Struma

Basisoplysninger

Definition

• Struma er betegnelsen for en tydelig og synlig forstørret skjoldbruskkirtel
• En normal kirtel vejer ca. 20 gram, og hver lap måler omtrent 2 x 4 x 2,5 cm i bredde, højde og tykkelse
• Thyroidea kan normalt hverken ses eller føles

Forekomst

• Struma og knuder i glandula thyroidea er hyppigt forekommende. Omkring 15 % af i øvrigt raske kvinder har én eller flere knuder (>10 mm) i kirtlen
• Forekomsten af stor struma stiger med alderen og graden af jodmangel¹
• Den hyppigste årsag til struma i Danmark er sandsynligvis jodmangel i et samspil med miljømæssige årsager og genetiske faktorer
• Ca. 100.000 danskere har knuder i thyroidea, men incidensen af thyroideacancer i Danmark er 450 om året

Diagnostisk tankegang 

• Er funktionen af thyroidea normal? Afgøres på grundlag af
  • Sygehistorie
  • Klinisk undersøgelse
  • TSH som screening, er TSH høj måles supplerende T4, er TSH lav måles supplerende T4 og T3
• Kan det være en malign sygdom?
  • Knude(r) i glandula thyroidea bør udredes med supplerende undersøgelser
• Giver strumaen lokale mekaniske komplikationer?

Hvorfor henvender patienten sig?

• Stor struma diagnosticeres enten som bifund hos patienter, der kontakter sundhedsvæsnet af andre årsager, eller hos patienter som opsøger læge pga. selve strumaen eller tryksymptomer

Diagnostiske faldgruber

• Thyroideakræft
• Lokale mekaniske komplikationer

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Simpel struma

• Struma kan opdeles i flere typer: enkelt solid eller cystisk knude, multinodøs struma, eller diffus struma, alle er varianter af samme sygdom, som udvikles over tid
• Langsomt voksende
• Med tiden heterogen med knuder
• Euthyroid, men kan udvikles til toksisk struma

Struma, diffus, atoksisk

• Mange årsager: Endemisk, medfødt, fysiologisk, thyroidit, autoimmun reaktion
• Fysiologisk struma forekommer særligt blandt teenagere og gravide

Struma, toksisk diffus, Graves sygdom

• Autoimmun årsag
• Hyppigste årsag til hyperthyreose hos yngre
• Glandula thyroidea er som regel diffust forstørret, tilstanden kan nogle gange udvikle sig til stor struma
• Et mindretal udvikler kliniske tegn på endokrin oftalmopati

Thyroidit, Hashimotos

• Den hyppigste form for thyroidit
• Kronisk tilstand som forekommer særligt blandt midaldrende kvinder
• Hyperthyreose kan forekommer tidligt, hypothyreose sent i forløbet eller normal funktion
• Struma (diffus) er almindeligt, men kirtlen palperes ofte med ujævn overflade
• I tidlig fase kan ses let forhøjet T4, senere lave værdier og stigende TSH. Tilstanden kan bekræftes ved påvisning af autoantistoffer (anti-TPO)

Struma, nodulær atoksisk

• Ses hyppigt i befolkningen, således ses knuder >1cm hos 3% af 18-29 årige stigende til 38% af 60-65 årige kvinder
• Kan skyldes: cyste, et enkelt adenom, multinodulær struma, malignitet
• Sandsynligheden for malignitet i knude er højere hos mænd, specielt mænd over 70 år
• Øget risiko for malignitet ved tidligere bestråling af halsen, ved hurtig vækst af tumor, eller ved familiær forekomst af thyroideakræft

Struma, nodulær, toksisk

• Multinodulære er almindelig hos ældre
• Kan også være solitære
• Giver hyperthyreose

Thyroideacancer

• Sjælden tilstand - 450 nye tilfælde i Danmark om året, en del af disse er tilfældige fund
• Smertefri knude i skjoldbruskkirtlen
• Fast, uøm tumor og evt. forstørrede lokale lymfeknuder
• Obs tidligere stråling mod hals, eller thyroideakræft i familien
• Diagnosen stilles ved normal T4 og TSH, finnålscytologi (scintigrafi som viser "kold" knude)

Thyroidit, subakut, de Quervains tyreoidit

• Ses hos unge og midaldrende kvinder, sandsynligvis virusbetinget
• Smerter i thyroidearegionen med synkesmerter, ofte udstråling til ørerne, feber og mathed
• Øm og forstørret skjoldbruskkirtel, evt. kliniske tegn på hyperthyreose
• Høj SR og CRP, T4 kan være let forhøjet, ikke forhøjede autoantistoffer, diagnosen bekræftes ved manglende optagelse ved scintigrafi

