Intraossøs vaskulær adgang

Basisoplysninger

Baggrundsinformation

• Intraossøs vaskulær adgang ved behandling af akutte alvorlige tilstande er i tiltagende udbredt ved akutte tilstande hos både børn og voksne^1 ,2,3
• Anlæggelsen af intraossøs adgang er en hurtig procedure med høj succesrate
• Medicin og væsker har samme farmakodynamik/-kinetik som ved intravenøs administration³ 
• Alle medikamenter og væsker kan indgives intraossøst
• Der kan opnås infusionsrater ved anvendelse af trykposer og lignende, som gør initial væsketerapi i forbindelse med resuscitation mulig
• Komplikationer er sjældne, når enkle retningslinjer følges⁴

Aktuelle indikationer

Hos voksne

• Ved akut behov for intravaskulær administration af medikamenter/væsker kan den intraossøse adgang være et alternativ, hvis der ikke kan opnås anden vaskulær adgang i løbet af et relativt kort tidsrum⁵
• Eksempler på akutte situationer
  • Hypovolæmisk shock (som f.eks. traume, perforeret mavesår, rumperet aortaaneurisme), sepsis, vanskelige hudoverfladeforhold (svære forbrændinger, svær adipositas, perifere ødemer og hypotermi)
  • Ved hjertestop er brug af intraossøs kanyle sammenlignet i randomiserede studier med intravenøs adgang, uden at man fandt forbedret overlevelse efter 30-dage, men i en efterfølgende metaanalyse var sandsynlighed for spontan kredsløbsstabilisering (ROSC: return of spontaneous circulation) signifikant lavere hos patienter randomiseret til intraossøs nål⁶

Kontraindikationer

• Undgå indstik i hud, der er inficeret
• Undgå indstik det samme sted hvor der tidligere er anlagt intraossøs adgang
• Undgå indstik i fraktureret knogle
• Undgå indstik, hvis der er venøs blødning proximalt herfor

Udstyr

• Der findes en række forskellige mærker på markedet, og der kommer hele tiden nye modeller til, hvorfor der ikke angives specifikke rekommandationer
• En samlet oversigt over modeller vil hurtigt være uddateret, men som et udgangspunkt bør kun anvendes CE-mærkede produkter

Procedure

Hos voksne

• Indstiksted på den anteromediale del af den proksimale tibia anvendes primært, alternative adgange er      
  • Ovenfor den mediale malleol distalt på tibia
  • Radius, ulna eller humerus ved knoglefremspring
  • Manubrium sterni (cave bagvedliggende mediastinum)
  • Baggrundsinformation
    • De fleste knogler opfylder kravene til anlæggelse af intraossøs adgang
    • Knoglen skal have en marvhule dækket af compacta (ofte indeholdende medullære sinusoider som via venøse komplekser forløber ud af knoglen til en profund vene)
    • Bedste valg er en større velperfunderet knogle, da dette øger infusionshastigheden⁷
• Indstikket
  • Kanylen vinkles 10-15° væk fra leddet for at undgå epifyselinjen (vækstzonen) hos børn
  • Man stikker vinkelret på knoglen ved indstik på manubrium
• Proceduretid
  • De fleste anlæggelser kan udføres på under et minut med høj succesrate både for trænede og utrænede personer
  • Alternativet er anlæggelse af centralvenøs tilgang eller fridissekering af vene - men begge procedurer tager relativt længere tid
• Intraossøs kanyle kan anlægges af alle efter kort optræning, og bør i livstruende situationer altid forsøges, hvis der ikke kan opnås anden adgang

Infusion

• Infusionshastigheden påvirkes ikke af graden af hypovolæmisk shock
• Man anvender samme dosering af medicin eller væsker ved intraossøs infusion som ved intravenøs brug. I akutsituationer bør intraossøs infusion af medikamenter ligesom ved normale iv. adgange efterfølges af en bolus med 20 ml NaCl med henblik på at indskylle det givne
• Den intraossøse adgang bør altid anses som værende midlertidig, indtil man kan opnå en anden mere konventionel vaskulær adgang

Komplikationer

• Komplikationer til intraossøse infusioner er sjældne
• Alvorlige komplikationer som osteomyelitis og perforation til mediastinum er sjældent forekommende
• Ekstravasation
  • Væske og medikamenter, som gives intraossøst, kan sive ud i omkringliggende bløddele, hvis kanylen sidder løst, eller sidder så dybt, at knoglecortex er penetreret på den modsatte side af knoglen
  • Der er risiko for kompartmentsyndrom, hvis infusionen foregår under overtryk
• Smerte og ubehag
  • Selve anlæggelsen af den intraossøse adgang er hos den vågne patient mere ubehagelig end anlæggelse af perifer venekanyle
  • Ubehaget kan mindskes ved at anlægge lokalbedøvelse i bløddelene og periost over indstikstedet
  • Det bør noteres, at der er smerte og ubehag hos den vågne patient forbundet med påbegyndende infusion igennem kanylen. Det kan forebygges ved først at injicere 2-3 ml lidocain 1 %
  • Infusion under tryk er veltolereret af vågne patienter