Postpartum psykose

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Psykose, som opstår oftest inden seks uger postpartum. Hyppigt ses dog endnu tidligere debut

Sygehistorie

• Symptomerne varierer meget, men kan bestå af søvnvanskeligheder, angst, forvirring, emotionel labilitet, nedstemthed og fortvivlelse. Symptomerne vil oftest veksle fra time til time eller endog fra minut til minut
• Hyppigt vil symptomer som stærk uro, vekslende opstemthed og fortvivlelse, vrangforestillinger og hallucinatoriske oplevelser dominere
• Desorientering, bevidsthedplumring og personforveksling hyppig
• Suicidale impulser er ikke usædvanlige, og aggressive impulser rettet mod barnet forekommer
• Evt. vrangforestillinger eller hallucinationer kan involvere barnet
  • Kvinden kan have tanker om, at barnet er besat af djævelen og bør dø, eller at barnet er forbyttet o.l.

Kliniske fund

• Evt. desorientering
• Enten svært forsænket eller eleveret stemningsleje. Evt. hastigt vekslende stemningsleje
• Vrangforestillinger
• Hallucinationer
• Søvnforstyrrelse, opbrudt døgnrytme 

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Neurologisk undersøgelse
• Temperatur, blodprøve screening (blodbillede, lever- og nyretal, elektrolytter, stofskifte)
• Patienten skal indlægges akut på psykiatrisk afdeling

Andre undersøgelser hos specialist

• Nøjere udredning under indlæggelse afhængigt af udførte undersøgelser fra henvisende læge og symptombilledet

Indlæggelse med anvendelse af tvang

• Indlæggelse uden patientens samtykke kan være nødvendig jf. Psykiatriloven
  • Indlæggelse kan finde sted på fareindikation (patienten er til fare for sig selv eller andre): såkaldte "røde papirer" 
  • Eller behandlingsindikation (hvis udsigten til helbredelse eller betydelig afgørende bedring i tilstanden ellers vil blive væsentligt forringet): såkaldte "gule papirer"

Differentialdiagnoser

• Postpartum depression
• Organiske psykoser pga. blodtab, infektion etc. er sjældne nu om dage, men skal haves in mente

Behandling og pleje¹

Behandlingsmål

• Forhindre selvskadende adfærd og skade på barnet
• Fuld helbredelse
• Gøre kvinden i stand til at passe og pleje sit barn
• Aflaste familien, som er hårdt belastet
• Evt. start af profylaktisk behandling

Generelt om behandlingen

• Indlæggelse i psykiatrisk afdeling er som regel påkrævet
• Effektiv biologisk behandling bør overvejes tidligt i sygdomsforløbet
• Aktuelle medikamenter er afhængige af, hvilke symptomer der er mest fremherskende: antipsykotika, antidepressiva og stemningsstabiliserende medikamenter²
• Man skal overveje, om moderen overhovedet er i stand til at amme forsvarligt pga. psykosen 
• Man skal være opmærksom på, at medikamenter udskilles i modermælk i forskelligt omfang. Man beregner den såkaldte Relative Vægtjusterede Dosis (RVD). Hvis dette mål er under 10 %, kan medikamentet være kompatibelt med amning² 
• Elektrokonvulsiv terapi (ECT) er effektivt og påvirker ikke amningen³

Håndtering i almen praksis

• Skal behandles af specialist helst under indlæggelse. Ambulant efterbehandling kan ofte foregå hos egen læge

Råd til patienten

• Tidlig kontakt til egen læge ved tegn på angst eller depression 

Medicinsk behandling

• Behandlingsvalget er afhængigt af symptomatologien, og hvor akut tilstanden er

Anden behandling

• Elektrokonvulsiv terapi (ECT)
  • Bruges hyppigere ved alvorlig affektiv sygdom postpartum end ellers, og er specielt effektivt i denne periode³

Forebyggende behandling

Specielt vedr. stemningsstabiliserende midler (se ² for review og danske anbefalinger)

• Kvinder med bipolar sygdom har øget risiko for sygdomsepisoder efter fødslen, men adækvat medikamentel profylakse reducerer denne risiko
• Lithium
  • Har været anbefalet som profylakse i sådanne situationer
  • Amning anbefales ikke af flg. grunde:
    • Relative Vægtjusterede Dosis (RVD) er høj, mellem 12 og 30 %
    • Serumkoncentrationen af litium hos et barn, der ammes, kan imidlertid blive så høj som halvdelen af serumkoncentrationen hos moderen. Dette vil kunne udgøre en risiko for neuromotoriske, renale og endokrine bivirkninger hos barnet. I flere rapporter har barnet således fået bivirkninger og toksiske symptomer af litium
  • Der er ikke konsensus om anvendelsen, men generelt er tidligere strikte kontraindikationer under opblødning. Hvis der er tvingende indikation, kan evt. plasmamåling på barnet komme på tale. Desuden skal man være opmærksom på farerne ved dehydrering fx i forbindelse med diarré
• Valproat
  
  • Udskilles i modermælk med en Relative Vægtjusterede Dosis (RVD) på 1-2 %
  • Ingen mistanke om negative effekter hos børnene. Valproat anses derfor at kunne bruges af kvinder som ammer
• Carbamazepin
  
  • Relative Vægtjusterede Dosis (RVD) er 4-6 %
  • Carbamazepin anses derfor for at kunne bruges hos kvinder, som ammer
• Lamotrigin
  
  • Relative Vægtjusterede Dosis (RVD) er mellem 9 og 18 % 
  • Når kvinder, som behandles med lamotrigin, ammer deres barn, kan serumkoncentrationen hos barnet være op til 20-30 % af morens serumkoncentration
  • Ved dette niveau kan farmakologiske effekter tænkes, men mange forløb er beskrevet uden effekter på barnet
  • Hvis moderen behandles med lamotrigin og vil amme, bør dosis være under 200 mg om dagen

• Kvinder med skizofreni kan opleve forværring i forbindelse med fødslen, men adækvat antipsykotisk behandling reducerer risikoen.

