CT af columna

Basisoplysninger

CT generelt

• CT er en forkortelse for Computed Tomography
• CT billeder dannes af samme type røntgenstråler som ved konventionel røntgenundersøgelse
• CT teknikken adskiller sig fra en konventionel røntgenundersøgelse ved, at røntgenkilden og detektorerne bevæger sig rundt om området, som afbildes, hvorved dannelse af billeder i tværsnit og tre dimensioner (3D) kan opnås (se animation om CT-skanning)
• Ved konventionel røntgenundersøgelse repræsenterer et punkt i billedet alt, hvad røntgenstrålen har passeret mellem røntgenkilden og detektoren. CT-skanning undgår, at over- og underliggende væv skygger, da ethvert punkt i billedet refererer til et bestemt sted i kroppen
• Fordelen ved CT-teknikken er, at meget små variationer i absorptionen af røntgenstrålerne kan påvises, hvilket betyder, at bløddele med forskellig tæthed kan adskilles fra hinanden
• Strålebelastningen er højere end ved konventionel røntgenundersøgelse, men det diagnostiske udbytte er sædvanligvis meget større

Aktuelle indikationer

• CT af ryggen kan give detaljerede tværsnitsbilleder af rygsøjlen
• Udredning af ryggener, når der er neurologiske forandringer
  • Først og fremmest aktuelt ved klinisk operationsindikation
• Udredning ved traumer mhp. fraktur eller traumatisk prolaps
• Ved tumor- eller metastaseudredning har MR og knogleskintigrafi betydeligt bedre sensitivitet end CT
  • MR giver bedre information om tumorudbredelse og affektion på medulla eller nerverødder

Patientforberedelser

• Generelle forberedelser
  • Forklar formålet med undersøgelsen, og hvordan den laves
  • Er patienten gravid, skal indikationen vurderes nøje og diskuteres med radiologisk afdeling
  • Foreligger der en tidligere behandlingskrævende reaktion efter indgift af kontraststof? Har patienten astma? Er patienten i behandling for allergi?
  • Hvis patienten er akut syg (akut sygdom, akut forværring af kronisk sygdom, indlagt på hospital), så skal nyrefunktionen bestemmes inden for de sidste 7 dage, før CT-skanning med kontraststof udføres. Hos ambulante patienter uden akut sygdom må bestemmelsen af nyrefunktionen være op til 3 måneder gammel
  • Hvis patienten har en nyrefunktion (estimeret glomerulær filtrationsrate (eGFR)), der er under 30 ml/min/1,73 m², skal radiologisk afdeling underrettes så tidligt som muligt før den planlagte undersøgelse
  • Indtages Metformin skal indtagelsen stoppes i forbindelse med start af undersøgelsen, hvis eGFR er under 30 ml/min/1,73m²; eGFR skal kontrolleres 48 timer efter indgift af kontraststoffet. Metforminindtagelsen kan genoptages, hvis eGFR er uændret. Er den over 30 ml/min/1,73m² før undersøgelsen, fortsætter patienten blot indtagelsen af Metformin
  • Er eGFR under 30 ml/min/1,73m², bør det overvejes, om patienten skal tilbydes en anden undersøgelse, hvor der ikke anvendes jod-holdigt kontraststof. Er det ikke muligt, bør patienten tilbydes intravenøs hydrering fra 6 timer før undersøgelsen til 6 timer efter undersøgelsen. Radiologisk afdeling kan ikke tage sig af dette alene, forløbet må aftales med henvisende afdeling/læge
• Specielle forberedelser
  • Metalgenstande som knapper, lynlås, bælter, smykker etc. skal fjernes fra overkroppen - altså området der skal undersøges
  • Medikamenter
  • Smertestillende eller beroligende medicin kan gives
  • Mange radiologiske afdelinger har ikke beroligende eller smertestillende medicin. Patienten skal have det ordineret hos henvisende læge

Undersøgelsen

• Spiral CT
  • Patienten flyttes kontinuerligt gennem skanneren, så den samtidige rotation af røntgenkilden og detektorerne registrerer data i en spiral. På denne måde lagres informationen som et kontinuerligt volumen. Det betyder, at større områder kan skannes i én omgang over kortere tid. Volumendata bruges så til at lave snitbilleder og evt. 3D-billeder
• Multislice CT
  • Spiral CT med flere detektorrækker. Skanneren kan registrere et større og mere detaljeret volumen på kortere tid
  • Hvis man supplerer med indgift af kontraststof i en vene, kan svulster og inflammatoriske sygdomme fremstilles ved at visualisere gennemblødningen
  • Man kan også vurdere en svulst (tumor) ved at følge gennemblødningen over tid (dynamisk CT-skanning)

Procedure

• Patienten undersøges liggende på et leje, som er drevet af en motor, og som flytter patienten gennem en rund åbning i skanneren. Åbningen er mindst 70 cm og 20-30 cm dyb
• Skannerens røntgenkilde(r) og -detektorer bevæger sig rundt om patienten lige uden for åbningen, mens der opsamles data til at konstruere et billede
• Billederne vises med minimal forsinkelse på en skærm
• Patienten skal ligge helt stille
• For at undgå uskarphed på billederne, skal patienten holde vejret, mens der skannes

Kontraststof

• Som regel gives intravenøst kontraststof for at adskille de forskellige typer væv bedre, men det er sjældent nødvendigt i forbindelse med CT-skanning af ryggen
• Mange patienter vil få en følelse af varme gennem kroppen, når kontraststoffet gives. Nogle få reagerer med utilpashed, kvalme og evt. opkast
• Ved at trække vejret langsomt og dybt kan generne ofte mindskes

Særlige forholdsregler

• Aktuelt hvis der skal gives kontrast
• Allergi
• Tidligere behandlingskrævende reaktion på indgift af jod-holdigt kontraststof
• Akut sygdom (se ovenfor)

Fejlkilder

• Rester af barium fra røntgenkontrastundersøgelser kan skygge for organer i øvre og nedre del af abdomen. Sådanne undersøgelser skal derfor udføres efter CT
• Hvis patienten bevæger sig eller trækker vejret under undersøgelsen, så forringes billedkvaliteten
• Fremstillingen af bløddele, så som disci mellem hvirvlerne, bliver dårlige hos meget kraftige patienter

Vurdering af unormale fund

Morfologiske forandringer

• Reduceret højde på disci mellem hvirvlerne
  • Reduceret discushøjde skyldes degenerativ sygdom eller infektion i discus
  • Vævet i skiverne ses ikke på en konventionel røntgenundersøgelse
  • I cervikal- og thorakalcolumna er disci lige høje, mens de øges noget i størrelse i lumbalcolumna
• Sammenfald af ryghvirvler
  • Højden på ryghvirvlen er reduceret
  • Ses let på almindelige sideoptagelser, når man sammenligner med nabohvirvlerne
  • Årsagerne kan være osteoporose, metastaser, myelomer, infektion, osteomalaci, traume, eosinofilt granulom
• Skleroserede eller osteolytiske forandringer i hvirvlerne
  • Skleroserende eller osteolysiske forandringer kan ramme en eller flere hvirvler
  • Hyppigste årsager er metastaser, maligne lymfomer, Pagets sygdom, hæmangiomer, infektion

Forandringer relaterede til sygdomme

Metastaser, myelomer, lymfomer

• Områder med osteolyse og/eller sklerose, evt. sammenfald af hvirvel, er vigtige indikatorer på metastaser
• Myelomer kan være vanskelige at adskille fra metastaser, men metastaser rammer ofte rygtapperne ud over hvirvelkorpus
• Skintigrafi kan vise øget aktivitet omkring neoplastiske svulster, men det er ikke altid tilfældet med myelomer og i enkelte tilfælde metastaser; øget aktivitet kan også repræsentere benigne forandringer fx traume eller svær artrose
• MR er den bedste diagnostiske metode, giver præcise afbildninger af svulstvævet og kan påvise skader på rygmarven eller kompression af nerverødder

Infektion

• Typisk for infektion er ødelæggelse af discus og tilstødende hvirvler
• Tidligt i forløbet ses reduceret discushøjde og erosioner på overfladen til ryghvirvlerne
• Senere kan knogledestruktion give sammenfald af hvirvlen
• Det er ofte en paravertebral absces
• CT viser knogledestruktion og opfyldning paravertebralt
• MR viser skeletstrukturerne dårligere, men er CT overlegen til fremstilling af bløddelsforandringer
• Nålebiopsi eller -aspiration kan gøres under vejledning af CT eller almindelig røntgen
• Ved heling kan ryghvirvlerne vokse sammen

