Digitalisforgiftning

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Klinisk mistanke om forgiftning bekræftes ved fund af forhøjet plasma-digoxin

Sygehistorie

• Kan skyldes en bevidst akut overdosering eller en accidentel kronisk overdosering
• Akut overdosering
  • Patienten udvikler kvalme og opkastninger, bradykardi, hyperkaliæmi og atrioventrikulært blok
• Kronisk overdosering
  • Typisk en ældre patient med polyfarmaci (interaktioner)
  • Gradvis udvikling af hypokaliæmi og hypomagnesæmi pga. samtidig diuretika-behandling
  • Risiko for forgiftning øges ved faldende nyrefunktion uden samtidig justering af digoxin dosis
  • Udvikling af bradykardi, ventrikulære arytmier - ektopiske slag, ventrikeltakykardi, ventrikelflimmer
  • Nedsat madlyst, kvalme, opkastninger, diarré, nogle gange mavesmerter
  • Neurologiske symptomer som slaphed, hovedpine, forvirring, hallucinationer, forstyrrelser i farvesynet (gulgrønt farvesyn), mareridt, psykotiske reaktioner, svækket bevidsthed, kramper

Kliniske fund

• Vurder mental- og bevidsthedsstatus
• Vurder evt. dehydrering
• Vurder hjertestatus nøje
• Se efter tegn på neurologisk sygdom

Supplerende undersøgelser

• Mål digoxin-niveauet i plasma
• Kalium og andre elektrolytter
  • Hyperkaliæmi?
  • Hypokaliæmi?
• EKG
  • Bradykardi?
  • AV-blok? Ofte 2:1 blok
  • Depression af ST-segment? Ses ofte, også ved normal behandling
  • Multiple ventrikulære ekstrasystoler?
  • Ventrikulær bigemini?
  • Paroksysmal atrietakykardi?
  • Ventrikeltakykardi?
  • Ventrikelflimmer?

Differentialdiagnoser

• Hjertesvigt
• Arytmi af anden årsag
• Sygdom i GI-kanalen
• Neurologisk sygdom

Behandling

Behandlingsmål

• Justering af digoxin-niveauet
• Korrektion af arytmier
• Forhindre komplikationer

Generelt om behandlingen

Afhænger af forgiftningsgraden

• Let forgiftning
  • Midlertidig pause i behandlingen og reduktion af dosis
  • Revurder behovet for digoxin
• Akut forgiftning og stabile forhold, fx. plasma-digoxin < 5 ng/ml
  • Indgift eller installering af aktivt kul evt. via ventrikelsonde
  • Monitorering af plasma-kalium, korrigering af hypokaliæmi
• Alvorlig forgiftning
  • Se nedenfor

Generelle tiltag

• Sikre adækvat ventilation om nødvendig
• Monitorer plasma-kalium og hjerterytmen
• Korriger hypokaliæmi og/eller dehydrering
• Symptomatisk medikamentel behandling
• Modgift (antidot) behandling 

Medicinsk behandling

Rytmeforstyrrelser

• Ventrikelarytmi
  • Behandle initialt med lidocain, 2-3 mg/kg i.v.
  • eller phenytoin, 10-15 mg/kg langsomt i.v. over 30 minutter
• Bradykardi
  • Initialt behandles med atropin, 0,5-2 mg i.v., isoproterenol/isoprenalin efter vægt, typisk 1-5 µg/ min i starten
  • Anlæg evt. en ekstern hjertepacemaker

