomatisk behandling kan være nødvendig
