Thyrotropin (TSH)

Resumé

• TSH (thyrotropin) regulerer syntesen af T4 og T3
• TSH er en del af et feedback loop, hvor også T4 og T3 indgår. Derfor er TSH en god markør for TRH-TSH-T4/T3 loopet

Definition

• Thyrotropin (TSH) bruges til screening for og behandlingskontrol ved thyroideasygdomme^1,2,3 
• TSH stimulerer thyreoideas sekretion af thyreoideahormonerne thyroxin (T4) og i mindre grad trijodthyronin (T3). Dannelsen af TSH sker i hypofysen og reguleres via feedbackmekanismer mellem thyreoidea, hypofysen og hypothalamus

Synonymer

• Thyroidea stimulerende hormon, TSH, Thyreotropt hormon

Indikationer

• P-TSH er førstehåndsanalysen ved mistanke om thyroideasygdom, både hypothyreose og hyperthyreose. Flere laboratorier har en refleks, så der automatisk udløses måling af T3, T4 og fT4 eller T3-uptake, når TSH er udenfor referenceintervallet
• Behandlingskontrol af hypothyreose og hyperthyreose
• Særlig opmærksomhed ved gravide med mistanke om thyreoideasygdom eller manifest behandlingskrævende thyroideasygdom
  • Ved svær hyperemesis, særlig ved gemelli, bør thyroideafunktionen kontrolleres
• Undersøgelse af navlesnorsblod, hvis der er tvivl om diagnosen føtal hyperthyreose
• Særlig opmærksomhed ved mistanke om post partum thyreoiditis

Fortolkninger

Generelt

• Der er betydelig døgnvariation med laveste værdier om eftermiddagen. Koncentrationen af TSH er således 0,5-1 mIU/L højere tidligt om morgenen end om eftermiddagen. 
• P-TSH reguleres langsomt
• Ved behandling af hyperthyreose med en thyroperoxidase hæmmer (propylthiouracil) kan der gå uger eller måneder, før hypofysens tyreotrope celler er i normal aktivitet
  • Patienten kan være hypothyroid, selvom P-TSH en meget lav

Normal TSH

• En person, som har normal TSH værdi og er euthyroid, har meget lav sandsynlighed for at udvikle en abnorm P-TSH inden for de næste 5 år

Høj TSH

• Forhøjede værdier ses ved primær hypothyreose. Hvis tilstanden er subklinisk (kompenseret myksødem), kan der samtidig findes normale værdier af T₄ og T₃
• Forhøjede værdier kan i sjældne tilfælde skyldes en thyreotropin-producerende hypofysetumor
• Litium og dopaminantagonister kan give høje værdier

Lav TSH

• Lave værdier ses ved primær hyperthyreose, men kan også ses ved sekundær (hypofysær) og tertiær (hypothalamisk) hypothyreose
• Supprimeret P-TSH er ikke i sig selv en indikator for behandlingskrævende hyperthyroidisme
• I forbindelse med svær sygdom, som sepsis, traumer, operationer, AMI, kronisk nyreinsufficiens, levercirrose, diabetisk ketoacidose mm. kan der ses varierende niveauer af TSH – normalt til lave værdier
• Dopamin, levodopa og kortikosteroider kan nedsætte hypofysens sekretion af TSH og give lave plasmaniveauer af TSH

Behandlingskontrol

• Ved antithyreoideabehandling af hyperthyreose stiles mod et normalt P-TSH
• Ved substitutionsbehandling (thyroxin) af hypothyreose vil der gå måneder, før en stabil substitution kan opnås vurderet ud fra P-TSH og T4
• På længere sigt justeres substitutionsdosis så P-TSH er normalt, hvilket vil give et T4 i den øverste del af normalområdet
• Kirurgisk behandling af maligne thyroideasygdomme evt. suppleret med radioiod terapi efterfølges af thyroxin som helt eller delvis supprimerer TSH. Målet er lavt P-TSH

Fejlkilder (og kilder til normal variation)

• Tilstedeværelse af heterofile antistoffer
  • Falsk høje eller falsk lave værdier. Ses fx når der er et betydeligt misforhold mellem TSH og de perifere hormoner
  • Individuelle antistoffer som krydsreagerer med animalske antistoffer i TSH analysen (interferens)
    • Kan påvises ved at gentage analysen med anden metode. Kontakt den lokale klinisk biokemiske afdeling mhp. udredning
• Medicininteraktion
• TSH udviser nogen døgnvariation; koncentrationen er således 0,5-1 mIU/L højere om morgenen end om aftenen. Nogle laboratorier har derfor 2 tidsafhængige referenceintervaller

Biokemisk baggrund

• Dannelsen i hypofyseforlappen stimuleres af thyroid-releasing hormon (TRH) fra hypothalamus. TSH frigivelsen mindskes af stigende T4 koncentration i blodet og omvendt - lavt T4 øger frigivelsen af TSH
• Består af en α og en β kæde, hvor α kæden er næsten identisk med hormonerne FSH, LH og HCG
• Under graviditet stimulerer choriongonodatropin (HCG) gld. thyroidea, hvilket medfører en stigning af thyroideahormoner, som sikrer tilstrækkeligt thyroxin til fosteret
• TSH binder sig til en TSH-receptor på follikelcellernes basale membran og stimulerer alle trin i hormondannelsen i gld. thyroidea
  • Hormonsyntese med inkorporering af jod i thyroglobulin katalyseret af thyroperoxidase
    • Ved autoimmune sygdomme kan der dannes antistoffer mod thyroperoxidase (anti TPO)
    • Antithyroid behandling hæmmer thyroperoxidasen
  • Celleproliferation
  • Sekretion – proteolyse af thyroglobulin med frigørelse af thyroideahormoner til blodbanen
• Antistoffer, som binder sig til TSH receptoren (TRAb), kan være såvel blokerende som stimulerende
• Ved mangel på TRH frisættes biologisk inaktiv, men immunkemisk aktiv TSH (falsk normale værdier ved hypothalamisk hypotyreose)

Prøvetagning

• Veneblodprøve
  • Heparinplasma - rør med heparin som antikoagulans - grøn prop med eller uden gel
  • Serum – rør uden antikoagulans - rød prop med eller uden gel
• Er de fleste steder tilgængelig døgnet rundt
• Det er dog vigtigt at være opmærksom på den betydelige døgnvariation, falder ca. 20-30 % fra kl. 8 til 12. Det betyder, at øvre referencegrænse i det tidsrum falder fra ca. 4,8 IU/L til ca. 4,0 IU/L
• Indgår mange steder i en dynamisk model, hvor der på samme rør udføres thyroideahormoner, hvis P-TSH er uden for reference-intervallet. Refleksgrænserne laves således, at de tager højde for døgnvariationen
• Behandling af myxødem under graviditet kræver tæt kontrol med monitorering af P-TSH hver 4. - 5. uge
• Blodprøve kan tages fra navlesnorsblod, hvis der er mistanke om thyroidea sygdom hos fostret. Tolkningen af disse analyser bør dog foretages i samråd med føtalmedicinerne

Referenceintervaller

• 0-6 dage: 0,70-20,0 xmIU/L
• 6 dage-3 mdr.: 0,70-12,7 mIU/L
• 3 mdr.-1 år: 0,70-8,9 x 10-3 IU/L
• 1 år - 18 år: 0,600 - 4,50 mIU./L
• >18 år: 0,300 - 4,5 mIU/L
• Gravide i første trimester kan ligge med værdier så lavt som 0,02 mIU/L. P-TSH er stigende i andet og tredje trimester og ligger ved fødslen omkring niveauet fra før graviditet
• TSH udviser døgnvariation, hvilket betyder at TSH falder ca. 20-30 % fra kl. 8 til 12. Det betyder, at øvre referencegrænse i det tidsrum falder fra ca. 4,8 IU/L til ca. 4,0-4,2 mIU/L, mens den nedre grænse også kan falde ca. 0,1 mIU/L
• Der er mindre forskelle mellem de metoder, der bruges til at måle TSH, hvorfor der kan være lidt variation i referenceintervallerne
• De anførte referenceintervaller er kun vejledende. Brug derfor altid det lokale laboratoriums referenceinterval

Patientinformation

• Thyroideastimulerende hormon (TSH)

NPU-koder og -navne

• NPU03577

Navne

• Langt navn
  • P—Thyrotropin; arb.stofk.(IRP 80/558; proc.) = ? × 10-3 IU/L
• Kort navn
  • Thyrotropin [TSH];P

Diagnostisk grænseværdi (aktionsgrænse)

• For gravide i første trimester med hypothyreose anbefales det, at P-TSH ≤ 2,5 x 10^-3 int.enh./L
  • Subklinisk hypothyreose er skadeligt for både moderen, men især også for fosteret indtil 13. uge
• For gravide i andet og tredje trimester med hypothyreose anbefales det, at P-TSH ≤ 3,0 x 10^-3 int.enh./L