Hypocalcæmi

Baggrund¹

• Hypocalcæmi ses hyppigt på både medicinske og kirurgisk afdelinger
• I almen praksis ses tilstanden mindre hyppigt og er typisk forbundet med malabsorption eller malnutrition
• De hyppigste årsager til hypocalcæmi er malabsorption, malnutrition, erhvervet parathyroidea mangel og kronisk nyrefunktion
• Der udover findes både arvelige og autoimmune årsager til, at der udvikles hypocalciæmi

Definition

• Hypocalcæmi er defineret som ioniseret plasma calcium under 1,18 mmol/l, eller total plasma calcium under 2,20 mmol/l
• Ses typisk i forbindelse med malabsorption eller malnutrition, men også ved erhvervet mangel af parathyroide som følge af kirurgi eller stråleterapi mod halsen
• Ved meget lave værdier kan tilstanden være livstruende
• Akut hypocalcæmi behandles typisk med infusion
• Kronisk hypocalcæmi behandles med oralt calciumtilskud

Forekomst

• Hypocalcæmi forekommer sjældent uden for sygehus, men ses typisk i forbindelse med malabsorptionstilstande eller dårlig ernæring
• Hyppigere forekomst ved akutte medicinske situationer på sygehus

Diagnostisk tankegang

• De hyppigste årsager til hypocalcæmi er D-vitamin mangel, erhvervet hypoparathyroidisme efter halskirurgi, malabsorption og nyreinsufficiens
• Andre og sjældnere årsager er medfødt hypoparathyroidisme, aflejringer i gl. parathyroidea pga. sygdomme som hæmakromatose, svækket PTH funktion pga. hypomagnesæmi, pseudohypoparathyroidisme, alvorlig kronisk leversygdom, D-vitamin afhængig rakit, behandling med medikamenter som fenytoin og fenemal, akut pankreatit og sepsis
• Symptomatologien er afhængig af udviklingshastigheden, og underliggende årsag til hypocalcæmi
  • Akut hypocalcæmi giver massive symptomer
  • Kronisk hypocalcæmi kan være næsten symptomfri

Diagnostiske faldgruber

• Total calcium under 1,5 mmol/l, kan være livstruende hvis det skyldes lavt ioniseret calcium
• Ioniseret calcium under 0,80 mmol/l kan være livstruende
• Som udgangspunkt tilbydes indlæggelse til patienter med symptomgivende hypocalcæmi samt ved asymptomatisk hypocalcæmi med ioniseret calcium < 1,00 mmol/l²
• Ved samtidig acidose kan pH normaliseret ioniseret calcium være under reference

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Hypoalbuminæmi

• Calcium måles enten som frit ioniseret calcium eller som summen af bundet og frit ioniseret calcium (total calcium)
• Lavt niveau af albumin fører til nedsat totalt calcium

D-vitamin mangel

• D-vitamin stimulerer calciumabsorptionen fra tarmen, øger i en vis grad reabsorptionen af calcium i nyrerne og fører til mineralisering af knoglevæv
• Mangel på D-vitamin kan følgelig føre til hypocalcæmi
• Årsager til D-vitamin mangel er reduceret indtag, reduceret eksposition for sollys, sygdom i lever og galdeveje, tarmsygdomme
• Symptomer på langvarig D-vitamin mangel er rakit hos børn og osteomalaci hos voksne

Hypoparathyroidisme

• Erhvervet, som følge af halskirurgi eller strålebehandling mod halsen. Akutte symptomer kan udvikles umiddelbart efter operation
• Medfødt, en sjælden tilstand, hvor parathyroideakirtlen er fraværende eller atrofiere
• Karakteriseret ved lavt s-calcium, høj s-fosfat, normale basiske fosfataser

Malabsorption

• Ernæringssvigt
• Som følge af bariatrisk kirurgi
• Vil kunne føre til for lav optagelse af både calcium og D-vitamin
• Der foreligger andre symptomer på mangeltilstand og dårlig ernæring, afhængig af årsag til eller grad af malabsorption

Nyreinsufficiens (kronisk)

• Medfører manglende alfa-hydroksylering af D-vitamin (25-hydroxycholecalciferol)
• Patienten kommer med et langsomt udviklet, kronisk sygdomsbillede præget af
  • træthed
  • kvalme
  • eventuelt vægttab
  • hudkløe

Medikamentinduceret

• Fenytoin
• Fenemal
• Cisplatin
• 5-fluorouracil
• Forklaringen synes at være, at medikamenterne giver øget nedbrydning af 25-(OH)D₃

Pankreatit, akut

• Alkoholmisbrug, galdesten?
• Smerter midt i maven, stråler om i ryggen evt. op i venstre skulder, patienten foretrækker ofte at sidde foroverbøjet
• Risiko for udvikling af peritonitis, i alvorlige tilfælde udvikling af chok
• Lipase og amylase forhøjet
• På sygehus udredes med ultralyd, rtg. oversigt af abdomen, evt. abdominal CT, evt. ERCP

Pseudohypoparathyroidisme

• Kongenitte sygdomme med hypocalcæmi pga. resistens i målorganerne for PTH, som følge af nedsat funktion af Gs-alpha proteinet, der er ansvarlig for at mediere effekten af PTH ind i cellen
• Der fænotypisk forskel på om den sygdoms fremkaldende allel er maternelt arvet eller paternelt arvet (genetisk imprintning)
• Parathyroideakirtlerne er normale
• Plasmaniveauerne af PTH er typisk forhøjede

Alkohol, overforbrug 

• Malnutrition
  • Mangel på vitamin D
  • Mangel på magnesium

Massiv immunosuppression

• Akut alvorlig sygdom
• Skyldes ofte hypoalbuminæmi (ioniseret calcium normal)
• IL-6 og TNF-alpha kan være involveret i nogle former for sepsis

Sygehistorie

Centrale elementer

Akut udvikling af hypocalcæmi

• Paræstesier
• Spasmer
• Rastløshed, uro
• Depression

Langsom udvikling af hypocalcæmi

• Træthed
• Muskelkramper
• Myalgi
• Irritabilitet, depression, psykose

Tidligere halskirurgi, strålebehandling eller radiojodbehandling

• Sequelae efter tidligere behandling

Medikamentbrug

• Loop-diuretika (calcium og magnesium tab)
• Antiepileptika

Alkoholmisbrug

• Alkoholisme

Anden sygdom

• Nyreinsufficiens
• Sygdom, som kan føre til malabsorption 
• Akut pankreatit
• Malign sygdom
• Anden endokrin sygdomme (polyendokrint syndrom)

Positiv familieanamnese

• Familiær forekomst af hypocalcæmi
• Medfødt tilstand

Anden ætiologi

• Manglende soleksposition
• Insufficient kost
• Mave/tarm operationer
• Hudfarve (mørk hud har lavere dannelse af vitamin D ved soleksponering)

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Påfaldende ydre træk
• Palpationsfund på halsen
• Tegn på anden sygdom

Tegn på anden sygdom

• Nyrer - nyreinsufficiens
• Knoglesygdomme
• Tarm - malabsorption

Specielt

Ved akut udvikling

• Muskelkramper, tetanus, irritabilitet 
• Positivt Chvosteks tegn med kontraktioner i ansigtsmuskulaturen ved at banke på n. facialis foran øret
• Positivt Trousseaus fænomen med carpalspasmer ved afklemning af armen med en blodtryksmanchet, pumpet op til 20 mmHg over systolisk blodtryk, vil der efter 3-5 minutter udvikles karpal spasme (typisk ses fleksion af håndled, fingrene samles i en pyramide, idet tommelen adduceres, og de øvrige fingre flekteres i grundleddene og ekstenderes i interfalangealleddene)
• Hjertearytmi, med forlænget Q-T

Ved langsom udvikling

• Psykiske forstyrrelser
• Papilødem og øget intrakranielt tryk
• Katarakt

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Basisudredning:
  • Serum PTH vigtigst for at afklare årsag
  • Total calcium, albumin, fosfat, magnesium, kreatinin, basiske fosfataser 
• Supplerende undersøgelser:
  • 25-OH-D-vitamin, Hgb, MCV, s-jern, transferrin, ferritin, folat, B12 og evt. cøliaki udredning

På sygehuset

• Ioniseret calcium, døgnurin calcium
  
  • Evt. ultralyd, evt. rtg. oversigt af abdomen, evt. abdominal CT, evt. ERCP

Tiltag og råd

Råd

• Ofte vil grundlidelsen være klar
  • kronisk nyreinsufficiens
  • nylig gennemgået halskirurgi/strålebehandling
  • akut pankreatit (på sygehus)
• Når diagnosen er uklar, bør den praktiserende læge tage relevante supplerende prøver og henvise patienten til specialafdeling på sygehus
• PTH og 25-OH-D-vitamin bør måles, når årsagen til hypocalcæmien er uklar
• Behandling af hypocalcæmi vil variere afhængig af grundlidelsen

Behandling

Akut hypocalcæmi

• Calcium
  
  • IV bolus behandling er forbehold livstruende situationer, kramper tetani, larynx spasmer
    • Der anbefales kontinuerlig EKG
    • Calciumgluconat ”B. Braun” (0,23 mmol calcium/ml) 10 ml langsomt i.v. over 5 min, kan evt. gentages – ofte vil der være behov for efterfølgende kontinuerlig infusion

    Eller

    • Inj. Calciumchlorid (0,5 mmol calcium/ml) 5 ml langsomt i.v. over 5 minutter, kan evt. gentages – ofte vil der være behov for efterfølgende kontinuerlig infusion
  • Kontinuerlig i.v. infusion
    • Calciumgluconat (0,23 mmol calcium/ml) 20 ml i 500 ml 5% glukose eller isoton NaCl, infusionshastighed 50 ml/time. Ved manglende effekt kan dosis øges til inf. Calciumgluconat (0,23 mmol calcium/ml) 25 ml i 250 ml 5% glukose eller NaCl, infusionshastighed 50 ml/time

    Eller

    • Infusion calciumchlorid (0,5 mmol calcium/ml) 10 ml i 500 ml 5% glukose eller isoton NaCl, infusionshastighed 50 ml/time. Ved manglende effekt kan dosis øges til inf. Calciumchlorid (0,5 mmol calcium/ml) 12,5 ml i 250 ml 5% glukose eller NaCl, infusionshastighed 50 ml/time
  • Når tilstanden tillader det, kan man gå over til peroral calciumtilførsel
    • 1000 mg per døgn fordelt på 3-4 doser
• Magnesium?
  • I forbindelse med operation for primær hyperparathyroidisme kan der opstå hypomagnesiæmi og akut hypocalcæmi
  • I disse tilfælde er det vigtigt at korrigere evt. magnesiummangel, fordi magnesium er co-faktor for PTH-receptorkomplekset
• D-vitamin-behandling?
  • Evt. startes også D-vitamin behandling, som hydroxyleret D-vitamin (startdosis 1-4 µg per døgn), justeres efter p-calcium
  • Plasma calcium og nyrefunktionen følges nøje

Kronisk hypocalcæmi

• Calciumtilskud suppleret med D-vitamin
  
  • Som profylakse eller behandling af let kronisk hypocalcæmi som ved osteomalaci, er det tilstrækkeligt med et D₂-vitamin præparat (ergocalciferol)
  • Ergocalciferol har lang biologisk halveringstid, hvilket er af betydning ved indstilling af dosis og ved tegn på overdosering
  • Peroralt calciumtilskud 1-1,5 g dagligt fordelt på 2-3 doser
  • Der kan med fordel anvendes calciumpræparater tilsat D-vitamin per 400-500 mg
• Hydroxylerede D-vitamin præparater er en specialistopgave, anvendes ofte ved hypoparathyroidisme og nyreinsufficiens
  • Fuld effekt kommer langsomt, over flere uger
  • Evt. justering af dosis skal derfor foretages med relativt lange intervaller
  • Indstilling af behandling
    • Ved indstilling af behandling med D-vitamin og calcium bør p-calcium ligge omkring nedre normalgrænse (2,15-2,20 mmol/l)
    • Titreres p-calcium højere, er der øget risiko for konkrementer i urinvejene pga. hypercalciuri
  • Kontrol af behandling
    • Behandling med D-vitamin og calcium medfører risiko for hypercalcæmi
    • Det er vigtigt at kontrollere p-calcium 1-2 x pr uge i starten og derefter hver måned indtil stabile værdier
    • Derefter kontrol hver 3.-6. måned
    • Patienten skal informeres mundtligt og skriftligt om symptomer på hypercalcæmi (kvalme, nedsat madlyst, opkastninger, hovedpine, sygdomsfølelse, muskelsvaghed, tørst og sløvhed)

Patientinformationer

• For lavt kalcium

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Illustration af calcium-metabolisme