Trikotillomani

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Lidelsen er kendetegnet ved markant hårtab som følge af gentagen mangel på kontrol af impulsen til at trække hår ud 
• Handlingen er normalt forbundet med øget spænding før, og lettelse eller tilfredsstillelse bagefter
• Denne diagnose skal ikke bruges, hvis der på forhånd foreligger en hudlidelse, eller hvis hårfjernelsen er en følge af vrangforestillinger eller hallucinationer

Sygehistorie

• Benægtelse af problemet er meget hyppig. Ofte forsøger patienten at skjule problemet for andre gennem f.eks. brug af paryk eller specielt tøj og frisurer. De undgår at udtrække hår i selskab med andre og foretrækker aktiviteten alene, hvilket illustrerer evne til at undertrykke trangen for at undgå stigmatisering. De undgår sociale aktiviteter - præstationer i skole og på arbejde påvirkes. Større børn og voksne kan fortælle, at de føler en uro eller spænding umiddelbart før, de trækker håret ud, og at de bagefter føler en lettelse eller ligefrem velvære. Hos børn er det mere almindeligt, at adfærden sker, uden de er klar over det¹. Hos især voksne er der som ovenfor nævnt ofte psykiatrisk komorbiditet
• Trikofagi
  • Et mindretal praktiserer også trikofagi, dvs. spiser håret, de trækker ud
  • Dette kan medføre såkaldte tricobezoars, som kan give gastrointestinale komplikationer som blødning, akut pankreatit, icterus eller endog akut ileus og perforation. Tricobezoars kan ses helt ned i 4-årsalderen^1,2
• Stress
  • Selv om stress kan være en faktor i sygdomsbilledet og et resultat heraf, sker hårudtrækningen hovedsageligt i rolige og afslappende miljøer, og når tankerne er rettet mod andre ting. Det kan for eksempel være, mens man kører bil, ser TV eller taler i telefon. Det er tilmed observeret, at nogle patienter trækker hår ud i søvne. Stress og angst forstærker dog ofte lidelsen, hvorved der skabes en ond cirkel¹ 

Kliniske fund

• Det er oftest skalpen som er udsat for udtrækning af hår, dernæst fulgt af øjenvipper- og bryn, men også kønshår er ofte involveret¹. Udbredelsen af hårtabet er uden særligt mønster og med uregelmæssige kanter og vinkler
• De fleste er tilbøjelige til at trække mere hår ud på den dominante side. Børn trækker ofte hår ud fra et område, mens de fleste voksne gør det fra flere
• De plukkede områder er næsten aldrig helt hårløse, men der ses korte og brækkede hårstrå af varierende længde
• Perifollikulært erytem, hæmoragiske områder og ekskoriationer er heller ikke usædvanlige i det aktuelle område og støtter diagnosen³

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Eventuel henvisning til dermatolog ved uklar diagnose

Andre undersøgelser hos specialist

• Biopsi
  • Ved usikkerhed om diagnosen kan biopsi fra et sted med nyligt hårtab være indiceret

Differentialdiagnoser

• Alopecia areata
  • Giver normalt glatte og runde hårløse pletter med "rand-hår" (nogle få mm lange, og bredere i enden end i basen af håret) i overgangen mellem friskt hår og de skaldede pletter
• Tinea capitis
  • Hårene løsner meget let, og mikroskopi i KOH-opløsning eller svampe-påvisning giver diagnosen. Hårbunden er som oftest erytematøs og skællende i disse tilfælde
• Sekundær syfilis
  • Giver "mølædte" pletter med hårtab og samtidig skællende pityriasis rosea-lignende pletter på hænder, såler eller trunkus. Denne diagnose kan udelukkes eller verificeres gennem serologisk test

Behandling

Behandlingsmål

• Få kontrol over lidelsen og dermed afslutte udtrækning af hår
• Hvis dette ikke er muligt, bør behandlingen fokusere på at mindske lidelsen, bedre selvbilledet og at leve med tilstanden

Generelt om behandlingen^4,2,1,5,6,7

• Behandling kan være vanskelig og kræver et stærkt forhold mellem behandler og patient/forældre
• Mange med trikotillomani har også andre psykiske tilstande såsom angst og depression. Det er vigtigt at udrede og behandle disse tilstande
• Kritik og anklager giver som regel dårligt resultat. Det svarer til at kritisere en patient med astma for at have problemer med åndedrættet

Håndtering i almen praksis

• Man bør initialt udelukke anden psykiatrisk lidelse som f.eks. angst, depression, OCD eller psykotisk tilstand
• Kognitiv terapi rettet mod adfærden og tanker forbundet dermed er effektiv
• Henvisning til terapi kan være nødvendigt

Råd til patienten

• Enkle teknikker som det at bruge hue, fjerne spejle eller plastre fingerspidserne til i højrisiko situationer, kan være effektivt. Det forudsætter, at man har afdækket i hvilke situationer, hårplukningen forekommer mest

Terapeutisk behandling

• Kognitive og indlæringspsykologiske fremgangsmåder regnes som de mest effektive - om end tilbagefald er en hyppig komplikation 

Råd om korrigerende handlinger

• Har vist sig effektive i mange tilfælde. De korrigerende handlinger bør have følgende egenskaber:
  • Være uforenelige med uvanen
  • Kunne udføres i flere minutter uden at virke påfaldende
  • Ikke virke forstyrrende for normale aktiviteter
  • Bidrage til at gøre personen mere opmærksom på uvanen

En adfærdsanalytisk behandlingsplan for nervøse uvaner:

1. Registrer forekomsten af uvanen, hver dag før træningen på alternativ adfærd starter
2. Lav en liste over alle gener og ulemper uvanen forårsager
3. Identificer og skriv de ting ned du gør, som typisk forekommer forud for uvanen
4. Beskriv nøjagtig hvordan og hvornår du udfører uvanen
5. Lær at slappe af, når du bliver lidt nervøs ved at forandre stilling og åndedræt
6. Identificer situationer, aktiviteter og personer, som særligt forårsager uvanen
7. Lær at praktisere konkurrerende adfærd til uvanen, for eksempel at knytte næverne eller tage et fast greb om noget
8. Tænk igennem og øv, hvordan du vil tackle uvanen i forskellige situationer
9. Bed venner om at kommentere fremgang og at minde dig om uvanen, hvis den forekommer
10. Opsøg situationer du tidligere har undgået på grund af uvanen
11. Praktiser den konkurrerende reaktion hver dag. Tænk nøje igennem, hvordan du vil anvende den i forskellige situationer

Medicinsk behandling

• Bør kun benyttes som adjuverende behandling og ikke alene⁵
• N-acetylcystein, aripiprazol og MAO-hæmmere anbefales, men der kan også forsøges behandling med SSRI.  

Forebyggende behandling

• Stressmestring kan hos enkelte være effektivt for at undgå tilstanden

Henvisning

• Voksne og i særdeleshed børn med andre psykiske tilstande bør henvises til psykiatrisk vurdering

Opfølgning

• Støttende samtaler efter terapeutisk intervention kan være fordrende for tidligt at opdage eventuelt tilbagefald af symptomer

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Hårplukningen kan være periodevis eller vedvarende, og intensiteten af den kan variere. Der kan gå måneder mellem "aktive perioder"
• Graden af plukning varierer. Hos nogle er hårtabet meget beskedent, mens hos andre kan de kosmetiske skader være udbredte (for eksempel skaldethed)

Komplikationer

• Trikofagi kan føre til dannelse af trikobezoarer/trikofytobezoarer ("hårbolle") i fordøjelsessystemet - også kaldt "Rapunzel syndromet"¹
• Rapunzel syndromet/bezoarer kan igen give en række komplikationer som anæmi, forstoppelse, tarminvagination, ulcerationer og perforation eller ileus
• De gentagne og til tider mærkelige bevægelser i forbindelse med hårplukning kan føre til belastningsskader
• Skam, dårligt selvbillede, angst og depressioner er hyppige ved trikotillomani

Prognose

• Trikotillomani, som opstår tidlig i barndommen, er ofte af kort varighed. Ophør af tilstanden sker af sig selv eller som følge af let intervention. Senere opstået eller længerevarende trikotillomani har et ofte fluktuerende og kronisk forløb

Baggrundsoplysninger

Definition

• Lidelsen er kendetegnet ved betydeligt hårtab som følge af gentagen manglende kontrol over impulsen til at trække hår ud
• Handlingen er som regel forbundet med spænding før og lettelse eller tilfredsstillelse bagefter
• Denne diagnose skal ikke bruges, hvis der på forhånd foreligger en hudlidelse, eller hvis hårafrykningen er en følge af vrangforestillinger eller hallucinationer 

Forekomst

• Prævalens
  • Er sandsynligvis underestimeret, fordi patienterne hemmeligholder tilstanden og på grund af underdiagnosticering fra sundhedspersonales side
  • Hyppigheden anslås til at ligge mellem 1 og 3,5 %⁴ men kan være underestimeret på grund af frygt for stigmatisering og skam¹
  • Muligvis har hele 11-15 % af unge i en periode lejlighedsvist trukket hår ud²
• Alder
  • Gennemsnitlig alder ved debut er 13 år, men sygdommen kan ramme alle aldersgrupper og har ofte et kronisk fluktuerende forløb¹
  • Det er vigtig at skelne mellem trikotillomani debuterende hos unge og voksne, og trikotillomani med forekomst før 5-årsalderen. Trikotillomani forekommer således hos småbørn, men i den alder anses symptomet for naturlig udforskende adfærd. Lidelsen remitterer ofte i 4-5 års alderen, og har således en god prognose
• Køn
  • Hos voksne virker det som om, at tilstanden er betydelig mere udbredt blandt kvinder¹. Hos børn er viden om kønsfordelingen mangelfuld²

Ætiologi og patogenese

• Tilstanden regnes som forårsaget af manglende impulskontrol, i lighed med Tourette syndrom, ludomani, kleptomani, hyperseksualitet og OCD, men den egentlige årsag til tilstanden er ukendt¹
• Trikotillomani ses hyppigt hos patienter med OCD, selv om det kvalitativt adskiller sig herfra
• Hos børn
  • Mange børn med trikotillomani synes at blive beroliget gennem taktil stimulering af fingerspidserne, såsom gennem berøring af tæpper og ved at stryge langs græs - og det at plukke hår beskrives som smertefrit eller som en nydelse
  • Det bliver derfor postuleret, at det at rykke hår ud stimulerer CNS ved at give et behageligt eller beroligende signal i stressede situationer. Sygdommen er muligvis tilhørende en gruppe bestående af flere beslægtede lidelser, herunder OCD og Tourettes syndrom⁸
• Psykiatriske tilstande 
  • Tilstande som affektive lidelser og angstlidelser er hyppigst associeret til trikotillomani, men det kan være vanskeligt at sige, om dette er årsag eller konsekvens af plukningen¹
  • Tilstanden er også forsøgt associeret med tics og Tourettes syndrom, hvilket giver anledning til forsøg på behandling med dopamin-blokerende antipsykotika og kognitive terapiformer hentet fra behandlingen heraf²
• Andre neurobiologiske faktorer
  • På trods af studier på dyremodeller, CT (SPECT) og MRI scanningsstudier af patienter, er der stadig kun begyndende forståelse af cerebrale funktionelle abnormaliteter. I dyremodeller spiller dopaminsystemet en rolle for stereotyp adfærd og er genstand for studier af trikotillomani hos mennesker¹

Disponerende faktorer

• Angst og uro er ofte associeret med udrykning af hår
• Børn med udtalt behov for at tage på/føle på ting virker at være lidt mere udsat
• Både ved depression, angstlidelser, stofmisbrug, spiseforstyrrelser, og personlighedsforstyrrelser ses hyppigere forekomst af trikotillomani²

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

• At dette er et forholdsvis normalt forekommende fænomen, som man kan lære at overvinde med adfærdsterapi

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Trikotillomani