CT af cor

Basisoplysninger

• CT er en forkortelse for Computed Tomography
• CT-billeder dannes af samme type røntgenstråler, som anvendes ved konventionel røntgenundersøgelse
• CT-teknikken adskiller sig fra en konventionel røntgenundersøgelse ved, at røntgenkilden og detektorerne bevæger sig rundt om området, som afbildes, hvorved opbygning af billeder sker i tværsnit og i tre dimensioner (3D)
• Ved konventionel røntgenundersøgelse repræsenterer et punkt i billedet alt, hvad røntgenstrålen passerer mellem røntgenkilden og detektoren. CT-skanning undgår at over- og underliggende væv skygger, da ethvert punkt i billedet refererer til et bestemt sted i kroppen
• Fordelen ved CT-teknikken er, at meget små variationer i absorptionen af røntgenstrålerne kan påvises, hvilket betyder, at bløddele med forskellig tæthed kan adskilles fra hinanden
• Strålebelastningen er højere end ved konventionel røntgenundersøgelse, men det diagnostiske udbytte er også langt bedre

Hjerte-CT

• Hjerte-CT er en CT-undersøgelse med kontrast, der bl.a. kan visualisere koronararterierne. Undersøgelsen kan desuden give oplysninger om hjertets kamre og de store tilstødende kar. De fleste forbinder hjerte-CT med undersøgelse af koronararterierne (CT-KAG), og begreberne anvendes i flæng 
• Hjerte-CT giver en noninvasiv mulighed for at undersøge koronararterierne og er i dag den hyppigst anvendte undersøgelse i Danmark til udredning af personer med brystsmerter, men der er de seneste år kommet mange nye indikationer for hjerte-CT
• Skanningen kan udføres meget hurtigt. Afgørende for billedkvaliteten er, at både den temporale (tidsmæssige) og den spatiale (evnen til at visualisere små strukturer) billedopløsning er optimal

Indikationer

• Mistanke om koronarsygdom, det vil sige patienter med symptomer såvel typiske som atypiske brystsmerter eller uafklaret åndenød og mistanke om angina-ækvivalens
• Mistanke om koronararterieanomali
• For at udelukke iskæmisk hjertesygdom som årsag til hjerteinsufficiens
• Forud for visse hjerteklapoperationer for at udelukke koronararteriesygdom. Dette som erstatning for konventionel KAG
• Undersøgelse af andre anatomiske strukturer som supplement til f.eks. ekkokardiografi 
• Visualisering af hjertets anatomi forud for konventionel åben hjerteoperation eller kateterbaseret indgreb, f.eks. ablation for arytmi, indsættelse af hjerteklap med kateter (oftest 'TAVI'), aurikellukning, aflukning af persisterende forarmen ovale (PFO) mv.
• Hjerte-CT anvendes også hyppigt i forbindelse med forskningsprojekter 

Kontraindikationer 

• Graviditet
• Allergi, herunder særligt tidligere behandlingskrævende reaktion på indgift af jodholdigt kontraststof
• Akut sygdom

Patientforberedelser

• Generelle forberedelser
  • Forklar formålet med undersøgelsen, og hvordan den udføres
  • Forklar at klaustrofobiske reaktioner kan forekomme, men næsten alle gennemfører undersøgelsen uden store gener
  • Er patienten gravid, skal indikationen vurderes nøje og diskuteres med udførende afdeling
  • Foreligger der kendt allergi overfor kontraststoffer? Har patienten astma? Er patienten i behandling for allergi?
  • Oplysninger om (nedsat) nyrefunktion anføres i henvisningen til undersøgelsen
  • Hos ambulante patienter uden akut sygdom eller kendt nyrefunktionsnedsættelse må bestemmelsen af nyrefunktionen være op til 3 måneder gammel
  • Hvis patienten er akut syg (akut sygdom, akut forværring af kronisk sygdom, indlagt på hospital), skal nyrefunktionen bestemmes inden for de sidste 7 dage før, at CT-skanning med kontraststof er aftalt til at blive udført
  • Hos patienter i metforminbehandling kan ved elektiv skanning anvendes flg. retningslinjer:
    • eGFR ≥ 45
      • Ingen pausering hverken før eller efter undersøgelse
    • eGFR 30 - 44
      • Metformin pauseres 48 timer inden undersøgelse
      • Patienten bør hydreres før og efter undersøgelse efter lokale vejledninger
      • Kontrastmængde beregnes efter clearance
      • Patienten får udleveret vejledning angående eGFR-kontrol
      • Metforminbehandlingen kan genoptages 48 timer efter kontraststof indgift, hvis nyrefunktion/eGFR er uændret fra før undersøgelse
    • eGFR < 30
      • Konferér med kardiolog
  • Er eGFR under 20-30 ml/min/1,73m² kan det overvejes, om patienten bør tilbydes en anden undersøgelse, hvor der ikke anvendes jodholdigt kontraststof f.eks. myokardieskintigrafi, men muligheden for anden skanningsmodalitet afhænger selvfølgelig af indikationen for undersøgelsen
• Specielle forberedelser
  • Metalgenstande som knapper, lynlås, bælter, smykker etc. skal fjernes fra området, der skal undersøges
  • Da billedkvaliteten oftest kompromitteres ved høj puls, anbefales at afstå fra kaffe og andre koffeinholdige drikke på undersøgelsesdagen, ligesom man også bør afstå fra fysisk aktivitet og rygning umiddelbart før skanningen
  • Faste
    • Anbefales ikke, men excessiv indtagelse af føde frarådes
  • Medikamenter
    • Patienten kan om morgenen på undersøgelsesdagen indtage sin faste medicin som vanligt
    • Ved behov for beroligende medicin (hvilket er yderst sjældent), bør det ordineres hos henvisende læge

Undersøgelsen

• Billedoptagelserne udføres EKG-"gated". Hjerterytmen registreres således under skanningen, og billedoptagelserne koordineres i forhold til hjertets bevægelser mhp. at minimere strålemængden og optimering af billedkvaliteten
• Billederne rekonstrueres almindeligvis i midtdiastolen, når hjertet er i sin isovolumetriske fyldningsfase, hvor bevægelsen er minimal, samtidig med at fyldningen af koronarkarrene er maksimal
• Ved uregelmæssig hjerterytme forringes billedkvaliteten, evt. er optagelsen med utilstrækkelig diagnostisk værdi
• Jo langsommere hjerterytme, desto bedre billedkvalitet. Pulsen tilstræbes at være under 60 for optimal billedkvalitet. Præmedicinering med betablokker kan derfor være nødvendig enten som tablet eller/og som iv-indgift. Tablet ivabradin er et alternativ, hvis betablokkere ikke tåles, f.eks. pga. astma eller hjertesvigt   
• I løbet af de sidste par år har de fleste af de hospitaler, der udfører hjerte-CT, investeret i hurtige skannere, der øger billedkvaliteten, samtidig med at strålebelastningen nedsættes væsentligt. På disse skannere kan hele skanningen foregå i løbet af et enkelt hjerteslag. Dette gør også, at skanningen som regel kan foretages trods arytmi, f.eks. hos patienter med "langsom" atrieflimren eller hyppige ekstrasystoler

Billedanalysen

• Efterfølgende billedanalyse sker vha. et avanceret softwareprogram
• Foruden visualisering af det kontrastfyldte lumen, kan hjerte-CT også give oplysninger om karvæggen og plaque-morfologien
• Ikke-stenoserende plaques og remodellering af karvæggen kan visualiseres
• Flere centre har mulighed for at lave en avanceret efterbehandling af billedmaterialet mhp vurdering af flow/stenosegrad. Dette benævnes FFR-CT (Fractional Flow Reserve - Computed Tomography) og kræver, at billedmaterialet sendes til firmaet HeartFlow i USA. Svar modtages i løbet af 24 timer
• Det er muligt at estimere venstre ventrikels ejektionsfraktion og vurdere regionale forskelle i myokardiets kontraktion. Dette kræver dog udvidet billedoptagelse og dermed øget mængde stråling, og netop denne mulighed anvendes bl.a. derfor yderst sjældent
• Det er også muligt at vurdere evt. ekstrakardial patologi i de medskannede områder, herunder lever, mediastinum og lunger. Oftest foregår dette ved supplerende gennemgang af billedmaterialet ved radiolog efter af specialuddannet kardiolog har gennemset og beskrevet hjerte-delen af undersøgelsen

Stråledosis

• Stråledosis er med de nyeste skannere reduceret til 1-2 mSv, mod tidligere 12-15 mSv
• Den potentielle risiko for kræft i forbindelse med røntgenundersøgelser er anslået til at være 1 af 2000 ved en stråledosis på 10 mSv
• Der arbejdes hele tiden med at udvikle nye teknikker, som kan begrænse stråledosis

Begrænsninger

• Den væsentligste aktuelle begrænsning er kravet om stabil og ikke for hurtig hjerterytme samt stråledosis, selvom den er lav. Hertil kommer kontrast-indgift
• Højt BMI vil både udfordre billedkvaliteten og øge stråledosis, men i fravær af suboptimal hjerterytme (dvs. hvis der er sinusrytme, som kan blokeres til en puls på 60) vil de fleste skanningsindikationer kunne afklares trods BMI 35-40
• Billedkvaliteten kan også udfordres af store mængder kalk, særligt hvis kardiameteren er lille
• Udbredte forkalkninger i årerne reducerer således undersøgelsens specificitet. Det samme gælder stents, hvor sufficient visualisering af lumen er udfordrende, hvorfor koronar afklaring hos patienter med stents oftest foretages med KAG, subsidiært myokardieperfusionsundersøgelse
• Pacemakerledninger kan give betydelige artefakter, men pacemakerledninger ligger i de højresidige hjertekaviteter, og disse artefakter vil sjældent have afgørende betydning for visualisering af koronarkarrene

Koronar kalkscore

• En hjerte-CT indledes med en ”oversigts”-skanning af hjertet uden kontrast, hvor eventuelle forkalkninger kan ses
• Kalkmængden kan kvantificeres med Agatston's kalkscore; værdien 0 er udtryk for, at der ikke er forkalkning, hvorimod en score på 400 eller over ses ved svær forkalkning. Det er muligt at sammenholde den observerede score med hvad der forventes ud fra alder og køn
• Kalkmængden er en stærk prædiktor for kardiovaskulære hændelser, uafhængigt af risikofaktorer som diabetes, alder, køn, rygning, hypertension og hyperkolesterolæmi. Omvendt udelukker fravær af kalk ikke betydende koronararteriesygdom, da et kar godt kan have betydende forandringer (evt. komplet obstruktion) pga. f.eks. dissektion eller atheromatose uden kalk
• Undersøgelsen fortsætter med den egentlige hjerte-CT, hvor der indgives kontraststof. Kalkscoren indgår dog i den samlede vurdering af patienten. Nogle steder vil en meget høj kalkscore betyde, at man undlader CT KAG, og i stedet henviser patienten direkte til KAG, da CT-KAG kan være mindre nøjagtig ved høj kalkscore 
• Mange steder undlades kalkscore hos yngre (<40 år) for at reducere strålingsmængden, da der meget sjældent findes kalk hos yngre, medmindre de er massivt familiært disponeret til hjertesygdom

Proceduren

• Hjerte-CT kan udføres ambulant, og skanningen tager totalt 20-30 minutter
• Der anlægges perifert venekateter mhp. injektion af intravenøs kontrast, der påsættes elektroder til EKG monteres, og der gives information om, hvordan vejret skal trækkes under undersøgelsen
• Selve røntgenoptagelsen tager få sekunder
• Dertil kommer eventuel patientforberedelse med præmedicinering, samt efterfølgende databehandling
• Sublingual glyceryltrinitrat bør om muligt gives i tilslutning til skanningen for at opnå maksimal dilatation af koronararterierne
• Patienten skannes med jodholdigt røntgenkontraststof for at fremstille karlumen
• Placering af patienten
  • Patienten undersøges liggende på et mobilt leje, som flytter patienten gennem en rund åbning i skanneren. Åbningen er mindst 70 cm og 20-30 cm dyb
    • Skannerens røntgenkilde(r) og -detektorer bevæger sig rundt om patienten lige uden for åbningen, mens der opsamles data til at konstruere et billede
  • Patienten skal ligge helt stille
    • For at undgå uskarphed på billederne er det nødvendigt, at patienten holder vejret, mens der skannes
  • Kontraststof
    • Mange patienter vil få en følelse af varme gennem kroppen, når kontraststoffet gives. Nogle få reagerer med utilpashed og kvalme

Testegenskaber

• Diagnostisk sikkerhed er baseret på sammenligninger med invasiv koronar angiografi
• Interobservatøroverensstemmelsen er generelt god, med kappaværdier omkring 0,61-0,80
• Valideringsstudierne er overvejende udført på patientmaterialer med høj prævalens af koronar patologi
  • En metaanalyse viste en gennemsnitlig sensitivitet og specificitet på henholdsvis 81 % og 93 % på segmentniveau, mens de var 96 % og 74 % på patientniveau 
  • En anden metaanalyse viste lidt højere sensitivitet og specificitet, med en negativ prædiktiv værdi på 96 %
• Alle hjerte-CT-undersøgelser, der udføres i Danmark, bliver fortløbende tastet ind i kliniske databaser, mhp. kvalitetssikring og forskning

Fejlkilder

• Hjertearytmi

Patientinformation

• CT-skanning af hjertet
• Røntgenstråler og risici

Animationer

• CT-undersøgelse