Elektrokonvulsiv terapi (ECT)

Definition

• Elektrokonvulsiv terapi i behandlingen af depression og andre psykiatriske tilstande indebærer brug af elektricitet med det formål at inducere epileptisk aktivitet
• Behandlingen bruges relativt ofte i Danmark og de øvrige nordiske lande¹

Patofysiologiske effekter²

• ECT har en række effekter på de neurobiologiske abnormiteter ved depression
• ECT øger kortikal GABA-koncentration, dvs. øger krampetærsklen, og ændrer den serotonerge, noradrenerge og dopaminerge funktion
• Det påvirker også den hypotalamiske-hypofysære-adrenale akse, hvilket ses ved en normalisering af dexametason suppressionstesten
• Den funktionelle hjerneaktivitet bliver ændret
• Neuronale strukturer og synaptisk plasticitet synes også at være påvirket. Dyrestudier har således vist øgning i neurotrope faktorer, øget synaptogense og neurogenese (nydannelse af neuroner). Studier med billeddannende metoder har sandsynliggjort, at noget tilsvarende finder sted hos mennesket

Dokumentation af effekt

• ECT fører til umiddelbar bedring af symptomerne ved depression hos de fleste behandlede patienter (75 %), en effekt der varer ved efter fire uger
• Sammenlignet med farmaka:
  • Metaanalyser viser bedre effekt af ECT end af "sham" (dvs. kun bedøvelse)
  • En metaanalyse viste klart bedre effekt af ECT sammenlignet med farmakoterapi - dog var kvaliteten af de inkluderede studier svingende
  • En anden metaanalyse viste, at ECT var mere effektiv end antidepressiva brugt alene i behandlingen af psykotisk depression. Det var en trend i retning af, at ECT var bedre end kombinationen af antidepressiv og antipsykotisk behandling.
  • Muligvis er responsraten højere blandt ældre
• Teknik
  • Effekten af ECT er meget afhængig af den tekniske metode. Remissionsraterne varierer mellem 20 % og 80 %, afhængig af hvordan behandlingen bliver udført
  • Vigtige faktorer er placeringen af elektroderne, f.eks. unilatral eller bilateral elektrodeplacering, og strømdosis, som også har betydning for bivirkningerne
  • Suboptimal effekt kan skyldes for tidlig ophør af behandling eller insufficient strømdosis, der medfører for lette krampeanfald (såkaldte tærskelanfald)

Klinisk brug²

• Moderne forskning og metodologiske fremskridt har givet fornyet interesse for ECT i behandlingen af depression (uanset om den er unipolar eller bipolar)
• Indikationer:
  • Patienter med depression som ikke responderer på antidepressiva
  • Patienter som f.eks. på grund af somatisk sygdom ikke tåler antidepressiva
  • Patienter som pga. selvmordsfare eller psykose har brug for et hurtigt og sikkert respons
  • Patienter med depression, som ikke spiser eller tager væske til sig
  • Manibehandling hos patienter, som ikke responderer på medikamentel behandling, eller som ikke tåler denne
  • Voldsomme manier, hvor hurtig respons er nødvendigt pga. risiko for overgang i akut delir
  • Akut delir, som er en livstruende tilstand
  • Patienter som tidligere har haft effekt af ECT
  • Visse tilfælde af skizofreni. Specielt tilstande præget af voldsom uro og aggressivitet eller behandlingsrefraktære psykoser
• Begrænsninger i indikationsstillingen
  • Beslutningen om at bruge ECT afhænger af flere faktorer, bl.a. sværhedsgrad af depressionen, sandsynligheden for at alternative behandlinger vil være effektive, patientens egne præferencer, og en vægtning af fordele og ulemper
  • Faktorer som er forbundet med nedsat effekt af ECT er langvarige episoder, manglende medikamentelt respons og samtidig personlighedsforstyrrelse
• Kontraindikationer
  • Det er ingen absolutte kontraindikationer til ECT
  • Relative kontraindikationer er:
  • • Øget intrakranielt tryk
    • Personer med ustabil hjertesygdom som iskæmi og arytmi
    • Cerebrovaskulær sygdom (nylig apopleksi)
    • Kendt intracerebralt aneurisme eller aortaaneurisme
• Præ-ECT udredning
  • Bør omfatte fuldstændig medicinsk og neurologisk undersøgelse for at påvise og behandle ovennævnte tilstande
  • ECT kan trygt bruges hos ældre patienter og hos personer med pacemaker eller implanteret defibrillator
  • ECT kan også gives under svangerskabet i samarbejde med obstetriker³

Proceduren²

• Valg af elektrodeplacering
  • Almindeligt brugte elektrodeplaceringer er bilateral eller højresidig unilateral placering
  • Dansk Psykiatrisk Selskab anbefaler bilateral placering
  • Højresidig unilateral og bifrontal placering kan vælges for at reducere bivirkningerne sammenlignet med elektroder placeret bilateralt svarende til tindingerne
  • Bilateral placering bør bl.a. foretrækkes, hvis meget sikker effekt er vigtig (svær selvmordsfare, delirium)
• ECT dosis
  • Den ladning som leveres måles i millicoulomb
  • Dosen skal være tilstrækkelig til at inducere epileptisk aktivitet
  • Dosis er ca. 1/10 af dosis anvendt ved kardiovertering
  • 95 % af energien shuntes gennem huden og kraniet uden om hjernen
  • En titreringsmetode anvendes af enkelte. Der gives stadig højere doser under den initiale ECT-session, indtil krampeniveauet er nået. Der vælges så en dosis med forskellige procentandele over tærskelværdien under de efterfølgende behandlingssessioner
  • Det mest almindeligt brugte er en aldersbestemt dosis-algoritme
• Interaktioner?
  • Visse medikamenter - teofyllin, benzodiazepiner og antiepileptika - kan interagere med ECT. Disse bør trappes ned eller seponeres, før ECT startes
  • Antidepressiva behøves ikke seponeret før opstart af ECT
  • Særlige forhold gælder for isocarboxazin (marplan). Bør drøftes med anæstesiolog
• Anæstesi
  • ECT gennemføres med patienten i narkose. Derfor bør alle patienter gennemgå en præoperativ vurdering ved anæstesilæge, inklusive vurdering af risikoen forbundet med anæstesien, før start af ECT
  • Maskeventilering med tilskud af oxygen bruges
  • Neuromuskulære blokerende stoffer gives for at dæmpe muskel-kontraktioner og hindre skade under den tonisk-kloniske aktivitet
  • Atropin eller glycopyrrolat kan gives for at begrænse bradykardi og salivation
• EEG monitorering
  • Foretages under ECT-seancen for at bekræfte epileptisk aktivitet og for at dokumentere varigheden af kramperne
  • Oxygenmætning og hjerterytmen monitoreres også under proceduren
  • Man kan placere en tourniquet rundt om en af patientens ankler før administrering af det muskelrelakserende stof, sådan at potentialet for muskelkontraktion i foden er opretholdt. Denne teknik bruges dog yderst sjældent
• Behandlingssessioner
  • I Danmark gives ECT som regel tre gange ugentlig, indtil der totalt er givet 10-12 behandlinger, afhængig af sværhedsgraden af patientens symptomer, og hvor hurtigt patienten responderer samt af bivirkningerne
  • Man kan også give ECT 2 gange ugentligt, særligt hos ældre, som er følsomme for de kognitive bivirkninger. Effekten indtræder da langsommere
  • Da for tidlig ophør af behandlingerne kan disponere for tilbagefald, er det vigtig at monitorere effekten af behandlingerne på en systematisk måde
  • Effekten kan monitoreres ved at bruge standardiserede skalaer for depression eller ved at følge med i sværhedsgraden af udvalgte symptomer
  • Det er også vigtig at registrere bivirkninger, der måtte opstå under behandlingen, som f.eks. amnesi. Helst på systematisk måde fx ved brug af SCIP (Screen for Cognitive Impairment in Psychiatry)
• Vedligeholdelsesbehandling
  • Efter remission er det vigtig at starte med vedligeholdelsesbehandling med et antidepressivum eller et stemningsstabiliserende stof
  • Vedligeholdelses-ECT kan benyttes til patienter, hvor gængse medikamentelle vedligeholdelsesbehandlinger ikke vil virke eller har uacceptable bivirkninger
• Ambulant?
  • ECT kan tilbydes både indlagte patienter og ambulante patienter, hvis det er sikret, at disse bliver overvåget af kvalificeret personale under opvågningen og i timerne derefter

