Traumemodtagelse på hospital
- Modtagelse af multitraume eller polytraume er en multidisciplinær disciplin, der involverer både de kirurgiske og anæstesiologiske specialer
- Der eksisterer i dag manualer og procedurer for modtagelse af multitraume-patienter på næsten alle akuthospitaler, mens traumeteams primært findes på de fire danske traumecentre
- Der er i dag fire danske traumecentre, der er lokaliseret på Rigshospitalet, Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital og Ålborg Universitetshospital
- I perioden maj 2022 til april 2023 blev der modtaget > 2,600 traumepatienter på disse traumecentre (Rapport kan læses på RKKPs årsrapport)
- Overlevelsen hos svært traumatiserede patienter i Danmark er på højde med eller bedre end udenlandske centres
- Mindre alvorligt tilskadekomne patienter modtages også på de øvrige danske akutsygehuse, som dog ikke indgår i traumeregistreringen
- Den overordnede teamstruktur er baseret på en traumeleder og et fast team med relevante lokale specialer
- Organisationen af traumeteams sker lokalt på hvert traumecenter, men der er gennemgående træk på tværs
Hovedprincipper
- Traumebehandling begynder, før patienten ankommer til hospitalet. Typisk vil redningspersonale på et opkald starte præhospital behandling. Præhospital omfatter alt fra basis livsstøtte (BLS), avanceret hjertelungeredning (ACLS) og pædiatrisk avanceret hjertelungeredning (PALS). Tilsvarende anvendes basale principper for traumebehandling med præhospital understøttende interventioner som væske, luftvejshåndtering og tilsvarende PræHospital Traume og Life Support (PHTLS)
- Uanset om der er tale om præhospital eller på hospitalet er fokus rettet mod at:
- Sikre overlevelse ved at behandle livstruende tilstande først
- Forhindre varig skade eller handikap
- Diagnosticere alle relevante skader
- Undgå unødvendige undersøgelser og behandlinger i den akutte fase ved at udskyde mindre væsentlige skader til senere i forløbet
Triagering
- Traumepatienter kan enten henvises direkte til traumecenteret (primær visitation fra skadestedet) eller fra akutsygehus, som efter revurdering finder mere alvorlige læsioner (sekundær visitation)
- Traumepatienten meldes efter ATMIST konceptet:
- A – Alder • T – Tid for tilskadekomst • M – Skadesmekanisme • I – Umiddelbare skader • S – Fund og værdier • T – Behandling
- Melding af traumepatient skal være kortfattet og have særligt fokus på patientens respiratoriske og cirkulatoriske stabiliserende procedurer (f.eks. intubation), forventet ankomsttidspunkt, behov for transfusion ved ankomst eller behov for tilstedeværelse af særlige kirurgiske kompetencer
- Der varsles hurtigt, om der er "livstruende blødning", det vil sige hæmorrhagisk shock med systolisk BT < 90 mmHg.
Traumeteam
- Teamleder vil, afhængig af det enkelte traumecenter, være speciallæge med erfaring i traumebehandling (anæstesiolog, ortopædkirurg, eller akutmediciner). Som udgangspunkt har teamleder hands-off i den akutte behandling, men bevarer overblik og koordinering af de enkelte tiltag
- Traumeteamet består desuden af
- anæstesiologisk bagvagt
- ortopædkirurgisk bagvagt
- abdominalkirurgisk bagvagt
- traumesygeplejerske x 2
- anæstesisygeplejerske
- radiograf
- traumeradiolog
- bioanalytiker
- portører
- traumesekretær
- Afhængig af den tilskadekomnes læsioner deltager andre relevante specialer, som f.eks. thoraxkirurg ved penetrerende thoraxtraumer, neurokirurg ved oplagte hovedtraumer, GCS < 8 eller intubation præhospitalt. Børneanæstesiologer deltager ved traumekald ved alle børn < 2 år eller < 10 år ved akut påvirkning af barnet.
Traumemodtagelse
- Første fase i akutbehandling indebærer en hurtig triagering af patienten, sikring af vitale funktioner og iværksættelse af livsreddende behandling
- Ved ankomst til sygehus håndteres patienten baseret på faste arbejdsfordelinger, som på forhånd er afklaret med traumeleder. Teamarbejde i en akut situation er en dynamisk proces der forudsætter kendskab til egen og andres funktion, samarbejdsevne, fleksibilitet og tydelig kommunikation
- Traumepatienten undersøges og behandles i prioriteret rækkefølge. Først behandles umiddelbart livstruende tilstande, og derefter tilstande som på kort sigt kan være livstruende. Behandlingsprincipperne er overordnet beskrevet i Traumekald - Tidslinje.
- Anæstesilæge/sygeplejerske tager sig af luftveje og intravenøse adgange (PVK, intraossøs kanyle, intubation/CPAP)
- Kirurgisk vurdering af thorax, abdomen, bækken og store rørknogler for mulige livstruende skader. Afhængig af lokale forhold er både abdominal- og ortopædkirurg til stede som en del af teamet
- Radiograf tager relevante røntgenbilleder
- Radiolog foretager ultralydsundersøgelse, f.eks. eFAST
- Portører står for vending og lejring
- Sygeplejersker håndterer monitorering og blodprøver (blodtype og BAC test, traumeprøver, arterielle og venøse gasanalyser, inkl. laktat, evt. thromboelstografi ved svær blødning)
- De fleste af tiltagene udføres så vidt muligt samtidigt
- Traumeleder sørger for "closed loop" kommunikation, korte præcise meldinger
Prioritering
Primær gennemgang og behandling udføres efter >C< - ABCDE princippet på ankomsttidspunktet. Der fokuseres på at vedligeholde oxygenering og perfusion samt identificere større blødningskilder1
- >C<, vurdering for ukontrollabel blødning (controll catastrophic bleeding)
- Åbenlys ydre blødning: Forbinding/ tourniquet
- Åbenlys indre blødning: Akut operation (damage control surgery)
- Akut pakke transfusion (4:4:2) med henvisning til SAGM: Frisk frossenplasma (FFP) og trombocytpools)
- Ved hæmorhagisk shock Tranexamsyre indgift 1 g iv ved modtagelse2
- A: Frie luftveje: CPAP, kæbeløft, evt. intubation, spinal stabilisering ved mistanke om medullær skade
- B: Respiration og ventilation. dekompression ved pneumothorax
- C: Cirkulation med identifikation blødning
- Rtg. thorax / eFAST
- Abdomen eFAST
- Retroperitoneal blødning/bækkenfraktur
- Fraktur af lange rørknogler
- Akut kirurgi, bækkenslynge, tourniquet, frakturstabilisering
- Tranexamsyre ved hæmorhagisk shock. Undgå koagulopati som følge af hypothermi (transfusion af opvarmede blodproodukter), acidose og hypocalciæmi
- D: Neurologisk status (D for disorder): Glasgow Coma Scale, Blodsukker. Neurokirurg ved mistanke om traumatisk hjerneskade, CT-cerebrum
- E: Kontrol af omgivelser og temperatur
Sekundær gennemgang (ca. 5 min efter ankomst). Traumekald - Tidslinje
- >C< Blødningskontrol
- A: Frie luftveje
- B:Sufficient oxygenering og ventilation
- C: Blødning? Transfusion
- D: GCS
- E:Inspektion af ryggen, evt. efter traume C
Behov for supplerende udredning og behandling
- Traume CT
- CT-Angio
- Akut kirurgi
- Coiling
Gennemgang af medicin
- Analgetika/sedativa/relaksation
- Antibiotika
- Koagulation (tranexamsyre)
- Vaccination
Tertiær gennemgang (30-40 min efter ankomst)
- ABCDE
- Umiddelbare fund v traumemodtagelse
- Endelig fund efter Traume-CT eller anden undersøgelse
- Endelige plan, herunder overlevering til intensiv
- Information af pårørende
Fokusområder under traumemodtagelse
Omgivelser
- Patienten skal være så afklædt som nødvendigt, for at der kan foretages en fuldstændig undersøgelse af læsioner
- Det er vigtigt, at patienten holdes varm med tæpper og ankommer til et varmt modtagelsesrum
- Det kan være nødvendigt at infundere store mængder væsker og blodprodukter, hvorfor disse bør administreres opvarmede over blodvarmer.
Frie luftveje og kontrol over cervikalkolumna
Luftvejene
- Er der frie luftveje?
- Fremmedlegemer og opkast skal fjernes
- Faciale, mandibulære, trakeale og laryngeale skader bør klinisk udelukkes
- Hvis patienten er vågen og taler
- Er der som regel ikke noget umiddelbart behov for luftvejsintervention
- Er patienten bevidstløs, men trækker vejret spontant
- I så fald skal det sikres, at der ikke forekommer øvre luftvejsobstruktion. Øvre luftvejsobstruktion afhjælpes med løft af underkæbe (jawthrust) og eventuelt med tungeholder
- Hovedtraume og lav Glasgow comaskala (GCS) score
- Enhver patient, som har hovedtraume og en score på GCS på 8 eller mindre, bør intuberes
- Intubation kan også være nødvendig for at få optimal kontrol over luftvejene, også hos patienter med højere GCS score
- Intuberet patient
- Et kontrol rtg. thorax bør tages for at tjekke placeringen af tuben
Cervikalkolumna3
- Undgå at forværre en mulig skade på cervikalkolumna, mens der etableres frie luftveje. Ovenstående principper for in-line stabilisering benyttes
- Hvis luftvejene er sikret frie og nakken immobiliseret, kan man vente med røntgen af cervikalkolumna
Respiration og ventilation
- Der anbefales ilttilskud med 100 % ilt initialt, omend evidensen for dette er tvivlsom, monitorer saturation og respirationsfrekvens4
- Frie luftveje er ingen garanti for adækvat ventilation
- Vurder lungerne, brystvæggen og diafragma
- Er der skader som hindrer ventilation?
- Det kan dreje sig om trykpneumothorax, "flail chest" og store åbne thoraxlæsioner
- Det kan være vanskeligt at udelukke en sådan skade hos en patient med multiple traumer
- Rtg. thorax
- Et rtg. thorax bør tages så hurtigt som muligt
- Efter at patienten er intuberet, bør der tages nyt rtg. thorax for at sikre korrekt placering af den endotrakeale tube, og at livstruende skader ikke er forværrede
- Overtryksventilation kan ændre en simpel pneumothorax til en trykpneumothorax
- Trykpneumothorax og hæmothorax, der kompromitterer ventilation/vejrtrækning, bør straks aflastes enten med en grov kanyle i 2. infraklavikulær rum eller regelret anlæggelse af pleuradræn
Cirkulation og kontrol over blødning
- Patientens hæmodynamiske tilstand skal vurderes hurtigt og nøjagtigt, fordi blødning er den hyppigste årsag til død, som potentielt kan forhindres
- Klinisk vurdering er afgørende
- Bedøm bevidsthedsniveau, perifer cirkulation, puls og blodtryk samt EKG
- Ved ustabile patienter anlægges hurtigt arteriekanyle til kontinuerlig monitorering af blodtryk
- Synlig blødning
- Enhver blødning som er synlig udefra, skal lokaliseres og håndteres umiddelbart ved ekstern kompression
- Indvendig blødning
- Hovedårsagen til skjulte blodtab
- Skader i thorax, abdomen og retroperitonealt
- Bækkenfrakturer
- Multiple frakturer af lange rørknogler
- Når undersøgelsen eller sygehistorien tyder på indvendige skader, bør der tages rtg. af bækkenet
- Der etableres mindst to større intravenøse adgange. Ved tegn på hypovolæmi opstartes væskeinfusion
- Ved tegn på større blødning opstartes blodkomponentterapi (4:4:2) på klinisk indikation
Neurologisk status
- Patientens neurologiske status vurderes med Glasgow komaskala
- Der vurderes, om der er tegn på perifer neurologisk skade eller tegn på lateralisering
- Alle patienter med svært hovedtraume skal have foretaget CT af cerebrum
Omgivelser og overflade
- Patienten undersøges for betydende skjulte skader såsom mindre indgangshuller fra penetrerende traumer. Disse overses især på ryggen, hvis der ikke udvises systematik i gennemgang af læsioner
- I forbindelse med undersøgelse af ryggen observeres stabilisering af columna, og en rektalundersøgelse kan udføres samtidigt hvis indiceret
- Patienten holdes opvarmet med tæpper og eventuel aktiv opvarmning
Traumatologi
Udredning af afgrænsede skader
Specifikke traumer