Postpartum thyroidit

• Opstår i månederne efter endt graviditet
• Årsagen er en destruktion af skjoldbruskkirtlens celler
• Består af en fase med thyreotoksikose – pga. udsvømning af stofskifte hormoner, efterfulgt af en periode med hypothyreose
• Hos mange ses kun få symptomer, og stofskiftet normaliseres uden behandling
• Andre har brug for behandling – nogen livslangt

Medikamentinduceret

• Amiodaron (antiarytmikum)
• Lithium

Indtag af jodholdige præparater

• Overdreven jodtilførsel i form af jodholdig kontrastmiddel, jodholdige helsekostprodukter som taramel og tang kan give hypotyreose, måske også hypertyreose

Jodmangel

• Tidligere har vi i Danmark haft moderat jodmangel
  • Der er tilsat jod i køkken- og industrielt salt i Danmark siden år 2000

Sygehistorie

Centrale elementer

Typiske symptomer på hyperthyreose?

• Hjertebanken
• Indre uro
• Træthed, slaphed, svaghed
• Nervøsitet
• Rastløshed
• Irritabilitet
• Vægttab trods god appetit
• Svedtendens
• Varmeintolerance
• Løs afføring
• Menstruationsforstyrrelser
• Øjensymptomer (fotofobi, svie, hævelse af øjenlåg og øjenomgivelser, retrobulbære smerter, dobbeltsyn)

Typiske symptomer på hypotyreose?

• Ved fuldt udviklet primær hypotyreose ses et billede præget af
  • Initiativløshed
  • Psykomotorisk træghed
  • Kuldeintolerance
  • Muskelsmerter, ledsmerter
  • Øget søvnbehov
  • Vægtstigning (sjælden >2-3 kg)
  • Obstipation
  • Svimmelhed
  • Paræstesier (karpaltunnelsyndrom)
  • Menoragi (kvinder i fertil alder)
  • Hårtab
  • Ru eller hæs stemme (ved svært nedsat stofskifte)
• Tidligt i forløbet kan symptomer fra forskellige organsystemer være forskelligt dominerende

Mistanke om larynx- eller tracheakompression?

• Anstrengelsesdyspnoe
• Stridor

Synkebesvær?

• Let dysfagi forekommer ofte ved struma, mens væsentlige passagehindringer er meget sjældne
• I så fald skal andre årsager udelukkes med øsofagogastroskopi eller røntgenkontrastundersøgelse

Smerter?

• Forekommer sjældent og kan tyde på en inflammatorisk proces, f.eks. ved subakut tyreoidit
• Blødning i en struma kan også være smertefuldt og føre til hurtig vækst af enkelte knuder
• Stor, langsomt voksende struma forårsager almindeligvis ikke smerter, men kan føre til diffust ubehag og lokal trykfornemmelse

Vækstmønster

• Nodøs struma og differentieret thyroideacancer er ofte langsomt voksende
• Cyster, cysteblødning eller blødninger i en stor struma kan være hurtigt voksende
• Anaplastisk thyroideacancer og lymfom kan vokse hurtigt, og patienter med hurtig vækst af struma skal henvises i Øre-Næse-Hals cancer pakkeforløb

Mistanke om malignitet?

• Hurtigt voksende knude
• Hæshed forårsaget af recurrens parese
• Dysfagi
• Medullært thyroideacarcinom i familien
• Bestråling af halsen som barn

Andre faktorer som kan forklare strumaen?

• Forekomst af thyroideasygdom i familien
• Medicinindtagelse
• Jodindtag
• Nylig overstået virusinfektion
• Rygning
• Eksposition for ioniserende stråling
• Graviditet

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Er patienten euthyroid, hyperthyroid eller hypothyroid?
• Vurder kirtlens størrelse
  • Lille, 1-2 gange normal størrelse
  • Moderat, mere end 2 gange normal størrelse
  • Stor, visuelt klart synlig på afstand
• Form og konsistens
• Bevægelse ved synkning
• Palpationsømhed?
• Er der tillige cervikale lymfeknuder?
• Om mulig identificeres nedre thyroideaafgrænsning ved synkning
  • Kan man ikke palpere nedre afgrænsning selv ved bagoverbøjning af hovedet eller ved synkning, tyder det på intrathorakal struma
  • De fleste patienter med intrathorakal struma har også forstørret cervikal thyroidea

Specielt

Mistanke om malignitet?

