CT af cerebrum

Basisoplysninger

Generelt

• CT er en forkortelse for Computed Tomography
  • CT billeder dannes af samme type røntgenstråler som ved konventionel røntgenundersøgelse
  • CT teknikken adskiller sig fra en konventionel røntgenundersøgelse ved, at røntgenkilden og detektorerne bevæger sig rundt om området, som afbildes, hvorved opbygning af billeder i tværsnit og tre dimensioner (3D) opnås
  • Ved konventionel røntgenundersøgelse repræsenterer et punkt i billedet alt, hvad røntgenstrålen har passeret mellem røntgenkilden og detektoren. CT-skanning undgår, at over- og underliggende væv skygger, da ethvert punkt i billedet refererer til et bestemt sted i kroppen
  • Fordelen ved CT-teknikken er, at meget små variationer i absorptionen af røntgenstrålerne kan påvises, hvilket betyder, at bløddele med forskellig tæthed kan adskilles fra hinanden
  • Strålebelastningen er højere end ved konventionel røntgenundersøgelse, men det diagnostiske udbytte er sædvanligvis meget større

CT af hjernen

• Rutinemæssigt indebærer en CT-undersøgelse af hjernen 30-35 aksiale (tværsnit) snit (slices)
• Koronale rekonstruktioner anvendes hyppigt. Det fremmer vurderingen af billederne, hvis man ser optagelsen i mindst 2 projektioner
• Røntgenkontraststof kan bruges til at forbedre billedfremstillingen af læsioner, kontraststoffet gives intravenøst
• Strålebelastningen vil være noget højere end ved traditionel røntgenundersøgelse af hovedet, men det diagnostiske udbytte er samtidig meget større

Normale fund

• Cerebrospinalvæsken ses med tæthed svarende til vand i ventriklerne og i subaraknoidalrummet, det normale hjernevæv har en højere tæthed
• Moderne skannere og brug af kontrast gør det muligt at skelne mellem den hvide og grå substans i hjernen
• Store arterier og venesinuser lader sig fremstille efter tilførsel af kontraststof i årerne
• Falx fremstår tættere end hjernevævet
• Detaljer i fossa posterior kan blive uklare pga. artefakter fra omkringliggende knogle

Aktuelle indikationer

• Mistanke om strukturelle sygdomme eller forandringer i hjernen, især ved pludseligt opståede symptomer
• Ved ikke-pludselige symptomer foretrækkes i de fleste tilfælde MR-skanning, da MR-skanning giver flere oplysninger

Undersøgelsen

Procedure

• Spiral CT
  • Patienten flyttes kontinuerligt gennem skanneren, så den samtidige rotation af røntgenrøret og detektorerne registrerer data i en spiral. På denne måde lagres informationen som et kontinuerligt volumen. Det betyder, at større områder kan skannes i én omgang over kortere tid. Volumendata bruges så til at lave snitbilleder og evt. 3D-billeder
• Multislice CT
  • Spiral CT med flere detektorrækker. Skanneren kan registrere et større og mere detaljeret volumen på kortere tid
  • Ved at supplere med indgift af kontraststof i en vene kan svulster og inflammatoriske sygdomme fremstilles ved at visualisere gennemblødningen
  • Man kan også vurdere en svulst (tumor) ved at følge gennemblødningen over tid (perfusions CT-scanning)

Procedure - praktisk

• Placering af patienten
  • Patienten undersøges liggende på et leje, som drevet af en motor flytter patienten gennem en rund åbning i skanneren. Åbningen er mindst 60 cm og kun få cm dyb
    • Skannerens røntgenkilde(r) og -detektorer bevæger sig rundt om patienten lige uden for åbningen, mens der opsamles data til at konstruere et billede
    • Billederne vises med minimal forsinkelse på en skærm
• Patienten skal ligge helt stille
• Kontraststof
  • Som regel gives intravenøst kontraststof for at adskille de forskellige typer væv bedre
  • Mange patienter vil få en følelse af varme gennem kroppen, når kontraststoffet gives, nogle få reagerer med utilpashed, kvalme og evt. opkast
    • Ved at trække vejret langsomt og dybt kan generne ofte mindskes

Forberedelser

• Generelle forberedelser
  • Forklar formålet med undersøgelsen, og hvordan den laves
  • Forklar at klaustrofobiske reaktioner kan forekomme, men næsten alle gennemfører undersøgelsen uden store gener. Det er yderst sjældent, at en patient ikke kan gennemføre en CT-skanning 
  • Er patienten gravid, skal indikationen vurderes nøje og diskuteres med radiologisk afdeling
  • Foreligger der en tidligere behandlingskrævende reaktion efter indgift af kontraststof? Har patienten astma? Er patienten i behandling for allergi?
  • Hvis patienten er akut syg (akut sygdom, akut forværring af kronisk sygdom, indlagt på hospital), så skal nyrefunktionen bestemmes inden for de sidste 7 dage før CT-skanning med kontraststof udføres. Hos ambulante patienter (uden akut sygdom) må bestemmelsen af nyrefunktionen være op til 3 måneder gammel
  • Hvis patienten har en nyrefunktion (estimeret glomerulær filtrationsrate (eGFR)), der er under 30 ml/min/1,73 m² skal radiologisk afdeling underrettes så tidligt som muligt før den planlagte undersøgelse
  • Indtages Metformin skal indtagelsen stoppes i forbindelse med start af undersøgelsen, hvis eGFR er under 30 ml/min/1,73m²  ; eGFR skal kontrolleres 48 timer efter indgift af kontraststoffet. Metforminindtagelsen kan genoptages, hvis eGFR er uændret. Er den over 30 ml/min/1,73 m² før undersøgelsen, fortsætter patienten blot indtagelsen af Metformin
  • Er eGFR under 30 ml/min/1,73 m² bør det overvejes, om patienten skal tilbydes en anden undersøgelse, hvor der ikke anvendes jodholdigt kontraststof. Er det ikke muligt, bør patienten tilbydes intravenøs hydrering fra 6 timer før undersøgelsen til 6 timer efter undersøgelsen. Radiologisk afdeling kan ikke tage sig af dette alene. Forløbet må aftales med henvisende afdeling/læge
• Specielle forberedelser
  • Metalgenstande, som smykker, piercinger, høreapparater etc., skal fjernes fra hovedet - altså området der skal undersøges
• Faste
  • Ikke nødvendigt
• Medikamenter
  • Smertestillende eller beroligende medicin kan gives
  • Mange radiologiske afdelinger har ikke beroligende eller smertestillende medicin. Patienten bør have det ordineret hos henvisende læge i forbindelse med henvisning til undersøgelsen

Forholdsregler

• Aktuelt hvis der gives kontrast
  • Allergi
  • Tidligere behandlingskrævende reaktion på jodholdigt kontraststof
  • Akut sygdom (se ovenfor)

Fejlkilder

• Blødninger kan overses, særligt hvis der er gået nogen tid (dage, uger), siden blødningen opstod
• Infarkter kan overses, hvis der er gået for kort tid, dvs. få timer siden skaden skete
• Hvis patienten bevæger sig under undersøgelsen, forringes billedkvaliteten - sufficient smertedækning er derfor vigtig

Vurdering af unormale fund

Morfologiske forandringer

• Typiske tegn på patologi i hjernen er unormal vævstæthed, masseeffekter, forstørrede ventrikler
• Unormal vævstæthed
  • Høj tæthed ses ved frisk blødning, forkalkede læsioner og områder med kontraststofforstærkning (skadet blod-hjerne-barriere)
  • Lav tæthed skyldes almindeligvis neoplasmer, infarkter eller ødem
    • Ødem omgiver neoplasmer, infarkter, blødninger og områder med betændelse
• Masseeffekter
  • Forskydning af midtlinjestrukturer, evt. ventrikeldilatation eller -kompression pga. obstruktion af cerebrospinalvæsken
  • Udvisket overfladerelief (sulci og gyri)
• Forstørrede ventrikler
  • Kan skyldes enten obstruktion af cerebrospinalvæske-cirkulationen eller være sekundært til atrofi af hjernevævet

Specifikke tilstande

Hjernesvulster

• Gliomer
  • Fremstår som solitær, uregelmæssig masse omgivet af ødem
  • Kompression eller forskydning af ventriklerne ses ofte
  • Kan være forkalket
  • Periferien lader ofte op efter indgift af kontrast
• Hjernemetastaser
  • Fremstår med høj eller lav intensitet, gerne multiple, med betydeligt omgivende ødem
  • Kontraststofforstærkning kan fremhæve metastaser
  • MR har højere sensitivitet
• Meningeomer
  • Har høj tæthed som øges yderligere efter kontraststofinjektion
  • Kan indeholde forkalkninger
• Akustikusneurinom
  • Kan påvises ved CT, når de bliver store nok
  • Små svulster ses kun med MR
  • Kontraststofinjektion forbedrer visualiseringen
• Hypofysesvulster
  • Kan identificeres med CT, men MR har højere sensitivitet

