Generaliseret angst

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Det er kendetegnet ved en vedvarende bekymringstendens som er gennemgribende, vedvarende og ude af proportioner.
• Der er samtidige fysiske symptomer så som autonome, symptomer fra bryst og mave og tensionssymptomer
• Det er ikke altid let at afgrænse generaliseret angst fra andre angstlidelser og depression
• Derfor bør diagnosen ses på som en eksklusionsdiagnose, efter at disse andre diagnoser er udelukket

Sygehistorie

• Patienterne har ofte altid haft tilbøjelighed til ængstelighed
• I sygehistorien må man udover at lægge vægt på de karakteristiske symptomer, også bemærke hvordan symptomerne har udviklet sig, om de evt. har vekslende intensitet og kortlægge faktorer som:
  • rygning
  • alkohol
  • koffein
  • vanedannende medikamenter
  • søvnhygiejne
  • døgnrytmen
  • familien
  • arbejdssituationen
• De fleste søger primært læge på grund af de somatiske symptomer, som tilstanden medfører

Karakteristiske træk ved generaliseret angst

• Patienten har angstsymptomer de fleste dage over mange måneder, og symptomerne fluktuerer over årerne men kommer stadigt tilbage
• Symptomerne bliver ofte udløst eller forværret af stressende hændelser og belastninger
• Ængstelse i form af nervøsitet og bekymringer for fremtiden, frygt for sygdom eller ulykker, egen økonomi eller oplevelse af koncentrationsbesvær
• Motorisk spænding i form af rastløshed, spændingshovedpine, muskelsmerter eller anspændthed
• Autonom hyperaktivitet i form af svimmelhed, sveden, hjertebanken, mundtørhed, rysten, kolde hænder eller mavesmerter

Relevante angstskalaer til vurdering af sværhedsgrad

• State trait anxiety scale (STAI)
• Hamilton anxiety scale (HAS)
• Hospital anxiety depression scale (HADS)

Kliniske fund

• Som ved panikangst risikerer patienterne at blive sendt fra den ene specialist til den anden pga. de diffuse symptomer. Men det er vigtigt, at de somatiske symptomer udredes på sædvanlig måde for at udelukke evt. legemlig sygdom

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Man bør tage de blodprøver, som ud fra symptomatologien er relevante for at udelukke somatisk sygdom. Bl.a. er det vigtigt at udelukke hypotyreose eller hypertyreose

Differentialdiagnoser

• Andre angstlidelser
  • Der foreligger en betydelig komorbiditet mellem andre angstlidelser og generel angstlidelse
• Depression
• Somatiske lidelser som hypertyreose og koronar hjertesygdom

Behandling

Behandlingsmål

• Reducere angsten
• Bedst mulig restituering af funktion
• Bedre livskvalitet

Generelt om behandlingen

• Kognitiv adfærdsterapi er bedst dokumenteret i forhold til anden psykoterapi. Kognitiv adfærdsterapi kan anvendes som førstevalg i behandlingen på grund af mere vedvarende effekt end den medikamentelle
• Medikamenter er underordnet anden terapi ved denne tilstand
  • Antidepressiva er førstevalgspræparater og ikke benzodiazepiner¹

• Kombinationen af kognitiv adfærdsterapi og medicinsk behandling er muligvis mest effektiv

Håndtering i almen praksis

• Man bør sikre, at der ikke findes organisk baggrund for patientens symptomer. Opstart af samtaleterapi og medicinsk behandling som anført nedenfor kan iværksættes

Råd til patienten

• Man bør forklare, at der er tale om en psykisk tilstand som kan behandles, men at der er risiko for tilbagefald senere, hvor der kan være behov for fornyet behandlingsindsats af samtaleterapi, medicin eller kombination af begge. Tilstanden har også været til stede i mange år

Medicinsk behandling^1,2,3

Antidepressiva og buspiron

• SSRI er førstevalgspræparater. SNRI, TCA (f.eks. clomipramin), reversible (selektive), monoaminooxidasehæmmere (RIMA) og buspiron kan også anvendes
  • SSRI har alle veldokumenteret effekt på generaliseret angst. Disse medikamenter virker først op til efter fire uger, men er ikke vanedannende. Samtidige depressive symptomer eller risiko for kronificering øger indikationen for brug af antidepressiva
  • Buspiron kan anvendes, men er formentlig mindre effektivt
• Benzodiazepiner
  • Virker godt på angstsymptomerne, men bør almindeligvis ikke bruges gennem længere tid, pga. risikoen for tilvænning
    • Langtidsbehandling bør kun finde sted i samarbejde med psykiater efter manglende effekt på andre behandlinger
• Pregabalin
  
  • Nyere undersøgelser viser, at pregabalin har effekt på linje med benzodiazepiner og venlafaxin
  • Den anxiolytiske effekt synes at indtræde efter ca. en uges behandling. Præparatet virker både på psykiske og somatiske angstsymptomer
  • Præparatet har god korttidseffekt men med bivirkninger i form af sedation og svimmelhed

Anden behandling

• Kognitiv terapi
  • Kognitive teknikker har dokumenteret effekt - også hos børn og unge⁴
  • Patienten skal informeres om, at stress og bekymringer kan medføre både fysiske og psykiske symptomer, og at opøvelse af egen mestring derfor er vigtig
  • Efter at de vigtigste bekymringer og symptomer er kortlagt, kan patienten og lægen sammen prøve at udvikle mestringsstrategier for de situationer, hvor de optræder
• Fysisk aktivitet
  • Der er moderat grad af evidens for en positiv effekt af fysisk træning til patienter med en angst-diagnose 
  • Den enkelte fysiske træningssession har en umiddelbar lindrende effekt på angstsymptomerne
  • Den gavnlige effekt antages at være multifaktorielt betinget og inkludere distraktion, positiv feedback fra omgivelserne og social kontakt ved træning, øget fysisk velvære, ændrede hormonniveauer samt mulig direkte positiv effekt på hippocampus
  • Der anbefales individualiseret aerob træning, for eksempel gang/løb, cykling eller svømning
  • Initialt anbefales træning ved lav intensitet, som gradvist øges til moderat-høj intensitet, ligesom varigheden af træningen gradvis øges
  • Træningen kan med fordel foregå på mindre hold og være daglig, grundet den positive effekt af den enkelte træningssession
• Nogle har gavn af et supplement i form af fysioterapi 

Kognitiv terapi ved nedtrapning af benzodiazepinbrug

• I flere studier hvor benzodiazepiner er forsøgt ophørt, førte kognitiv adfærdsterapi til at betydeligt flere gennemførte sammenlignet med kontrolgruppe⁵

Førtidspension

• Nogle kroniske angstpatienter ønsker førtidspension. Den bedste behandling er imidlertid for mange den stimulering, som ligger i det at lære sig at beherske en social jobsituation
• Pension fører til lindring hos nogle, men hos andre ses ingen bedring af angsten. Man skal derfor være grundig og forsigtig ved vurderinger af førtidspension

Henvisning

• De fleste angsttilstande bør behandles i almen praksis, men et forløb ved psykolog vil ofte være en fordel
• Diagnostisk uafklarede eller svært behandlelige patienter, bør henvises til psykiater¹

Henvisning til internetpsykiatrien

• Internetpsykiatrien tilbyder gratis behandling af let til moderat angst eller depression hos voksne i alderen +18 år
• Der er kort ventetid på behandlingen, som foregår online via et tekstbaserede selvhjælpsprogram. behandlingen vil være skriftligt støttet af en psykolog

Hvem er behandlingen i internetpsykiatrien for?