Henvisning

• Postpartum psykose er en akut psykiatrisk tilstand. Indlæggelse i psykiatrisk afdeling er som regel nødvendig, bl.a. fordi tilstanden udvikler sig hurtigt og uforudsigeligt. Forværring kan således indtræde hurtigt
• En eventuel indlæggelse bør ske ud fra en samlet vurdering af den aktuelle kliniske tilstand, patientens netværk samt lokale ressourcer
• Fælles indlæggelse af mor og barn for at sikre udvikling af mor-barn-relationen og forældrefunktionen bruges flere steder i verden, og er oftest særdeles hensigtsmæssig. Men pga. mangel på sengepladser i psykiatrien kan det næsten aldrig lade sig gøre i Danmark 

Opfølgning

Plan

• Tæt og langvarig opfølgning er vigtig
• Særligt det første år efter fødslen på grund af den øgede risiko for suicidium

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Meget vekslende. En ret stor del af postpartumpsykoserne er i virkeligheden bipolar sygdom, der fremprovokeres af fødslen. Mange vil senere få psykotiske gennembrud, ikke nødvendigvis i forbindelse med fødsler. Se nedenfor

Komplikationer

• Barnet
  • Det første leveår er en særdeles vigtig periode for barnets udvikling. Hvis moderen har alvorlige psykiske gener i denne perioden og er dysfungerende, kan dette påvirke mor-barn-kontakten negativt og forsinke barnets emotionelle, intellektuelle og motoriske udvikling⁴
  • Infanticidium (barnedrab) er meget sjældent forekommende (mellem 1-2 gange om året i Danmark)
• Kvinden
  • Kvinder, som har haft alvorlig psykiatrisk sygdom i postpartum-perioden, har en øget risiko for suicidium det første år efter fødslen
  • Dette understreger betydningen af tæt og langvarig klinisk opfølgning af disse kvinder, specielt det første år efter fødslen⁵

Prognose

• Prognosen er som udgangspunkt god mht. symptomreduktion, social og erhvervsmæssig funktion⁶ særligt for affektive syndromer
• Dog er der en betydelig risiko for recidiv⁷, og selvmordsraten er øget

Baggrundsoplysninger^8,9,10

Definition

• Fødselspsykose. I ICD-10 rubriceres fødselspsykoser under affektive psykoser, skizofreni osv. afhængigt af symptomerne. Der er således ikke en selvstændig diagnose, der hedder fødselspsykose, men af praktiske grunde er begrebet opretholdt i klinikken
• Psykoser i postpartum-perioden er oftest affektive og hyppigt relateret til bipolar sygdom¹¹
  • Kan vise sig som mani, svær depression eller akut polymorf psykose evt. skizofreni
• De opstår vanligvis kort tid efter fødslen, som oftest inden for få uger, men kan også ses senere
• Ofte optræder de psykotiske symptomer tidligt i forløbet, og en hurtig udvikling med udtalte og dramatiske symptomer er ikke usædvanlig

Forekomst

• Psykoser forekommer med øget hyppighed i postpartum-perioden, og med en hyppighed på 1-2:1000¹ 

Ætiologi og patogenese

• Kvinder med kendt bipolar sygdom har en risiko for at udvikle postpartum psykose på op til 50 %, hvis der ikke gives adækvat profylakse, ligesom kvinder med kendt skizofreni også har forøget risiko¹
• Det vides ikke med sikkerhed, hvorfor fødsler tilsyneladende er en provokerende faktor for psykoser, men muligvis spiller ændringer i immunsystemet¹² og kønshormonerne ind¹³, ligesom opbrud af den naturlige døgnrytme efter fødslen er tillagt betydning¹⁴

Disponerende faktorer

• Andengangsfødende, som havde psykose i forbindelse med første svangerskab, har omkring 50 % risiko for ny fødselspsykose¹
• Disposition for psykotisk lidelse øger risikoen for sygdom. Førstegradsslægtninge af kvinder med bipolar sygdom har en risiko på 20 % for at udvikle postpartum-psykose
• Der er ikke fundet sikker sammenhæng med obstetriske komplikationer eller lignende, men førstegangsfødende har størst risiko
• Ophør med forebyggende medicin øger risikoen for psykose postpartum betydeligt, særligt for kvinder med bipolar sygdom (fra 24 % til 70 %)¹

ICPC-2

[ICPC2]

ICD-10/SKS-koder

Der findes ingen specifikke ICD-10 koder for fødselspsykoser, da disse rubriceres som alle andre psykoser i ICD-10, dvs. affektive, organiske og skizofreni osv.

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation:

• Fødselspsykose
• Antipsykotika

Link til vejledninger

• Der er ikke nogen specifik vejledning vedr. fødselsdepressioner, men behandlingen følger de gængse vejledninger for skizofreni, affektiv psykose osv.