Stress

Stressforløb

Vejledningsmateriale til praktiserende læger ift. stressramte patienter.

Den praktiserende læge er vigtigste tovholder og faglige garant for, at de helbredsmæssige aspekter får tilstrækkelig vægtning ifm. et stressforløb. Dette over for ofte tungtvejende forhold omkring fx økonomi, ansvar og jobsikkerhed. Samtidig skal praktiserende læge sikre fremdrift i processen, så patienten ikke går i stå.

Overordnede mål for den praktiserende læge

1. Vurder risiko for forværring: Fremtræder situationen stabil? Vurdering af aktuelle symptomniveau og funktionsniveau. Hvis tilstanden er bekymrende, og der ikke er skabt/kan skabes balance mellem krav og ressourcer, er risiko for forværring overhængende
2. Aflastende initiativer: Råd pt til at tale med nogen! På arbejde, derhjemme, i netværket. Meld ud og bed om hjælp. Skab tid til motion/gåtur. Drop ikke-essentielle opgaver og krav, fx. frivilligt arbejde. Videregiv opgaver til andre, fx ægtefælle, familie. Kontakt leder og få afklaring af opgaver, krav og mål på arbejde, få hjælp til at prioritere og sortere, bliv aflastet
3. Overvejelser om evt. mere langsigtede ændringer: mere klar prioritering af, hvad man i virkeligheden ønsker at bruge sin tid og opmærksomhed på (prioritering ift. egne kerneværdier, privat og arbejdsmæssigt), kontra hvad man reelt bruger sin tid og opmærksomhed på (fejlsøgning, optimering af skriftligt arbejde, job kontra familie). Hvis der er en uoverensstemmelse, kan man overveje en tilpasning
4. Differentialdiagnose: Især i starten af forløbet vil en del stressramte udvise tegn på depression eller angst, men hvor symptomerne klinger af af sig selv inden for en overskuelig tidshorisont. Det kan være svært at skelne, især ift. depression, og mange vil score en MDI svarende til let/moderat depression, men hvor de få uger senere kan opleve, at det er klinget spontant af. Det kan ikke altid skelnes ved første kontakt, men mindre tegn kan være graden af opgivenhed, gennemgribende sænket stemningsleje og manglende reaktion på fx weekender og ferier.
   Endelig skal somatisk sygdom altid overvejes, herunder altid tage screeningsblodprøver (hæmatologiske kvantiteter, væsketal, levertal, B12, folat, D-vitamin, HbA1c, TSH, Ca++, CRP)
5. Hvad skal patienten melde ud til arbejdet?: Dette er bl.a. afhængig af relationen til lederen.
   - Ved mere utryg relation: 1) nu sygemeldt 2) kan ikke sige noget om tidshorisont, andet end at der foreløbigt er aftalt xx uger med egen læge 3) hvornår er aftalt næste samtale ved egen læge 4) at patienten herefter forhåbentligt vil have mere overblik over tidshorisont
   - Ved mere tryg relation: yderligere kan siges noget om hvordan står det til symptom/funktionsmæssigt og forhåbninger om tidshorisont, med understregning af, at det sandsynligvis må justeres undervejs, KORTFATTET noget om, hvad der har været belastende, samt ved relativt kortere sygemelding evt. indledende ideer til, hvad man vil vende tilbage til ved delvis raskmelding
6. Psykoedukation om stress: Folder til patienten fra Arbejdsmedicin i Herning: Om at komme tilbage efter stress
   - det er midlertidigt og går over
   - det er ikke livsfarligt
   - stress medfører nedsat kognitivt funktionsniveau. Bedring kræver markant reduktion af komplekse opgaver, ansvar og logistik man møder pr. dag. Man kan altså ikke fortsætte sit liv, som om intet var hændt
   - viljestyrke kan ikke få stress til at gå væk, tværtimod vil forsøg herpå give bagslag
   - hvis ikke man tager hånd om sig selv, vil man ikke være i stand til at tage hånd om andre, både børn/familie og kolleger/borgere/kunder
   - det er normalt at opleve tegn på både depression og angst. Det behøver ikke at være en depression
7. Rådgivning om symptom- og hverdagshåndtering: Primært dels at begrænse krav, se ugeskema, samt at skabe mest muligt struktur på hverdagen

Indledende samtale

Afklaring af følgende punkter:

• Afdæk primære stressorer (arbejde? familieliv? økonomi? eksistentielle udfordringer?)
• Afdæk omfang af dels symptomer, dels aktuelle funktionsniveau (kan patienten klare det meste, eller kan de knap klare basale huslige opgaver?)
• Spørg specifikt ind til søvn – hvis særdeles ringe, overvej kortvarig medicinering (dette vil dog være undtagelsen og recepten skal være en engangsordination på mindste pakke)
• Afklaring om behov for sygemelding, delvist eller fuldt (se senere herom)
• Differentialdiagnostisk afklaring, både somatisk (eksempelvis stofskifte, hjerte, lever, hæmatologi, blodsukker, infektion, vitaminmangel (D og B12 ref. se blodprøver)) og psykiatrisk (primært depression og angst, sekundært andre psykiatriske lidelser)
• Har arbejdspladsen en sundhedsforsikring, der giver mulighed for psykologsamtaler? Har patienten selv en sundhedsforsikring? Skal patienten henvises til Arbejdsmedicinsk Klinik? Er patienten evt i målgruppe for psykologbehandling med tilskud ved henvisning? Skal der aftales et samtaleforløb i almen praksis?

Tænk på følgende ved den indledende samtale:

Håndtering af stress kan deles op i to overordnede dele: 1) afdækning og håndtering af de tilgrundliggende faktorer, der har ført til stress samt minimering af disse forhold 2) håndtering af de symptomer og det nedsatte funktionsniveau, patienten nu er ramt af. De to forhold kræver ofte hver sin indsats

Rådgivning:

• Forklar patienten, at det de beskriver, er en helt normal tilstand og almindelige, udbredte symptomer
• Understreg, at symptomerne skal tages alvorligt
• Mind om, at tilstanden er midlertidig
• Handlingsorienterede råd om, hvad patienten konkret skal gøre som næste skridt
  • Strukturering af hverdagen, samt finde aktuelle ressourcer
    • på arbejde: kollega, TR (tillidsrepræsentant), AMR (arbejdsmiljørepræsentant)
    • derhjemme: ægtefælle, familie, venner, naboer
    • egne: motion, energigivende aktiviteter, egne metoder til afslapning
  • For person med lavt funktionsniveau; fx fokus på strukturering af hverdag, og hvordan melde fra til ikke-nødvendige aktiviteter, gåture, restituerende aktiviteter som strikke/hækle, male, ordne have, høre musik 
  • På vej tilbage til arbejde, fx afklaring af genopstartsplan, evt. mail ud til kolleger, ekstra aflastning hjemme i første periode af genopstart
  • Ikke sygemeldt fx aftale møde med leder om midlertidig belastningsreduktion, se på mulighed for reduktion hjemme

Hvis man aftaler et forløb i almen praksis, kan det være hensigtsmæssigt at aftale, hvad hovedfokus skal være på, da det kan være svært at komme omkring alt

• Mulige fokuspunkter kan være
  • håndtering af symptomer/af hverdag med symptomer
  • håndtering af opstartsplanen
  • håndtering af kontakten med leder og/eller kolleger
• Dels et bud på varigheden, herunder at man vil evaluere, når det aftalte antal samtaler er nået, mhp om der er opnået effekt eller behov for yderligere tiltag

Ved opfølgende samtale

Hvis pt er sygemeldt:

• Hvordan går det med at håndtere hverdagen?
• Har de forstået principperne for, hvordan det skal gribes an?
• Hvis der er ved at falde mere ro på, er de så klar til gradvis genopstart?
• Skal pt overhovedet tilbage til eget arbejde? (hvis nuværende situation er helt uden mulighed for bedring), forklare principperne for, hvordan man afgør, hvilke opgaver man skal starte med (se grøn/gul/rød skema i folderen Efter stress), og understrege vigtighed af at have aftalt en fast plan med sin leder for, hvordan opstarten skal forløbe, inden man starter på arbejdet igen
• Ved angstsymptomer aftale eksponeringsplan (se eksempel herpå senere)

Hvis pt ikke er sygemeldt:

• Har tiltagene virket?
• Er det lykkedes at skabe mere luft og aflastning, og er det i så fald nok til at skabe en begyndende bedring i tilstanden?
• Er der yderligere, der skal reduceres i?
• Hvilke tiltag kan det være relevant at overveje for at forebygge et nyt tilbagefald?

Hvor lang sygemelding?

Som udgangspunkt er der god evidens for, at for langt sygefravær kan øge risiko for udstødelse fra arbejdsmarkedet. Fuld sygemelding bør derfor kun opretholdes, så længe patienten fortsat er i krisetilstand, tilstanden er i forværring, eller hvor funktionsniveauet er så ringe, at der end ikke magtes basale funktioner i hjemmet. Når en vis stabilisering er opnået, bør delvis sygemelding introduceres, forudsat at det er muligt at etablere tilstrækkeligt skånsomme rammer på arbejdspladsen. Hvis arbejdsgiver ikke formår at tilbyde tilstrækkeligt skånsomme rammer, så bliver tidshorisonten længere.

Fuld, delvis eller ingen sygemelding?:

• Dette må vurderes fra sag til sag, da der ikke kan gives faste retningslinjer

Sygemelding kan ofte undgås, hvis patienten:

• kan reflektere roligt over, hvad der er gået galt, og hvordan det kan afhjælpes
• har en god relation til leder, der virker forstående

Delvis sygemelding kan være godt hvis:

• belastningerne primært er overstået eller kan afhjælpes gennem dialog med arbejdsplads
• patienten er ved nogenlunde godt mod på at være på arbejdspladsen, men oplever et vist nedsat funktionsniveau, med symptomforværring (fx udmattelse eller hovedpine) efter en kortere periode med opgaveløsning

Fuld sygemelding vil typisk være nødvendigt, hvis patienten er:

• hårdt ramt/i krisetilstand (græder meget, eller kan ikke klare basis hverdagsopgaver såsom madlavning, støvsuge)
• stærkt kognitivt påvirket (især kraftigt nedsat hukommelse)
• depressivt præget (depression afkræftet)
• i særlig grad angstpræget
• i konflikt med nærmeste leder eller andre på arbejdspladsen
• ved traumatisk aspekt i udløsende eksponering på arbejdsplads

I de tilfælde hvor der er behov for en fuldtids sygemelding, vil det for de hårdt ramte være gavnligt at lægge ud med en lidt længere periode med indledende sygemelding, fx 1 eller 2 måneder, i stedet for at forlænge hver 14 dag. 

• For korte gentagne sygemeldinger kan give stor uro for en patient, der frygter at blive sendt tilbage til arbejdet lige om lidt – dermed undergraves restitutionsindsatsen og symptombedring udebliver

Ved mindre hårdt ramte tilfælde, og hvor kontakten til arbejdspladsen er god, kan overvejes kortere sygemeldingsperioder, der forlænges løbende ved behov. Alternativt kan overvejes delvis sygemelding i stedet for fuld sygemelding. Dette især hvis der er fleksible rammer, der kan tilpasses aktuelt funktionsniveau, og en imødekommende ledelse

Ved særligt udtalte angstsymptomer ifm kontakt med arbejdspladsen kan der være behov for en periode forud for gradvis genopstart, hvor patienten følger en plan for gradvis eksponering. En sådan plan skal starte på et niveau, som vækker en vis angst, men af patienten opleves som overkommeligt, hvorfor det er individuelt, hvor skånsomt man skal starte

Et eksempel på en eksponeringsplan kan se således ud:

Stressramtes egne handlemuligheder

Hvad kan den stressramte rådes til selv at gøre:

• Indlede dialog med arbejdsplads
  • kontakte nærmeste leder og/eller TR/AMR
  • meld ud, at det går dårligt, og at der er behov for en periode med skånehensyn
• Meld ud over for familie, at der nu er behov for særlige skånehensyn i en defineret periode
• Er der nogen planer eller arbejdsopgaver, der kan fjernes eller skrues ned for, både på arbejde, i familie og fritid:
  • Hvis ikke eller delvist sygemeldt:
    • Aftal kortere arbejdstid og/eller midlertidigt fratage visse (krævende) opgaver. Mulighed for hjemmearbejdsdage?
    • Enekontor?
    • Administrativ støtte eller andre støttende foranstaltninger?
    • Større afklaring af diffuse forhold, patienten har svært ved at navigere i? (fx ansvarsfordeling, rollefordeling, mål)
  • Hjemme: Kan ægtefælle midlertidigt tage over på nogle opgaver? Især kan overbliks og logistisk krævende opgaver forsøges uddelegeret. Aflastning, fx bedsteforældre eller naboer? Melde fra til krævende arrangementer
  • Fritid: Er der tillidshverv eller frivilligt arbejde, der kan sættes på pause?
• Hyppig, let til moderat motion, afspænding, yoga, meditation. Søvnhygiejne. Fokus på kost, restituerende og energigivende aktiviteter
• Informer kortfattet naboer og kolleger om, at du er sygemeldt. Råd til at undgå for lange forklaringer. Primært benytte korte sætninger, gerne formuleret i forvejen

Skema til diagnosestøtte

Sådan kan markante symptomer håndteres

(forudsat anden somatisk årsag er udelukket) 

Skema til struktureret ugeplan under sygemelding

Hvordan bør patienten rådes til at strukturere sin dag under sygemeldingen:

Hent skema som pdf

Planlægning af gradvis opstart

• En fast aftale om løbende evaluering, helst med nærmeste leder
• En aftale om, hvem der må give opgaver til patienten
• En aftale om, hvem der får ansvaret (midlertidigt) for de opgaver og funktioner, patienten fortsat er sygemeldt fra
• Hvem patienten kan gå til, når vedkommende bliver i tvivl om, hvad de skal gøre

Ift. timer er her to forskellige vejledende forslag til, hvordan opstartsforløbet kan se ud. Det sidste forslag er det typiske forhandlingsudkast fra Arbejdsmedicinsk klinik. Det første korte forslag er tiltænkt personer med en kortvarig sygemelding bag sig, der er relativt mildt symptomramt ved opstart:

Henvisningsmuligheder

Hvordan skrives en god mulighedserklæring?

Mulighedserklæringen er ikke et krav, men et tilbud, som arbejdsgiver kan bede om mod dennes betaling. Den er for mange et kommunikationsredskab til arbejdspladsen. Patienten har via denne en mulighed for at komme mere konkret i dialog med sin leder om, hvad vedkommende har behov for at kunne magte en tilbagevenden til arbejdspladsen. Det er derfor en god ide at understøtte denne forståelse med formuleringer i retning af: "jo mere arbejdsforholdene kan tilpasses patientens aktuelle funktionsniveau, jo hurtigere kan det forventes, at patienten vil kunne klare flere timer og mere komplekse opgaver".

Har man afdækket konkrete barrierer på arbejdspladsen, kan forsøges positive reformuleringer om, at patienten vil kunne magte en tilbagevenden, hvis vedkommende kan skånes for XX, eller hvis XX funktioner kan fratages midlertidigt i første del af opstartsperioden. 

Konkrete forslag om gradvis optrapningsplan kan inkluderes, gerne med inspiration fra den nedenstående, tilpasset eventuelle særlige forhold. 

Attester til kommunen

• LÆ 285 – Attest til sygedagpengeopfølgning
• LÆ 255 – Attest om mulighed for at varetage et arbejde
• LÆ 125 – Statusattest (udfyldes uden patientens fremmøde)

Vær opmærksom på, at arbejdsgiver i sjældne tilfælde kan opnå aktindsigt i statusattesten.

Endelig kan kommunen udbede sig andre attester i forbindelse med sygemelding, se specifik artikel om dette: Lægens attestsamarbejde med kommunerne

Især prognosen er vanskelig at vurdere, bl.a. fordi den ikke kun er afhængig af symptomniveau, men i lige så høj grad af arbejdspladsens muligheder og villighed til at skabe de fornødne tilpasninger. Prognosen bør derfor altid indeholde en kommentar om, at den er under forudsætning af, at det lykkes at gennemføre de nødvendige tilpasninger. 

Vurdering af prognose kan forsøges tilnærmet ud fra følgende skema: 

Patienten vurderes:

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Om at komme tilbage efter stress – folder til patienten fra Arbejdsmedicin i Herning 
• Er din medarbejder stressramt? Vejledning til ledere
• Når en arbejdsskadessag bliver anmeldt
• Sådan virker antidepressiv medicin
• Sov godt. Stress og søvn
• Psykologisk stress og fysisk sygdom
• Sygemeldt, sygefraværssamtale med arbejdsgiver, fastholdelsesplan, mulighedserklæring
• Sygemelding og sygedagpenge, selvstændige erhvervsdrivende
• Sygemelding og sygedagpenge, lønmodtagere og ledige
• Søvnløshed - for borgere
• Mental sundhed.dk - værktøj til medarbejder og leder til at forebygge og tackle stress på arbejdspladsen

Mere information for sundhedsfaglige

• Sygemeldt, sygefraværssamtale med arbejdsgiver, fastholdelsesplan, mulighedserklæring
• Sygemelding og sygedagpengeloven
• Stress (tilpasningsreaktion, belastningsreaktion), arbejdsrelateret
• Posttraumatisk stresslidelse (PTSD), arbejdsbetinget
• Lægeattest ved sygefravær
• Lægens attestsamarbejde med kommunerne
• Søvnløshed - for sundhedsfaglige
• Mental sundhed.dk - værktøj til medarbejder og leder til at forebygge og tackle stress på arbejdspladsen