Spinale skader

• Konventionel røntgenbillede tages først for at se efter
  • Brud i ryghvirvlerne, lamina, buerødder og processerne (spinosi, transversi)
  • Forskydninger pga. fraktur
• CT er værdifuld ved store skader og viser udstrækningen af frakturer og evt. luksationer
  • Kan afklare om frakturer er ustabile
  • Kan identificere knoglefragmenter i spinalkanalen, som skal fjernes kirurgisk
• MR viser muligvis skeletskade dårligere end CT, men er overlegen ved vurdering af skader på medulla eller nerverødder

Degenerativ discussygdom

• Spondylose opstår ved degeneration af disci mellem hvirvlerne
• Spondylose er normalt mest udtalt i de nedre cervikale og lumbale regioner
• Den degenererede discus kan herniere ud i det omgivende væv og presse på rygmarven eller nerverødderne
• Almindelig røntgenundersøgelse ved spondylose
  • Der er dårlig korrelation mellem klinik og røntgenfund ved spondylose (Se anbefalingerne fra Vælg Klogt)
  • Hovedindikationen for at lave en røntgenundersøgelse er at udelukke anden sygdom
  • Typiske røntgenfund er reduceret discushøjde, osteofytdannelse og sklerose
• Discusprotrusioner
• Kan variere i størrelse fra små centrale buler til større posterolaterale til laterale hernieringer af discusmateriale
  • Ses hyppigst i nedre cervikale og lumbale regioner
• Lumbal prolaps
  • De fleste sker posterolateralt på L4/L5 og L5/S1 niveau
  • Visualiseres tydeligt, ligesom evt. kompression af nerverødder
• Cervikal prolaps
  • En evt. herniering kan forværres ved hypertrofi af de spinale ligamenter
  • De fleste protrusioner findes i de tre nedre cervikale niveauer
• CT ved prolaps
  • MR foretrækkes i dag
  • CT fremstiller bløddelene dårligere end MR

Andre tilstande

• Spinalstenose
  • Lokaliseres til cervikal- og lumbalregionerne
  • MR er den bedste metode til påvisning
• Ankyloserende spondylitis
  • Sakroiliakaleddene angribes først og karakteriseres af uskarpe ledflader med sklerotisk væv omkring, efterfulgt af erosioner og til sidst sammenvoksning af leddene
  • I ryggen kan spinalligamenterne forkalkes og danne benede buer mellem hvirvlerne
  • I fremskredne tilfælde er hele columna vokset sammen til en sammenhængende blok af knogle
• Spina bifida
  • Skyldes en ufuldstændig lukning af vertebralkanalen og kan være forbundet med forandringer, som har skadet rygmarven
    • Eksempelvis meningomyelocele, meningocele
  • CT og MR kan give nyttig information, men diagnosen bliver i dag ofte stillet før fødslen med ultralyd
  • Ofte foreligger der ikke neurologiske skader, og røntgenfundene er uden betydning (spina bifida occulta)
• Spondylolistese
  • En fremoverglidning af corpus af en ryghvirvel i forhold til underliggende hvirvel
  • Sker oftest på overgangen mellem L4/L5
  • Tilskrives en stressfraktur i pars interarticularis
  • Spondylolyse betegner samme tilstand, men uden fremoverglidning
  • Røntgenundersøgelse er almindeligvis tilstrækkelig, men CT og MR kan anvendes
• Rygmarvskompression
  • MR kan demonstrere skadestedet, dets natur, udbredelse og andre detaljer. CT er dårlig egnet
  • Årsagerne kan være
    • Ekstradurale læsioner som metastaser, tuberkulose, cervikalprolaps og følgetilstande til cervikal spondylose
    • Intradurale men ekstramedullære læsioner, fx. neurofibrom og meningeomer 
• Forandringer i rygmarven
  • Tilstande som udvider rygmarven, fx svulster, syringomyeli, hydromyeli, hæmatomer
  • Kan også påvise demyeliniserede plaques ved multipel sklerose og mindre områder med blødning

Opfølgning af unormale fund

• Alternative undersøgelser er konventionel røntgenundersøgelse, MR, skintigrafi, myelografi

Patientinformation

• CT-skanning af ryggen

Animationer

• CT-undersøgelse

Illustrationer

• Rygsøjlen, de forskellige dele, tegning