Hypocalcæmi

Baggrund^1,2

• Hypocalcæmi ses hyppigt på både medicinske og kirurgiske afdelinger

• I almen praksis ses tilstanden mindre hyppigt og er typisk forbundet med malabsorption eller malnutrition

• De hyppigste årsager til hypocalcæmi er malabsorption, malnutrition, erhvervet parathyroidea mangel og kronisk nyreinsufficiens

• Derudover findes både arvelige og autoimmune årsager til, at der udvikles hypocalciæmi

Definition

• Hypocalcæmi er defineret som ioniseret plasma calcium under 1,18 mmol/l eller total plasma calcium under 2,20 mmol/l

• Ses typisk i forbindelse med malabsorption eller malnutrition, men også ved erhvervet mangel af parathyroidea som følge af kirurgi eller stråleterapi mod halsen

• Ved meget lave værdier kan tilstanden være livstruende

• Akut hypocalcæmi behandles typisk med infusion

• Kronisk hypocalcæmi behandles med oralt calciumtilskud

Forekomst

• Hypocalcæmi forekommer sjældent uden for sygehus, men ses typisk i forbindelse med malabsorptionstilstande eller dårlig ernæring

• Hyppigere forekomst ved akutte medicinske situationer på sygehus

Diagnostisk tankegang

• De hyppigste årsager til hypocalcæmi er D-vitamin mangel, erhvervet hypoparathyroidisme efter halskirurgi, malabsorption og nyreinsufficiens

• Andre og sjældnere årsager er medfødt hypoparathyroidisme, aflejringer i gl. parathyroidea pga. sygdomme som hæmakromatose, svækket PTH funktion pga. hypomagnesæmi, pseudohypoparathyroidisme, alvorlig kronisk leversygdom, D-vitamin afhængig rakitis, behandling med medikamenter som fenytoin og fenemal, akut pankreatitis og sepsis

• Symptomatologien er afhængig af udviklingshastigheden og underliggende årsag til hypocalcæmi

  • Akut hypocalcæmi giver massive symptomer

  • Kronisk hypocalcæmi kan være næsten symptomfri

Diagnostiske faldgruber

• Total calcium under 1,5 mmol/l kan være livstruende, hvis det skyldes lavt ioniseret calcium

• Ioniseret calcium under 0,80 mmol/l kan være livstruende

• Som udgangspunkt tilbydes indlæggelse til patienter med symptomgivende hypocalcæmi samt ved asymptomatisk hypocalcæmi med ioniseret calcium < 1,00 mmol/l²

• Ved syre-base-forstyrrelser kan den pH-normaliserede værdi fremstå falsk lav ved acidose og falsk høj ved alkalose

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Hypoalbuminæmi

• Calcium måles enten som frit ioniseret calcium eller som summen af bundet og frit ioniseret calcium (total calcium)

• Lavt niveau af albumin fører til nedsat totalt calcium

• Albumin korrigeret calcium = [total-calcium] + 0.02 * (40 - [albumin]), total-calcium angives i mmol/l og albumin angives i g/l

D-vitamin mangel

• D-vitamin stimulerer calciumabsorptionen fra tarmen, øger i en vis grad reabsorptionen af calcium i nyrerne og fører til mineralisering af knoglevæv

• Mangel på D-vitamin kan følgelig føre til hypocalcæmi

• Årsager til D-vitamin mangel er reduceret indtag, reduceret eksposition for sollys, sygdom i lever og galdeveje, tarmsygdomme

• Symptomer på langvarig D-vitamin mangel er rakitis hos børn og osteomalaci hos voksne

Hypoparathyroidisme

• Erhvervet, som følge af halskirurgi eller strålebehandling mod halsen. Akutte symptomer kan udvikles umiddelbart efter operation

• Medfødt, en sjælden tilstand, hvor parathyreoideakirtlen er fraværende eller atrofieret

• Karakteriseret ved lavt s-calcium, højt s-fosfat, normale basiske fosfataser

Malabsorption

• Som følge af eksempelvis: Ernæringssvigt, bariatrisk kirurgi, cøliaki

• Vil kunne føre til for lav optagelse af både calcium og D-vitamin

• Der foreligger andre symptomer på mangeltilstand og dårlig ernæring, afhængigt af årsag til eller grad af malabsorption

Nyreinsufficiens (kronisk)

• Medfører manglende alfa-hydroksylering af D-vitamin (25-hydroxycholecalciferol)

• Patienten kommer med et langsomt udviklet, kronisk sygdomsbillede præget af

  • træthed

  • kvalme

  • eventuelt vægttab

  • hudkløe

Medikamentinduceret

• Galiumnitrat

• Cisplatin, cytarabin, foscarnet, pentamidin, asparginase

• Fenytoin

• Fenemal

• Loop-diuretika

• Zoledronsyre, denosumab, romosozumab

Pankreatitis, akut

• Alkoholmisbrug, galdesten?

• Smerter midt i maven, stråler om i ryggen evt. op i venstre skulder, patienten foretrækker ofte at sidde foroverbøjet

• Risiko for udvikling af peritonitis, i alvorlige tilfælde udvikling af shock

• Lipase og amylase er forhøjet

• På sygehus udredes med ultralyd, rtg. oversigt af abdomen, evt. abdominal CT, evt. ERCP

Pseudohypoparathyroidisme

• Kongenitte sygdomme med hypocalcæmi pga. resistens i målorganerne for PTH, som følge af nedsat funktion af Gs-alpha proteinet, der er ansvarlig for at mediere effekten af PTH ind i cellen

• Der er fænotypisk forskel på, om den sygdomsfremkaldende allel er maternelt arvet eller paternelt arvet (genetisk imprintning)

• Parathyroideakirtlerne er normale

• Plasmaniveauerne af PTH er typisk forhøjede

Alkohol, overforbrug 

• Malnutrition

  • Mangel på vitamin D

  • Mangel på magnesium

Massiv immunosuppression

• Akut alvorlig sygdom

• Skyldes ofte hypoalbuminæmi (ioniseret calcium normal)

• IL-6 og TNF-alpha kan være involveret i nogle former for sepsis

Sygehistorie

Centrale elementer

Akut udvikling af hypocalcæmi

• Paræstesier

• Spasmer

• Rastløshed, uro

• Depression

Langsom udvikling af hypocalcæmi

• Træthed

• Muskelkramper

• Myalgi

• Irritabilitet, depression, psykose

Tidligere halskirurgi, strålebehandling eller radiojodbehandling

• Sequelae efter tidligere behandling

Medikamentbrug

• Loop-diuretika (calcium- og magnesiumtab)

• Antiepileptika

• Antiresorptive midler

Alkoholmisbrug

• Alkoholisme

Anden sygdom

• Nyreinsufficiens

• Sygdom, som kan føre til malabsorption 

• Akut pankreatitis

• Malign sygdom

• Anden endokrin sygdomme (polyendokrint syndrom)

Positiv familieanamnese

• Familiær forekomst af hypocalcæmi

• Medfødt tilstand

Anden ætiologi

• Manglende soleksposition

• Insufficient kost

• Mave/tarm operationer

• Hudfarve (mørk hud har lavere dannelse af vitamin D ved soleksponering)

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Påfaldende ydre træk

• Palpationsfund på halsen

• Tegn på anden sygdom

Tegn på anden sygdom

• Nyrer - nyreinsufficiens

• Knoglesygdomme

• Tarm - malabsorption

Specielt

Ved akut udvikling

• Muskelkramper, tetanus, irritabilitet 

• Positivt Chvosteks tegn med kontraktioner i ansigtsmuskulaturen ved at banke på n. facialis foran øret

• Positivt Trousseaus fænomen med carpalspasmer ved afklemning af armen med en blodtryksmanchet, pumpet op til 20 mmHg over systolisk blodtryk, vil der efter 3-5 minutter udvikles karpalspasme (typisk ses fleksion af håndled, fingrene samles i en pyramide, idet tommelen adduceres, og de øvrige fingre flekteres i grundleddene og ekstenderes i interfalangealleddene)

• Hjertearytmi, med forlænget Q-T

Ved langsom udvikling

• Psykiske forstyrrelser

• Papilødem og øget intrakranielt tryk

• Katarakt

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Basisudredning:

  • Serum PTH vigtigst for at afklare årsag

  • Total calcium, albumin, fosfat, magnesium, kreatinin, basiske fosfataser 

• Supplerende undersøgelser:

  • 25-OH-D-vitamin, Hgb, MCV, s-jern, transferrin, ferritin, folat, B12 og evt. cøliaki udredning

På sygehuset

• Ioniseret calcium, døgnurin calcium

  • Evt. ultralyd, evt. rtg. oversigt af abdomen, evt. abdominal CT, evt. ERCP

Tiltag og råd

Råd

• Ofte vil grundlidelsen være klar

  • kronisk nyreinsufficiens

  • nylig gennemgået halskirurgi/strålebehandling

  • akut pankreatitis (på sygehus)

• Når diagnosen er uklar, bør den praktiserende læge tage relevante supplerende prøver og henvise patienten til specialafdeling på sygehus

• PTH og 25-OH-D-vitamin bør måles, når årsagen til hypocalcæmien er uklar

• Behandling af hypocalcæmi vil variere afhængigt af grundlidelsen

Behandling

Akut hypocalcæmi

• Calcium

  • I.v. bolus behandling er forbeholdt livstruende situationer, kramper, tetani, larynxspasmer

    • Der anbefales kontinuerlig EKG

    • Calciumgluconat ”B. Braun” (0,23 mmol calcium/ml) 10 ml langsomt i.v. over 5 min, kan evt. gentages – ofte vil der være behov for efterfølgende kontinuerlig infusion

    Eller

    • Inj. Calciumchlorid (0,5 mmol calcium/ml) 5 ml langsomt i.v. over 5 minutter, kan evt. gentages – ofte vil der være behov for efterfølgende kontinuerlig infusion

  • Kontinuerlig i.v. infusion

    • Calciumgluconat (0,23 mmol calcium/ml) 20 ml i 500 ml 5% glukose eller isoton NaCl, infusionshastighed 50 ml/time. Ved manglende effekt kan dosis øges til inf. Calciumgluconat (0,23 mmol calcium/ml) 25 ml i 250 ml 5% glukose eller NaCl, infusionshastighed 50 ml/time

    Eller

    • Infusion calciumchlorid (0,5 mmol calcium/ml) 10 ml i 500 ml 5% glukose eller isoton NaCl, infusionshastighed 50 ml/time. Ved manglende effekt kan dosis øges til inf. Calciumchlorid (0,5 mmol calcium/ml) 12,5 ml i 250 ml 5% glukose eller NaCl, infusionshastighed 50 ml/time

  • Når tilstanden tillader det, kan man overgå til peroral calciumtilførsel

    • 1000 mg per døgn fordelt på 3-4 doser

• Magnesium

  • Magnesium er nødvendig for sekretion af PTH og en kofaktor for PTH-receptorkomplekset

  • Korrektion af magnesium er nødvendig ved samtidig hypomagnesæmi og hypocalcæmi

• D-vitamin-behandling?

  • Evt. startes også D-vitamin behandling, som hydroxyleret D-vitamin (startdosis 1-4 µg per døgn), justeres efter p-calcium

  • Plasmacalcium og nyrefunktionen følges nøje

Kronisk hypocalcæmi

• Calciumtilskud suppleret med D-vitamin

  • Som profylakse eller behandling af let kronisk hypocalcæmi som ved osteomalaci er det tilstrækkeligt med et D₂-vitamin præparat (ergocalciferol)

  • Ergocalciferol har lang biologisk halveringstid, hvilket er af betydning ved indstilling af dosis og ved tegn på overdosering

  • Peroralt calciumtilskud 1-1,5 g dagligt fordelt på 2-3 doser

  • Der kan med fordel anvendes calciumpræparater tilsat D-vitamin

• Hydroxylerede D-vitamin præparater er en specialistopgave, anvendes ofte ved hypoparathyroidisme og nyreinsufficiens

  • Fuld effekt kommer langsomt, over flere uger

  • Evt. justering af dosis skal derfor foretages med relativt lange intervaller

  • Indstilling af behandling

    • Ved indstilling af behandling med D-vitamin og calcium bør p-calcium ligge omkring nedre normalgrænse (2,15-2,20 mmol/l)

  • Kontrol af behandling

    • Behandling med D-vitamin og calcium medfører risiko for hypercalcæmi

    • Det er vigtigt at kontrollere p-calcium 1-2 x pr uge i starten og derefter hver måned indtil stabile værdier

    • Derefter kontrol hver 3.-6. måned

    • Patienten skal informeres mundtligt og skriftligt om symptomer på hypercalcæmi (kvalme, nedsat madlyst, opkastninger, hovedpine, sygdomsfølelse, muskelsvaghed, tørst og sløvhed)

Patientinformationer

• For lavt calcium

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Illustration af calcium-metabolisme