Cerebrale infarkter og blødninger

• Akut infarkt eller blødning
  • CT adskiller blødning og infarkt
  • Blødning giver et let synligt hæmatom (høj tæthed) med omgivende ødem
  • Akut infarkt giver et område med lav tæthed, som udvikler sig over timer. Små infarkter kan være vanskelige at opdage de første timer
  • Trombe i tilførende arterie kan af og til ses
• Subakut og kronisk infarkt
  • Lader sig identificere både ved CT og MR
• Subaraknoidalblødning
  • CT har relativt høj sensitivitet for subaraknoidalblødning, men ved overbevisende klinik og negativ CT bør spinalpunktur alligevel udføres
  • CT angiografi (tætte snit og intravenøs kontraststof) kan ofte identificere aneurisme eller arteriovenøs malformation som årsag til blødningen
• Arteriovenøse malformationer
  • Kan præsentere sig som en blødning
  • CT, men særligt MR kan vise de abnorme kar

Infektioner

• Betændt væv identificeres ved kontraststofforstærkning og ødem
  • Abscesdannelse giver et "ringmønster" rundt om kaviteten med pus
  • Det kan være meget vanskeligt at skelne en absces fra en nekrotisk tumor på CT - MR er førstevalg ved mistanke om neuroinfektion

Multipel sklerose

• CT er uden klinisk værdi

Demens

• Ved Alzheimers sygdom kan både CT og MR vise dilaterede ventrikler, udvidede kortikale sulci og diffuse forandringer i den hvide substans
  • Fundene ved CT er ikke specifikke
• Multiinfarkt demens viser multiple områder med infarkt af forskellige størrelser

Hovedskader

• Traditionel røntgenundersøgelse er almindeligvis ikke indiceret ved hovedskader. Intrakranielle strukturer kan ikke bedømmes
• CT
  • Bør udføres ved kraftig hovedskade, særligt hvis bevidsthedsniveauet er reduceret, eller der foreligger neurologiske udfald - der er udarbejdet nationale guidelines for, hvornår der bør udføres CT af cerebrum
  • Kan skelne mellem ekstracerebrale og intracerebrale læsioner
  • Kan identificere ekspansive hæmatomer, som kræver umiddelbar kirurgi
  • Ekstracerebrale læsioner
    • Ekstracerebrale hæmatomer har høj tæthed i ca. to uger efter skaden, men vil efter 3 til 4 uger have samme og eller lavere tæthed end det normale hjernevæv
    • Kontrast kan afgrænse et 2-3 uger gammelt hæmatom bedre, men er almindeligvis ikke nødvendig
  • Epiduralt hæmatom
    • Beliggende over hemisfærerne og forbundet med en fraktur
  • Subduralt hæmatom
    • Beliggende over hemisfærerne
    • Fraktur kan foreligge
  • Frakturer
    • Kan være vanskelige at identificere ved traditionel røntgenundersøgelse, men er lettere at se på CT
  • Intracerebrale læsioner
    • Posttraumatisk ødem kan få dele af hjernen til at svulme
    • Kontusioner kan give områder med lav tæthed forbundet med hævelse i hjernen, evt. forskydning af ventriklerne
    • Blødninger er ofte punktformede initialt. De kan opstå både nær træfstedet og på modsatte side af hjernen ("contre-coup")

Opfølgning af unormale fund

• Afhænger af hvilke fund som gøres
• MR, angiografi

Patientinformation

• CT-skanning af hjernen

Illustrationer

• Hjerne, normal, CT
• Hjerne, ældre infarkt, CT
• Hjerne, frisk blødning, CT 
• Cerebral blødning, CT
• Cerebral blødning med midtlinjeforskydning, CT
• Cerebral blødning thalamus, CT
• Leukoariose, CT
• Cerebralt infarkt media, CT
• Hæmatom i cerebellum
• Hypofysetumor, CT
• Subaraknoidalblødning CT