Argininoravsyreæmi

Indledning

• Argininoravsyreæmi er en medfødt arvelig fejl i udskillelsen af kvælstof
• Ved nedbrydningen af proteiner bliver kvælstof (nitrogen) omdannet til ammonium og leverens urinstofcyklus omdanner ammonium til urinstof. Det fjerde enzym i denne proces er argininosuccinatlyase
• Mangel på argininosuccinatlyase kan give forhøjet ammonium i blodet og livstruende koma
• Symptomer senere i livet omfatter udviklingshæmning, indlæringsbesvær, leversygdom, skrøbeligt hår og forhøjet blodtryk

Basisoplysninger 

Synonymer

• ASA 
• Argininosuccinaciduri
• Argininosuccinatlyase mangel
• ASL deficiency

Forekomst

• Omkring 1 per 100.000 nyfødte
• Der er 6 patienter i Danmark

Årsager¹

• Mutationer i ASL-genet, der koder for enzymet argininosuccinatlyase. Enzymet katalyserer omsætningen af argininoravsyre (argininosuccinat) til arginin og fumarat i urinstofcyklus

Disponerende faktorer

• Beslægtede forældre (konsangvinitet)

Sygdomstegn¹

ASA præsenterer i nyfødthedsperioden med hyperammoniæmi (forhøjet ammonium i blodet) eller senere i livet med variable symptomer.

Tidlig debut

• Graviditet og fødsel er uden komplikationer, og de første 24 timer har barnet ingen symptomer. Derefter kommer
• Slaphed, sløvhed, spisevægring, opkastninger, hurtig vejrtrækning (takypnø), som udtryk for stigende ammonium i blodet, og respiratorisk alkalose
• Uden behandling bliver bevidstheden tiltagende svækket med kramper, koma og evt. død
• Langtidsfølger til hyperammoniæmi omfatter forsinket udvikling, tab af kognitive færdigheder, epilepsi og adfærdsændringer

Sen debut 

• Anfald af hyperammoniæmi sædvanligvis udløst af:
  • Infektion, stress eller høj proteinomsætning
  • Langtidsfølger til hyperammoniæmi som ved tidlig debut

Kronisk sygdomsbillede uden sammenhæng med sværhedsgraden eller varigheden af hyperammoniæmiske anfald

• Udviklingshæmning, ADHD, epilepsi, indlæringbesvær, ataksi
• Leversygdom (hepatitis, fibrose, cirrose)
• Trichorrhexis nodosa (tørt, skrøbeligt hår)
• Forhøjet blodtryk
• Elektrolytforstyrrelser, især lavt kalium

Diagnose

• Forhøjet koncentration af ammonium og aminosyren citrullin i blod/plasma
• Forhøjede koncentrationer af argininoravsyre i plasma og urin er patognomonisk
• Bekræftelse af den formodede diagnose ved mutationsanalyse af ASL (blodprøve)
• Sygdommen indgår i den biokemiske screening af nyfødte²

Diagnosekode

ICD10

OMIM

• 207900

Differentialdiagnoser 

• Andre medfødte defekter af urinstofcyklus
• Andre medfødte stofskiftesygdomme med forhøjet ammonium
• Forhøjet ammonium af andre årsager
• Andre årsager til kronisk leversygdom
• Andre årsager til kognitive problemer

Behandling og andre tiltag¹

• Livslang diæt med nedsat indtag af protein
• Tilskud af arginin
• Medicinsk behandling af forhøjet ammonium (natriumbenzoat, natriumphenylacetat, natriumphenylbutyrat, glycerolphenylbutyrat)³
• Hæmodialyse ved svær hyperammoniæmi 
• Levertransplantation kan overvejes ved manglende effekt af anden behandling
• Trichorrhexis nodosa responderer godt på tilskud af arginin
• Af kronisk leversygdom, elektrolytforstyrrelser og forhøjet blodtryk efter gældende retningslinjer
• Indsatser efter behov til barn, familie og netværk for at støtte barnets sociale deltagelse, udvikling og læring samt psykosocial støtte til familien efter behov
• Hjælpemidler efter behov

Genetisk rådgivning

• Sygdommen følger autosomal recessiv arvegang, dvs. risiko på 25 % ved følgende graviditeter for at barnet arver begge forældres sygdomsgener og dermed sygdommen
• Søskende skal undersøges for sygdommen
• Mulighed for prænatal diagnostik ved moderkagebiopsi og præimplantationsgenetisk diagnostik (ægsortering), hvis familiens mutation(er) er kendt

Særlige behov

• Episodisk forløb med forværring i forbindelse med banale infektioner nødvendiggør tæt opfølgning i specialiseret regi
• Undgå anvendelse af valproat og andre levertoksiske lægemidler

Sociale ydelser

• Støttemuligheder til forældre med handicappet eller alvorligt sygt barn

Placering i sygehusvæsenet

• Ifølge Sundhedsstyrelsens specialeplan for pædiatri 2023 er behandlingen af urinstofcyklusdefekter, herunder ASA, godkendt som højt specialiseret funktion på Center for Medfødte Stofskiftesygdomme, Rigshospitalet

Ressourcer

• VISO - Den nationale videns- og specialrådgivningsorganisation på det sociale område og på specialundervisningsområdet. VISO kan for eksempel rådgive om, hvordan kommunen kan tilrettelægge en faglig indsats, eller hvad et tilbud kan indeholde. VISO yder rådgivning til kommuner, borgere og kommunale, regionale og private tilbud 
• DUKH - Den Uvildige Konsulentordning på Handicapområdet er en selvejende institution under Social- og Indenrigsministeriet. Medvirker til at styrke retssikkerheden for mennesker med et handicap ved at give uvildig rådgivning til mennesker med handicap og deres pårørende i sager, der måske er gået i hårdknude, eller hvor borgeren føler sig uretfærdigt behandlet
• Sjældne Diagnoser - Selvstændig paraplyorganisation for små, landsdækkende patientforeninger for familier og voksne med sjældne sygdomme og handicap, se www.sjaeldnediagnoser.dk. Sjældne Diagnoser har en Helpline/telefonrådgivning, som tilbyder information, rådgivning og mestringsstøtte, og kan hjælpe med kontakt til andre patienter og pårørende
• Protein Nedbrydnings Defekt foreningen

Links/Vidensressourcer

• GeneReviews
• NORD, National Organization for Rare Diseases
• Orphanet - Den europæiske portal for sjældne
• OMIM - Online Mendelian Inheritance in Man
• Forløbsbeskrivelse. Børn og unge med sjældne handicap, aldersgruppe 0-25 år, Socialstyrelsen