Livstruende digitalisforgiftning

• Når der foreligger:
  • livstruende arytmier med hjertesvigt, hvor symptomatisk behandling ikke viser sig at være tilstrækkelig
    • markant bradykardi eller AV-blok som ikke responderer på atropin
    • ventrikelarytmi som ikke responderer på lidocain eller phenytoin
  • udvikling af hyperkaliæmi (ved akut forgiftning)
  • progredierende symptomer fra centralnervesystemet hos småbørn
• Antidigoxin, monovalente antigenbindende fragmenter - DigiFab¹ 
  • Brugsanvisning medfølger, se evt. Antidothåndbogen eller kontakt Giftlinjen
  • Dosering er afhængig af den antagede absorberede mængde glykosid (se brugsanvisning), således at omtrent 76 mg antistof er nødvendig per mg absorberet glykosid
  • Gennemsnitlig dosis til voksne er angivet til 400-800 mg i.v.
  • Hvis den indtagede dosis er ukendt, anbefales 6 mg/kg kropsvægt i.v. givet over 15-30 minutter
  • Ved manglende effekt, kan dosis gentages efter 30 minutter
  • Det kan tage tid at fremskaffe præparatet, da det kun lagres i 2 danske centre (Rigshospitalet og Skejby Sygehus)
• Nærmere information ved henvendelse til Giftlinjen (For borgere: 8212 1212 eller sundhedspersonale: 3863 5555)
• Bemærkninger
  • Overfølsomhedsreaktioner er meget sjældne
  • Allergitest udføres før præparatet bruges (se brugsanvisning)
  • OBS: Bestemmelse af plasma-digoxin efter at antidoten er indgivet, giver et forkert billede af forgiftningsgraden, da det både måler frit og Fab-bundet glykosid. En eventuel gentagelse af behandling med DigiFab afhænger derfor af de kliniske observationer

Anden behandling

• Ekstern pacemaker

Forebyggende behandling

• Regelmæssige kontroller af patienter som bruger digitalis

Henvisning

• Ved klinisk mistanke om forgiftning skal patienten indlægges

Opfølgning

• Psykiatrisk kontrol (ad evt. selvmordsadfærd)

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Akut eller kronisk forgiftning

Komplikationer

• Rytmeforstyrrelser og død

Prognose

• Ved lette og moderate tilfælde er prognosen god
• Ved svære tilfælde er prognosen dårligere 

Baggrundsoplysninger²

Definition

• Overdosering, forgiftning med et digitalispræparat
  • Digoxin, hjerteglykosid
• Digitalis, hjerteglykosider, er oprindelig udviklet fra bladene på diverse planter (fingerbøl, liljekonval) og har været i klinisk brug i flere århundreder
  • Anvendes primært i behandlingen af hjertesvigt og supraventrikulære arytmier
• Forgiftning med digitalis er en potentiel livstruende tilstand

Forekomst

• Er mindre hyppig end tidligere, idet færre patienter er i behandling med digoxin

Ætiologi og patogenese

Generelle effekter

• Digitalis paralyserer Na⁺-K⁺ ATPase pumpen og har potente vagotone effekter
• Intracellulært giver digitalis en styrket kalciumafhængig kontraktilitet og en forkortet varighed af aktionspotentialet

Forgiftning

• Kan skyldes en bevidst akut overdosering (selvmordsadfærd) eller en aksidentel kronisk overdosering
• Den toksiske effekt af digitalis potenseres af elektrolytforstyrrelser, særlig hypokalæmi, men også af hjerte- og lungelidelser
• Plasma-halveringstiden for digoxin er ca. 36 timer, men kan mangedobles ved nyresvigt på grund af forsinket udskillelse i urinen

Disponerende faktorer

• Smalt terapeutisk område (plasma-digoxin: 1,0-2,6 nmol/L)
  • Nogle patienter viser tegn til forgiftning i øvre terapeutisk område
• Faktorer, der øger risikoen for forgiftning og som øger toksiciteten er:
  • nyresvigt
  • hypokaliæmi
  • hjertesvigt
  • hyperkalcæmi
  • hypotyreose
  • acidose
• Medikamenter der pga. interaktioner øger blodkoncentrationen af digitalis er:
  • kinidin
  • calciumkanalblokkere
  • spironolakton
  • amiodaron
  • ciclosporin

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Digitalisforgiftning

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb