Luftvejssygdomme, fysisk aktivitet

Basisoplysninger

Baggrund

• Der er en tæt sammenhæng mellem fysisk aktivitet og lungesygdomme
• Fysisk aktivitet fremkalder symptomer ved lungesygdomme, da det øger vejrtrækningsarbejdet og kan udtørre luftvejene
• Ved interstitiel lungesygdom og ved avanceret kronisk obstruktiv lungesygdom kan fysisk anstrengelse føre til fald i blodets ilttension
• Derfor kan lungesygdom begrænse muligheder for fysisk aktivitet
• På den anden side er fysisk aktivitet en betydelig del af barnets naturlige livsudfoldelse, og hos voksne er fysisk aktivitet en vigtig faktor, som vedligeholder muskelstyrke og udholdenhed
• Ved kronisk lungesygdom hos voksne er fysisk aktivitet en vigtig komponent af rehabilitering
• Denne artikel fokuserer primært på fysisk aktivitet ved obstruktive lungesygdomme hos børn og unge 

Luftvejssygdomme og allergi

• Luftvejssygdomme og allergi er blandt de hyppigst forekommende sygdomme
• Astma defineres som en kronisk inflammatorisk tilstand i luftvejene med øget modstand mod luftstrømmen i de intrathorakale luftveje
• Den øgede luftvejsmodstand varierer enten spontant eller som følge af behandling, og luftvejene har øget følsomhed for en række forskellige stimuli
• Astma er den hyppigste årsag til indlæggelse på sygehus for danske børn, og forekomsten af astma er øget stærkt i de sidste tyve år
• Man skønner, at astma ses hos næsten 10 % af danske skolebørn
• Stigning i astmaprævalensen er i løbet af de sidste årtier også set blandt voksne, især unge voksne

Astma og allergi

• Blandt unge er allergi en hyppig årsag til astma, mens blandt voksne spiller allergi ofte en mindre eller ingen rolle
• Allergi er en tilstand som kendetegnes ved produktion af antistoffer af IgE-type rettet mod proteinantigener som pollen, dyrehår, husstøvmider
• Allergi kan være årsag til astma, høfeber, atopisk eksem, nældefeber og anafylaktisk shock
• Mens astma er stærkt påvirket af fysisk aktivitet på flere måder, har allergi i sig selv ingen direkte relation til fysisk aktivitet

Anstrengelsesudløst astma¹

• I nogle studier ser man anstrengelsesudløst astmasymptomer blandt 70-80 % af patienterne med astma, som ikke får antiinflammatorisk behandling
• Anstrengelsesudløst astma er en vigtig manifestation af astma og kan føre til store begrænsninger i det sociale liv
• Dette gælder særligt for børn og unge, som benytter fysisk aktivitet som en naturlig udtryksform i leg og daglig aktivitet
• Derfor er en effektiv behandling og håndtering af anstrengelsesudløst astma et vigtigt mål ved behandlingen af astma hos børn og unge

Hvorfor udløser fysisk aktivitet astmatisk besvær?

• Det er to hovedteorier som forsøger at forklare sammenhængen mellem fysisk aktivitet og anstrengelsesudløst astma²
• Teori 1
  • Luftvejene nedkøles på grund af varmetab gennem den øgede ventilation, som fremkaldes af fysisk aktivitet
  • Afkøling af luftvejene kan stimulere receptorer i luftvejene og forårsage refleksbetinget luftvejsforsnævring
  • Afkølingen fremkalder desuden pulmonal vasokonstriktion, som fører til sekundær reaktiv hyperæmi med deraf følgende ødem og forsnævring af bronkietræet
• Teori 2
  • Anstrengelsesudløst astma kan også opstå på grund af frigivelse af mediatorer fra mastceller og andre celler i luftvejene
    • I en undersøgelse blandt norske elitelangrendsløbere fandt man tegn på eosinofil og neutrofil aktivering (øget serum-ECP (eosinofilt kationic protein)) og serum-MPO (myeloperoksidase) efter hårde træningspas, men ikke efter moderate træningspas
  • Mediatorfrigivelsen, som fremkaldes af fysisk aktivitet, er hovedgrunden til, at man betragter anstrengelsesudløst astma som et indirekte mål for bronkial hyperreaktivitet
  • Med stigende ventilation øges væsketabet fra luftvejene, da ekspirationsluften er fuldmættet med vanddamp
  • Væsketabet fører til øget osmolaritet i den interstitelle væske i luftvejsslimhinden