• Behandling i internetpsykiatrien er især relevant for borgere, som har tid og overskud til at arbejde selvstændigt med det tekstbaserede behandlingsprogram
• Behandlingen kræver derfor en høj grad af motivation og selvindsigt hos patienten, så de selv kan arbejde med behandlingen af en let til moderat angst

Hvem skal ikke tilbydes behandling i internetpsykiatrien? (eksklusionskriterier)

• Behandlingen er et afgrænset tilbud, som er karakteriseret ved en asynkron og begrænset kontakt til psykologen, hvorfor nogle patienter ikke vil få tilstrækkeligt gavn af tilbuddet
• Behandlingen er derfor ikke egnet til patienter, der:
  • samtidig lider af skizofreni, bipolar lidelse eller beslægtede lidelser
  • har ubehandlet PTSD eller OCD
  • har en personlighedsforstyrrelse
  • har en belastningsreaktion som f.eks. stress
  • har et misbrug af alkohol eller stoffer
  • er i høj risiko for selvmord
  • er i anden psykologisk behandling
  • har svært ved at læse og skrive dansk

Opfølgning

Hvad bør man kontrollere

• Evt. udvikling af medikamentafhængighed

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Generaliseret angst er en relativ kronisk tilstand, som ofte kræver livslang opfølgning og behandling² 

Prognose

• Uden behandling har den normalt et kronisk og fluktuerende forløb, med betydelig indskrænkning af livskvalitet til følge
• Patienter med andre samtidigt forekommende psykiatriske lidelser er mere plaget, søger oftere hjælp og har dårligere respons på behandling
• Spontan bedring er sjælden²

Baggrundsoplysninger

Definition

• Generaliseret angst defineres som udtalt bekymring, angst, nervøsitet og anspændthed de fleste dage i mindst 6 måneder, sammen med følgende:
  • Øget muskelspænding
    • Trætbarhed, rysten, uro, muskelspændinger
  • Autonom hyperaktivitet
    • Sveden, kortåndethed, hjertebanken, tør mund, kolde hænder, svimmelhed, epigastrisk ubehag
  • Øget opmærksomhed på omgivelserne
    • Irritabilitet, svækket evne til fastholdelse af koncentration
• Symptomerne er ikke relateret til specielle situationer (derimod taler man om "fritflydende angst"). Der ses også katastrofetanker om, at patienterne eller deres pårørende skal blive ramt af sygdom eller ulykke²

Forekomst

• Sygdomsdebuten sker ofte i ungdom, men kan optræde i alle aldre
• Livstids prævalensen er ca. 2-4 %, med dobbelt så mange kvinder som mænd
• Det er høj samtidig forekomst af andre angsttilstande og især med depression, social fobi og alkoholmisbrug^2,3

Ætiologi og patogenese^2,3

• En vis arvelig disposition
• Angstprægede oplevelser og stressorer, f.eks. at få en somatisk lidelse, kan udvikles til en generaliseret angstlidelse
• Folk med generaliseret angst klager over flere somatiske symptomer og har øget risiko for at udvikle hypertension, hyperlipidæmi, og hjerte-kar sygdomme
  • Om dette er årsag eller virkning er usikkert
• Komorbiditet
  • Depression forekommer hos ca. 30-60 % af patienter med generaliseret angst.
  • Social fobi forekommer hos 1/3
  • Alkoholmisbrug forekommer hos mere end 1/3

Disponerende faktorer

• Høj grad af "angst-træk" (angstpræget personlighed) og dårlig mestring
• Familiehistorie, øget stress eller oplevelse af fysisk eller emotionelt traume^2,3
• Angstlidelser i barndommen disponerer til angstlidelser og depression i voksenlivet⁶

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Forskellige angsttilstande, en oversigt
• Generaliseret angst, en oversigt
• Generaliseret angst, forekomst
• Generaliseret angst, symptomer og tegn
• Generaliseret angst, årsager
• Generaliseret angst, behandling
• Generaliseret angst, prognose
• Information om SSRI
• Information om TCA
• Information om benzodiazepiner
• Gerlach J (red.): Angstbogen. Psykiatrifondens forlag, København, 2009
• Sundhedsstyrelsen: Træning som behandling, Angst

Patientorganisationer

• Angstforeningen

Socialmedicin

• Psykologbehandling

Link til vejledninger 

• Sundhedsstyrelsen. Referenceprogram for angstlidelser hos voksne. 2007
• Sundhedsstyrelsen: NKR: Behandling af angst hos børn og unge, 2016
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb
   
• DSAM vejledning: Angsttilstande: diagnostik og behandling Dansk Selskab for Almen Medicin 2010