Bivirkninger

• I tilslutning til proceduren
  • Muskelsmerter og hovedpine, som kan blive behandlet med milde analgetika
  • Der kan sjældent forekomme postiktal desorientering, men dette vil som regel gå over i løbet af 1 time efter proceduren. Kan evt. blive behandlet med benzodiazepiner givet under opvågningen
  • Epileptiske anfald efter ECT kan forekomme, men er særdeles sjældne
• Anterograd amnesi og indlæringsforstyrrelser
  • Disse bivirkninger kan være meget generende, men svinder hurtigt i dagene efter ophør med behandlingen
  • Indlæringsevnen bliver normal igen eller bedret, da depressionen er væk
  • Efter 3 uger var disse objektivt målbare forstyrrelser væk, og en del patienter fungerede bedre end før behandlingen, da depressionens kognitive forstyrrelser var svundet⁴
• Retrograd amnesi
  • Er hyppig bivirkning efter ECT
  • Kort tid efter ECT vil de fleste patienter have huller i hukommelsen for hændelser, som er indtruffet lige før behandlingen. Men den retrograde amnesi kan også omfatte begivenheder flere måneder eller år tilbage
  • Skønt retrograd amnesi ofte bliver bedre i løbet af de første måneder efter ECT, kan der hos en mindre del af patienter persistere glemsel især vedrørende hændelser, som forekom tæt op til behandlingstidspunktet⁵
  • Dette skal dog sammenholdes med den betydelige glemsel, som raske kontroller også udviser, og som mennesker med depression i endnu højere grad har. Dette er dokumenteret i en nylig undersøgelse af forsøgspersoner med og uden depression, som aldrig har modtaget ECT
  • Forudgående kognitive forstyrrelser prædikerer amnesi efter ECT, og amnesi optræder med større sandsynlighed hos ældre
  • Variationer i ECT-teknikken kan reducere incidensen og alvorligheden af retrograd amnesi betydeligt. F.eks. er vedvarende tab af autobiografiske minder to måneder efter behandling større med bilateral end med højresidig unilateral ECT
  • Det er dog også vigtigt at være opmærksom på, at depression i sig selv kan give dårligere hukommelse
• Andre bivirkninger
  • Trods bekymringer for strukturelle hjerneskader med ECT, findes der ikke studier, som hverken hos mennesker eller dyr har vist tegn på anatomiske skader²

Usikkerhed knyttet til ECT

• Behov for vedligeholdelsesbehandling
  • Den største udfordring er, hvordan tilbagefald bliver forhindret efter ECT induceret remission af depressionen
  • I et studie fandt forskerne, at de patienter, som ikke fik nogen form for vedligeholdelsesbehandling, havde en recidivrate på 84 % 6 måneder efter ECT; monoterapi med nortriptylin reducerede recidivraten til 60 %, og kombinationsbehandling med nortriptylin og litium reducerede recidivraten til 39 %
  • Alle patienter skal derfor tilbydes passende forebyggende behandling efter en ECT serie
• Kognitive effekter
  • En anden bekymring er belastningen i form af kognitive bivirkninger

Der forskes meget i ændringer i ECT-teknikken. Man eksperimenterer også med teknikker, der kan overflødiggøre ECT som f.eks. transkraniel magnetstimulation. Denne teknik har dog foreløbigt ikke vist sig at kunne erstatte ECT⁶

Anbefalinger

• Dansk Psykiatrisk Selskab anbefaler ECT, hvis det bliver udført af kvalificerede psykiatere
• Selskabet har gennemgået indikationer, komplikationer og bivirkninger, samt hvordan behandlingen skal organiseres i en vejledning²

Yderligere information

• Elektrostimulationsbehandling (ECT)
• Videbech P. Hvad er depression? FADLs forlag 2020. Incl. web-side: www.videbech.com/page-15/ 
• Videbech P et al. Psykiatri – en lærebog om voksnes psykiske sygdomme. København: FADLs forlag; 2023
• Rosenberg R & Videbech P. Klinisk Neuropsykiatri - fra molekyle til sygdom. København: FADLs forlag; 2018