Sammenhæng mellem fysisk aktivitet og udvikling af astma

• Mange topidrætsudøvere, især dem som er aktive indenfor udholdenhedssport, har astma³
• Mediatorfrigivelse fra eosinofile og neutrofile celler øges både hos raske og hos astmatiske udøvere efter hård fysisk træning
• Hård træning kan øge inflammationen i luftvejene og derved bronkial hyperreaktivitet
• Øgningen i den bronkiale reaktivitet er beskrevet hos konkurrencesvømmere efter en meget hård og langvarig træning
• Inflammatoriske forandringer med dannelse af lymfoide noduli i bronkieslimhinden, som kan påvises i bronkiale biopsier, ses hyppigere hos veltrænede unge skiløbere uden astma end hos ikke-aktive personer
• Skiløberne har også større følsomhed for kold luft end kontrolpersonerne
• Det ser ud til, at langvarig og hård fysisk træning under ugunstige miljøforhold kan bidrage til udvikling af astma hos topidrætsudøvere

Bidragende miljøfaktorer

• Risikoen for udvikling af astma øges, når ugunstige miljøfaktorer kommer oven i hård og langvarig træning
• Luftvejsinfektion
  • Bronkial reaktivitet for metakolin øges i op til seks uger hos unge, raske skiløbere under øvre luftvejsinfektion, men ses ikke, hvis man holder træningspause under infektionen
• Kold luft
  • Den kolde luft, som skiløbere udsættes for under træning og konkurrence, kan også være en bidragende faktor
• Luftvejsirritanter
  • Øget forekomst af anstrengelsesudløst astma og bronkial hyperreaktivitet hos konkurrencesvømmere er blevet sat i sammenhæng med øget eksponering for organiske klorforbindelser i indendørs svømmehaller
  • Man antager, at øget inhalation af pollen i luften om foråret og om sommeren medvirker ikke kun til astmaudvikling, men også til udvikling af pollenallergi
• Store træningsmængder kombineret med flere ugunstige miljøfaktorer kan således påvirke luftvejene negativt 

Fysisk aktivitet og udvikling af astma

Fysisk aktivitet og udvikling af astma hos børn og unge

• Fysisk aktivitet er en vigtig del af børns hverdag
• Børn med astma hæmmes i deres fysiske udfoldelse
  • Ifølge en amerikansk undersøgelse hæmmes ca. 30 % af børn med astma i deres fysiske aktivitet, mod ca. 5 % af børn uden astma
• Personlighedsudvikling
  • Det er påvist, at reduceret fysisk formåen påvirker barnets egenopfattelse og personlighedsudvikling
  • Man anser derfor håndtering af anstrengelsesudløst astma som meget vigtig for børn med astma
  • Behandling og håndtering af anstrengelsesudløst astma regnes derfor ifølge en international konsensus for en af hovedmålsætningerne for behandlingen
• Behandling af anstrengelsesudløst astma repræsenterer derfor både et mål og et middel til at hjælpe barnet til at realisere sine muligheder for fysisk udvikling
• Dette inkluderer en optimal sygdomskontrol sammen med råd om træning og fysisk aktivitet og råd om miljøforebyggende tiltag

Træningens betydning

• Fysisk træning bør betragtes som en naturlig del af behandlingen af astma for at hjælpe patienterne til at mestre anstrengelsesudløst astma
• For at få fuldt udbytte af træning skal patientens astma være i optimal medicinsk behandling, således at anstrengelsesudløst astma forhindres
• Dette inkluderer både fast forebyggende antiinflammatorisk behandling (inhalationssteroid evt. sammen med leukotrienantagonist (især ved allergi)) og formedicinering før anstrengelse, dvs. inhaleret korttidsvirkende beta-2-aginist ca. 15 minutter før træning (inhaleret beta-2-agonist) 
• Behandlingen bør individualiseres
• Træningen
  • Bør foregå på en måde så risikoen for anstrengelsesudløst astma minimaliseres
  • Dette inkluderer grundig opvarmning før træning, svarende til ca. 50 % af maksimal belastning
  • Det anbefales gerne, at træningen gennemføres med submaksimalt belastningsniveau, den bør være varieret, med indslag af leg og konkurrence og udføres efter intervalprincippet
• Resultat
  • Med en velgennemført træning under adækvat medicinering kan astmapatienten bedre sin fysiske kondition, bedre egenomsorg i forhold til sin astma og blive i stand til at øge sin livskvalitet

Bedrer fysisk træning astma?

• Konklusioner
  • Studier viser, at fysisk træning hos astmapatienter bedrer iltoptagelse og ydeevne, men bronkial reaktivitet og sygdomsaktivitet bliver ikke påvirket
  • Den bedrede fysiske kondition øger imidlertid tolerancen for fysisk aktivitet, således at tærsklen for at få anstrengelsesudløst astma stiger

Træning og andre kroniske lungesygdomme

• Andre kroniske lungesygdomme end astma forekommer langt sjældnere hos børn
  • Det drejer sig om cystisk fibrose, bronkieektasier, atelektaser, lungesygdomme sekundært til immunsvigt, immotilt ciliesyndrom og sygdomme i spiserøret og mavesækken
• Der foreligger langt mindre dokumentation om træningseffekt blandt patienter med disse lungesygdomme end hos børn med astma
• Sekretmobilisering
  • Et gennemgående træk i sygdomsgruppen er øget dannelse af slim i luftvejene med tendens til slimstagnation
  • Sekretmobiliserende behandling er derfor vigtigt for denne sygdomsgruppe med tanke på bedring af symptomer og for at modvirke tendens til lungeinfektioner
  • Sekretmobilisering øges rigtigt godt hos børn gennem fysisk aktivitet og leg
  • Trampolinhop kan bruges
• Medicinsk træningsterapi er derfor en vigtig del af behandlingen for disse grupper
• I denne gruppe af børn med kroniske lungesygdomme vil fysisk aktivitet ikke fremkalde sygdomssymptomer på samme måde som ved astma
• Sværhedsgraden af lungesygdommen og eventuel reduktion af lungefunktionen afgør, om sygdommen sætter begrænsninger den fysiske udfoldelse

Cystisk fibrose

• For sygdommen cystisk fibrose har der været gennemført systematiske undersøgelser af, hvorvidt fysisk aktivitet bedrer den helbredsassocierede livskvalitet
• Patienter med cystisk fibrose lever nu betydeligt længere end tidligere
• Fysisk træning indgår som en vigtig del af rehabiliteringsprogrammet og bedrer arbejdskapacitet og livskvalitet⁴ 

Kronisk obstruktiv lungesygdom

• Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) er en alvorlig tilstand, med vedvarende obstruktiv lungefunktionsnedsættelse
• Langt de fleste tilfælde skyldes rygning, og patienterne er oftest ældre⁵
• På grund af den kronisk nedsatte lungefunktion har patienterne nedsat evne til fysisk aktivitet, hvilket hos mange på sigt fører til passiv livsform og generaliseret muskelsvækkelse
• Fysisk træning er i dag en fast bestanddel af KOL rehabilitering og har effekt ved alle grader af KOL⁶
  • Der er udført flere studier af effekten af fysisk træning hos patienter med KOL
  • Fysisk træning er i dag hovedbestanddelen af KOL-rehabiliteringsprogrammer
    • styrketræning og udholdenhedstræning synes at være ligeværdige^7,8 
  • De fleste studier viser, at tolerancen for fysisk aktivitet øges, den fysiske kondition øges og livskvaliteten bedres, men træningen har ikke virkning på lungefunktionen 

Konklusion

• Astma
  • For astma er der en både en negativ og positiv effekt af fysisk aktivitet
  • Ugunstige effekter
    • Fysisk aktivitet kan fremkalde astmasymptomer
    • Hård og langvarig fysisk træning i specielle situationer (fx i meget koldt vejr (langrendsløb)) kan hos disponerede personer føre til eller medvirke til udvikling af klinisk astma
  • Gunstige effekter
    • Fysisk træning vil bedre konditionen, bedre livskvalitet og håndteringsevnen i forhold til sygdommen, men ser ikke ud til at påvirke sygdomsaktiviteten bedømt ved graden af luftvejsreaktivitet
• Andre kroniske lungesygdomme
  • Lungefunktionen kan begrænse den fysiske aktivitet, men fysisk træning kan bedre kondition, arbejdskapacitet og livskvalitet
  • Træning påvirker ikke sygdommens sværhedsgrad bedømt ved graden af lungefunktionsnedsættelsen 
  • Ved visse kroniske lungesygdomme med øget slimsekretion og slimstagnation kan fysisk aktivitet medvirke til sekretmobilisering og dermed bedre lungefunktion, nedsætte tendens til lungeinfektioner og formentlig også modvirke progression af sygdommen

Anbefalinger

• Ud fra vores nuværende kendskab kan man give følgende anbefalinger:

Astma

• Astmapatienter bør dyrke regelmæssig fysisk aktivitet med korrekt medicinering (antiinflammatoriske og bronkodilaterende medikamenter) for at mestre anstrengelsesudløst astma
• God fysisk kondition bedre muligheder for at mestre anstrengelsesudløst astma
• Det er nødvendigt med individuel tilpasning og optimering af medicineringen for, at patienten skal kunne mestre anstrengelsesudløst astma
• God opvarmning er vigtig, særlig ved aktiviteter med høj intensitet
• Man bør tillempe træningsmængde og -type for ikke at øge inflammationen i luftvejene og den bronkiale hyperreaktivitet
• Hvis man har en luftvejsinfektion, bør man ikke konditionstræne eller deltage i konkurrence
• Man bør forsøge at vurdere omgivelserne herunder vejrforhold ved træning og konkurrence
• Det er vigtigt med god ventilation i svømmehaller, og konditionstræning i forurenet miljø er uheldig
• Ved lave temperaturer (under -10°C) bør man ikke udøve konditionstræning eller deltage i konkurrencer
• Ved pollenallergi, bør man være forsigtig med hård træning og konkurrence på dage med høje pollental
• De fleste medikamenter mod astma er ikke længere på dopinglisten 

Andre kroniske lungesygdomme

• Irreversibelt reduceret lungefunktion kan sætte grænser for fysisk aktivitet
• Træning bedrer konditionen, styrker de perifere muskler og giver højere livskvalitet
• Fysisk træning bedrer mobilisering af slim ved kronisk obstruktiv lungesygdom, cystisk fibrose og en række andre kroniske lungesygdomme, som bronkieektasier, immotilt ciliesyndrom med flere
• Ved alle grader af KOL bedres livskvalitet og funktionsevne ved rehabiliteringsprogrammer, som indeholder fysisk træning
• Man bør bruge et evidensbaseret træningsprogram og følge effekten af træningsprogrammet med klinisk opfølgning

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Luftvejssygdomme og fysisk aktivitet