• Hård knude (sensitivitet 40 %, specificitet 90 %)
• Adhærent til omkringliggende væv (sensitivitet 30 %, specificitet 90 %)
• Forstørrede lymfeknuder

Mistanke om tyreoidit?

• Ømhed ved palpation

Mekaniske komplikationer?

• Tracheakompression kan give dyspnø med inspiratorisk stridor
  • Hviledyspnø og inspiratorisk stridor tyder på betydelig tracheakompression
  • Strumastørrelsen er ikke nødvendigvis associeret med respiratorisk påvirkning bedømt ud fra spirometri
  • I nogle tilfælde kan spirometri bidrage til at adskille mellem strumainduceret luftvejsobstruktion og lungesygdom
• Dyspnø og venøs stase kan forværres, når armene løftes og hovedet bøjes bagover, den såkaldte Pembertons manøvre²
• Alternative forklaringer på dyspnø
  • Kardiopulmonale sygdomme - særligt hos ældre
  • Hyperthyreose
  • Stemmebåndsparese ved affektion af nervus recurrens
  • Akut interkurrent sygdom som forværring af hjertesvigt eller luftvejsinfektioner

Øjenundersøgelse

• Kan påvise endokrin oftalmopati, som oftest er associeret med Graves sygdom
• Horners syndrom (ensidig ptose, miose, enoftalmi) og parese i n. phrenicus eller n. recurrens kan forekomme ved benign struma, men bør også vække mistanke om malign sygdom³

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• TSH som screening
  • Skal tages hos alle patienter med struma
  • Subklinisk eller manifest hyperthyreose er forholdsvis almindelig ved stor multinodulær struma
  • Udtalt hyperthyreose er hyppigere hos patienter med autoimmun hyperthyreose end hos patienter med nodøs struma
  • Hypothyreose er usædvanlig ved stor struma
• TSH- receptor antistoffer (TRAb)
  • Måles hos patienter med hyperthyreose hvor autoimmun thyroideasygdom kan være en aktuel differentialdiagnose
  • Tyder på Graves sygdom
• Antistoffer mod thyroideaperoksidase (anti-TPO)
  • Er ofte let til moderat forhøjet ved nodøs struma og er dermed ikke diagnostisk
  • Betydelig forhøjet anti-TPO titer kan tyde på samtidig tilstedeværelse af autoimmun thyroidit

Billeddiagnostik⁴ 

• Ved en klinisk diffus struma, som er stationær eller vokser langsomt hos en eutyroid patient, er der sædvanligvis ikke indikation for billedudredning
• Fund af en eller flere småknuder (mindre end 10 mm) påvist ved scintigrafi og/eller ultralyd udredes sædvanligvis ikke yderligere. Undtagelsen er samtidig forekomst af forhold (familie anamnese, forstørrede lymfeknuder på halsen, FDG PET-positivt område), som kan vække mistanke om thyroideacancer

Thyroideascintigrafi

• Thyroideascintigrafi kan bidrage til at adskille mellem de forskellige årsager til strumaudvikling ved optagelses- og fordelingsmønster
• Kan adskilde optagende knuder "varme knuder" fra ikke optagende knuder "kolde knuder"
  • I "varme knuder" er risiko for cancer minimal, og der er derfor som udgangspunkt ikke indikation for biopsi
  • I "kolde knuder" - ses malignitet hos 5-10% - hvorfor der skal suppleres med ultralyd mhp. biopsi

Ultralyd

• Viser anatomi frem for funktion
• Kan afklare om det er en cyste eller solid tumor
• Kan ikke adskille sikkert mellem benigne og maligne knuder⁵
• Demonstrerer morfologi og giver mulighed for vejledt aspiration til cytologi eller biopsi til histologi

Ved kræftmistanke (solitær knude)⁴

Finnålscytologi

• Udføres hos patienter med kolde knuder på skintigrafi
• Metoden har høj sensitivitet og specificitet for cancer
• Bør foretages ultralydsvejledt
• Undersøgelsen bør udføres af speciallæger, som har stor specifik erfaring og uddannelse i thyroideadiagnostik
• Proceduren er minimalt traumatisk og uden risiko for alvorlige komplikationer

CT, MR, røntgen

• CT eller MR
  • Tages af hals og thorax
  • Er obligatorisk ved obstruktionstegn og intrathorakal struma
  • MR er mest nøjagtig, men også mest ressourcekrævende. Ved CT  - undgå da at give jodholdig kontrast, som kan forstyrre videre nuklearmedicinsk diagnostik og terapi i flere uger til måneder
• