Fluorforgiftning

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Indtagelse af fluorforbindelser i doser, som giver symptomer

Sygehistorie

• Indtagelse eller mistænkt indtagelse af for store mængder fluor
• Symptomer på forgiftning er kvalme og mavesmerter, tørst og CNS-depression (træthed/sløvhed)
• Forsøg, gerne via forældre/familie, ambulancepersonale eller andre iagttagere at kortlægge:
  • Hvornår fandt indtagelsen sted?
  • Hvad blev indtaget?
  • Mængde af substansen, og potens - for eksempel styrke på fluortabletterne?
  • Eventuelt hensigt med indtagelsen?

Fluorindhold - eksponering

• I Danmark findes natriumfluorid som lægemiddel i form af lak til pensling på tænder (4 eller 10 g plus solvens), dentalsuspension (22,6 mg/ml), tandpasta (5 mg/g) samt tyggegummi (0,55 mg)

Kliniske fund

• Indtagelse af fluorforbindelser i toksisk dosis kan medføre følgende symptomer:
  • Spytflåd
  • Opkastninger - evt. blodige
  • Diarré
  • Hæmaturi
  • Dehydrering
  • Tremor
  • CNS-depression, evt. koma
  • Shock
  • Respirationspåvirkning (en initial stimulering fulgt af en hæmning)
  • Hypokalcæmi
  • Kramper - epileptiforme eller tetaniske
  • Sår/blærer på slimhinden
  • Hyperaktive reflekser

Supplerende undersøgelser

• Ved mistanke om alvorlig forgiftning vil følgende blodprøver blive taget på sygehus:
  • Blodsukker (hypoglykæmi)
  • Særlig elektrolytbalancen er vigtig at monitorere
    • Hypokalcæmi er den alvorligste effekt
    • Hypomagnesæmi og hyperkaliæmi kan også ses ved forgiftning
  • Fluorforgiftning kan også give lever- og nyreskader. ALAT og kreatinin bør måles

Andre undersøgelser

• EKG og hjerteovervågning i alvorlige tilfælde
  • Der kan opstå breddeforøget QRS-kompleks, arytmi, shock og eventuelt hjertestop

Differentialdiagnoser

• Blandingsforgiftning, evt. forgiftning af anden substans
• Hypokalcæmi af anden årsag

Behandling

Behandlingsmål

• Undgå skadelige effekter af fluor

Generelt om behandlingen

• Rigelig med mælk eller kalcium-rige drikke anbefales. Kalcium reagerer med fluorid og danner tungtopløseligt kalcium-fluorid, som ikke absorberes så let

Anbefalinger

• Børn 1-5 år
  • Indtagelse af mindre end 25 mg fluorid
    • Kræver ingen specielle tiltag. Det er ikke nødvendigt at seponere behandlingen med fluorpræparater ved en akut overdosering, da fluoridoverskuddet vil udskilles hurtigt (i løbet af 24 timer)
  • Indtagelse af 25-100 mg fluorid
    • Giv mælk at drikke snarest (eller andre kalkholdige drikke)
    • Alvorlige forgiftninger forventes ikke i dette dosisområde
    • Der kan gives aluminiumholdig, flydende antacidum, idet disse angiveligt kan binde fluorid
  • Indtagelse af mere end 100 mg fluorid
    • Giv mælk at drikke
    • Barnet bør indlægges på sygehus for yderligere observation:
      
      • Calciumsalte (antidot) ved hypocalcæmi
      • Symptomatisk behandling med særlig vægt på ventilation, cirkulation og væske-/elektrolytbalance
      • Kontrol af lever- og nyrefunktion
• Børn over 5 år og voksne
  • Ved indtagelse under 7 mg/kg kropsvægt er behandling næppe indiceret (giv eventuelt mælk)
  • Ved indtagelse over 7 mg/kg kropsvægt eller symptomer indlægges til yderligere observation og behandling:
    
    • Calciumsalte (antidot) ved hypocalcæmi
    • Symptomatisk behandling med særlig vægt på ventilation, cirkulation og væske-/elektrolytbalance
    • Kontroller lever- og nyrefunktion

Håndtering i almen praksis

• Mistanke om stort fluorindtag bør forfølges yderligere ved at få oplysninger om, hvilket specifikt produkt der er indtaget og hvor meget, da der er stor forskel på de tilgængelige fluorholdige produkter

Råd til patienten

• Hurtigst mulig tilførsel af kalcium, gerne i form af mælk

Medicinsk behandling

• Calciumtilskud
  • Der er sparsom dokumentation for effekten af peroral calcium. Det anbefales dog at give 5-10 g calcium peroralt
• Antacidum
  • Aluminiumholdig, flydende antacidum angives at kunne binde fluorid
• Korrektion af eventuelle elektrolytforstyrrelser, særlig hypokaliæmi, ved iv. infusion
• Symptomatisk behandling af eventuelle gener

Anden behandling

• Ventrikeltømning er ikke indiceret
  • Natriumfluorid (lige som fluortabletter) absorberes hurtigt

Forebyggende behandling

• Sørge for at fluorpræparater er udenfor små børns rækkevidde

Henvisning

• Ved mistanke om alvorlig forgiftning
  • Mere end 100 mg fluorid hos børn under 5 år
  • Mere end 7 mg fluorid/kg kropsvægt hos personer over 5 år bør vurderes under indlæggelse
• Ved betydende gastrointestinelle symptomer eller ved symptomer på hypocalcæmi skal pt. indlægges

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Som regel kommer symptomerne på forgiftning med fluor indenfor et par timer

Komplikationer

• Lever- og nyreskader forekommer
• Langvarig overeksponering af fluor kan give dental eller skeletal fluorose

Prognose

• De fleste eksponeringer forløber uproblematisk uden eller med kun lette symptomer

Baggrundsoplysninger

Definition

• Natriumfluorid er den fluorforbindelse, som er hyppigst anvendt i præparater til kariesprofylakse (fx tandpasta og andre tandplejemidler)
• Toksiciteten af fluorforbindelser afhænger af opløselighedsgraden af forbindelsen
• Indtagelse af fluor i toksiske koncentration
  • For børn under 5 år vil indtag af mere end 25 mg fluorid kunne give symptomer
  • For børn over 5 år vil indtag af omkring 7 mg fluorid/kg kropsvægt kunne give symptomer
  • 1 mg fluorid svarer til 2,2 natriumfluorid

Forekomst

• Indtagelse af for mange fluortabletter eller tandpasta ses særligt i aldersgruppen 1-3 år
• Enkelte insekt-/skadedyrsgifte er også rige på fluor, og indtagelse kan give fluorforgiftning
• I modsætning til forholdene hos børn, er høj indtagelse af fluor hos voksne ofte foretaget med hensigt (fx suicidalforsøg)

Ætiologi og patogenese

• Gastrointestinale gener dominerer ofte. Disse gener skyldes, at der dannes irriterende/ætsende hydrogenfluorid i det sure miljø i ventriklen, som kan give gastrointestinal irritation og evt. slimhindeerosioner
• Fluortabletter indeholder ofte hjælpestoffet sorbitol, som kan give kvalme, opkastninger og diarré, uden at der nødvendigvis er indtaget toksiske doser af fluorid
• Når fluor er absorberet, bindes det til kalcium i blodet og kan forårsage hypokalcæmi
• Fluor virker også direkte cytotoksisk, ved at påvirke en række enzymsystemer på celleniveau

Disponerende faktorer

• Enkel adgang til fluorpræparater for børn
• Selvskadende adfærd

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

ATC kode

A01AA01 (natriumfluorid)

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Fluorforgiftning forekommer hyppigt hos små børn, men tilstanden kan forebygges ved at holde fluortabletter og lignende udenfor barnets rækkevidde
• Indtagelse af tandpasta der indeholder fluorid er hyppig hos børn
• Forgiftning er sjældent livstruende og giver som regel ikke følgeskader

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Fluorforgiftning

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb