Gasgangræn

Diagnose

Sygehistorie

• Forudgående penetrerende traume med beskadigelse af karforsyningen til større vævsparti 
• Forudgående tarm- og galdevejs-kirurgi, intramuskulære injektioner, komplicerede fødsler med retineret placentavæv og septiske aborter
• Kan opstå uden forudgående traume
• Inkubationstiden er ca. 24 timer (6 timer til flere dage)
• Akut indsættende (dysproportionelt) svære smerter sv.t. blegt/mørkt misfarvet hudområde hos alment påvirket patient

Kliniske fund

• Blegt/mørkt misfarvet hudområde hos alment påvirket patient. De synlige forandringer er meget varierende i sværhedsgrad
• Ved bullae-dannelse kan bullae være klare, røde eller blålige
• Ved sårdannelse kan der være ildelugtende brunlig/blodig sekretion
• Man kan eventuelt palpere luft i vævet ("cellofanknitren", krepitation), hvilket er et sent fund
• Sepsis med lavt blodtryk og takykardi, der kan progrediere til shock med multiorgansvigt
• I senforløbet sløret sensorium stigende til koma

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ingen - patienten skal indlægges akut alene på klinisk mistanke!

Andre undersøgelser hos specialist eller på sygehus

• Radiologiske undersøgelser af vævet kan påvise luft - der dog ikke et specifikt fund ved gasgangræn
• Ætiologisk agens:
  • Oftest C. perfringens, sjældnere C. novyi, C. septicum og C. histolyticum 
  • Af og til blandingsinfektioner
• Diagnostiske undersøgelser:
  • Vævsbiopsi
  • Bloddyrkning
  • Aspiration fra subcutis til mikroskopi, aerob og anaerob dyrkning
    • Mikroskopi af udstrygning viser grampositive stave og et påfaldende fravær af neutrofile granulocytter
    • Anaerob dyrkning bekræfter diagnosen

Diagnostiske kriterier

Diagnosen er klinisk:

• Pludseligt opstået smerte og ødem sv.t. et blegt eller mørkt misvarvet hudområde
• Påvirket almentilstand med tegn på systemisk infektion
• Brunt eller blodigt, ildelugtende eksudat med misfarvning af omkringliggende hud
• Luft i vævet påvist ved palpation eller røntgenbillede
• Karakteristiske fund ved kirurgisk debridement
• Gram-positive stave ved mikroskopi af væv eller eksudat
• Vækst af Clostridium spp. i væv eller eksudat

Differentialdiagnoser

Andre infektioner med luftdannelse i vævet

• Enterobacter, Escherichia coli og blandede anaerobe infektioner, herunder infektion med Bacteroides og peptostreptokokker

Behandling

Behandlingsmål

• Forhindre spredning af infektionen og redde patientens liv

Generelt om behandlingen

• Behandlingen skal foregå i hospitalsregi
• Gasgangræn er en klinisk diagnose, hvor behandlingen institueres alene på mistanken

Håndtering i almen praksis 

• Akut indlæggelse alene på mistanken

Råd til patienten 

• Akut opståede svære smerter i et afgrænset område af kroppen skal føre til øjeblikkelig lægehenvendelse

Medicinsk behandling

På sygehus

Den initielle antibiotiske behandling vil oftest være bred svarende til andre nekrotiserende bløddelsinfektioner

• Meropenem 2g x 3 intravenøst i.v. (piperacillin/tazobactam vil også dække clostridier) og
• Clindamycin 600mg x 3 i.v.  pga. dette medikaments evne til at hæmme toxinproduktionen

Når diagnosen er stillet, vil man behandle videre efter mikrobiologiske svar, hvilket kunne være med

• Penicillin G 3 mill. IE (1,8 g) x 4-6 i.v. og
• Clindamycin 600 mg x 3 i.v.
• Immunoglobulin-behandling må overvejes for at blokere effekten af allerede dannet toksin¹

Andre medicinske behandlinger 

• Ikke relevant

Kirurgi

• Kirurgisk debridement - ofte er meget radikal excision nødvendig med excision af alt nekrotisk væv er absolut nødvendigt¹

Anden behandling

• Hyperbar iltbehandling er omdiskuteret²
• Antitoksin er omdiskuteret

Forebyggende behandling

• Rensning af sår og ekscision af nekrotisk væv
• Profylaktisk penicillin er aktuelt ved skader med utilstrækkelig sårrensning

Henvisning

• Ved mistanke om gasgangræn er akut indlæggelse til behandling absolut nødvendig

• Efter spontant gasgangræn bør patienten henvises til koloskopi for at udelukke malignitet

Opfølgning

Plan

• Sygehusbehandling

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Inkubationstid fra 6 timer til få døgn 
• Ubehandlet er forløbet hastigt progredierende og med høj mortalitet

Komplikationer

• Septisk shock og død

Prognose 

• Kirurgisk excision og antibiotikabehandling bedrer prognosen betydeligt

Baggrundsoplysninger

Definition

• Gasgangræn eller myonekrose er en meget svær bløddelsinfektion, som skyldes forskellige clostridiebakterier. Gasgangræn indgår sammen med bl.a. necrotiserende fasciit i den samlede betegnelse "nekrotiserende bløddelsinfektioner" (NSTI)³ 

Forekomst

• Meget sjælden

Ætiologi og patogenese

• Livstruende muskelinfektion, der kan opstå i et område i forbindelse med traume/sår eller via hæmatogen spredning fra gastrointestinalkanalen
• Clostridium perfringens (er oftest agens ved traumatisk gasgangræn), C. septicum (er oftest agens ved spontan gasgangræn), C. novyi, C. histolyticum og andre clostridier 
• Bakterierne kan invadere traumatiseret og devitaliseret væv (specielt muskelvæv) og under anaeobe forhold producere toxiner, som medfører shock, hæmolyse og muskelnekrose
• Clostridium perfringens danner flere forskellige toksiner, der bidrager til shock
• Bløddelsinfektioner med clostridier findes i et spektrum fra sårinfektion til anaerob cellulit, myonecrose (gasgangræn) og nekrotiserende fasciit.

Disponerende faktorer

• Urene sår
• Traumatisk vævsskader (f.eks. trafik- og erhvervsulykker, krigsskader)⁴
• Tarm- og galdevejs-kirurgi
• Intramuskulære injektioner
• Komplicerede fødsler med retineret placentavæv, intrauterin fosterdød, septiske aborter
• Gastrointestinal malignitet^5,6

Risikofaktorer

• Utilstrækkelig rensning af sår
• Diabetes
• Immunosuppression
• Kompromitteret vævsgennemblødning
• Forsinket behandling

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Information om gasgangræn

Link til vejledninger

• IDSA - Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by IDSA