Betablokkerforgiftning

Diagnose

Symptomer og tegn

• Hypotension og bradykardi er de dominerende symptomer
• Elektrofysiologisk
  • Funktionen af den sinoatriale knude nedsættes og kan falde helt bort
  • Nedsat atrioventrikulær overledning med forlænget PQ-interval og evt. 2. og 3. grads AV-blok med breddeøget QRS-kompleks ses
  • De membranstabiliserende betablokkere (fx propranolol og carvedilol) forlænger QT-intervallet og kan lede til torsade de pointes (TdP) ventrikulær takyarytmi
• Kliniske tegn
  • Graden af bevidsthedspåvirkning, delirium, koma og kramper afhænger som regel af sværhedsgraden af hypotensionen
  • Kramper ses dog hos normotensive, euglykæmiske, især propranolol-forgiftede patienter
  • Udvikling af respirationsdepression ses kun ved meget alvorlige forgiftninger
  • Bronkospasmer ses hos astmatikere, men sjældent hos ikke-astmatikere
  • Hypoglykæmi ses primært hos forgiftede børn

Behandling

Generelt om behandlingen

• Førstehjælp
  • Stabiliser patienten kardiopulmonalt. Den bevidstløse patient intuberes
  • Giv atropin intravenøst for at beskytte mod manipulationsinduceret vasovagal bradykardi. Atropin hæver også hjertefrekvensen hos ca. 25 %¹
  • Installer aktivt kul evt. via ventrikelsonde
  • Anlæggelse af ventrikelsonde kan medføre refleksbradykardi, og Giftlinjen (telefon 3863 5555) bør kontaktes, hvis dette overvejes
• Dialyse
  • Uvirksomt for de fleste betablokkere (høj proteinbinding), dog teoretisk muligt ved forgiftninger med atenolol og sotalol

Håndtering i almen praksis

• Indlæggelse ved mistanke om forgiftning 

Hypotension

• Behandles primært med volumenekspansion suppleret med atropin og evt. calcium givet intravenøst
  • Calcium kan afhjælpe hypotensionen
• Ved alvorlige forgiftninger
  • Skal den nedsatte inotropi og de abnorme overledninger korrigeres for at forhindre kardiovaskulært kollaps
  • Der gives store doser adrenerge agonister eller glucagon

Adrenerge agonister

• Det er usikkert, hvilken adrenerg agonist der bør vælges, men i Danmark anbefales dobutamin
• Dobutamin
  • Startdosis er 5 mikrog per kg per minut, som kan øges til 20 mikrog per kg per minut, hvorefter der som regel kan suppleres med noradrenalin eller adrenalin
  • Høje doser noradrenalin/adrenalin alene kan forværre tilstanden, fordi den perifere modstand øges uden samtidig øgning i hjertets kontraktilitet
  • Supramaksimale doser med pressorstoffer/inotropika (isoprenalin) kan blive nødvendig, men start med sædvanlig dosis og øg evt. indtil effekt eller bivirkninger

Glucagon

• I stedet for at forsøge at aktivere de allerede blokerede betareceptorer, kan man fx give glucagon
• Mange af de forgiftede patienter responderer på glukagontilførsel med øget hjertefrekvens og blodtryk
• Procedure
  • Start med 50-100 mikrog per kg (i alt 4-8 mg til en voksen) glucagon som intravenøs bolus over 1 minut
  • Effekten indtræder i løbet af 1-2 minutter, er maksimal efter 5-7 minutter og varer 15-30 minutter
  • Er der ingen effekt indenfor 5 minutter, bør dosis gentages
  • Ved svære forgiftninger kan det være nødvendigt at supplere med kontinuerlig infusion på 2-5 mg per time
  • Glucagon er ikke arytmogent, men calcium-niveauet bør være normalt

Calcium

• Calcium øger hjertets kontraktiltet, og kan gives som calciumchlorid (0,5 mmol/ml). Der gives 10-25 ml iv. over 10-20 min. Der kan også anvendes calciumgluconat (0,23 mmol/ml). Der gives 26-60 ml iv. over 10-20 min. 

Arytmier

• Sotalol og flere membranstabiliserende betablokkere kan give torsade de pointes ventrikulær takykardi
• Der behandles med magnesiumsulfat intravenøst: 10-20 mmol infunderet over 5-10 min

Henvisning

• Alle forgiftede patienter bør indlægges

Opfølgning

• Psykiatrisk opfølgning (ad suicidal adfærd)

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Kan være livstruende

Komplikationer

• Hjertekredsløbssvigt

Prognose

• Forgiftning med betablokkere kan være livstruende, særlig hos patienter, der i forvejen har hjertesygdom eller samtidig har indtaget calciumantagonister, ACE-hæmmere, digoxin, andre antiarytmika, tricykliske antidepressiva, antipsykotika eller lithium. Det anbefales at kontakte Giftlinjen på 3863 5555 ved forgiftninger med betablokkere

Baggrundsoplysninger²

Definition

• Betablokkere anvendes til at behandle angina pectoris, hypertension, arytmi, hjertesvigt samt migræne og hyperthyroidisme
• Ved stimulation af betareceptorerne i hjertet øges kontraktiliteten, frekvensen og overledningshastigheden 
• Betablokkere hæmmer kompetitivt denne effekt

Forekomst

• Danske tal tyder på ca. 50 tilfælde per år²

Toksicitet

• Toksiciteten er afhængig af præparatet (membranstabiliserende betablokkere fx propranolol er mere toksiske) og grundsygdommen
• Som tommelfingerregel er den akut toksiske dosis 2-3 gange den maksimale terapeutiske døgndosis
• Efter indtagelse af en toksisk dosis vil 80% få symptomer inden for 2 timer og så godt som alle inden for 7 timer
• Hvis der ikke er opstået symptomer fra hjerte og kredsløb inden for 4-6 timer, får patienten sjældent behandlingskrævende symptomer
  • Sotalol (T½ = 7-15 timer) og depotpræparater kan dog give arytmier med debut helt op til 20 timer efter indtagelse

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb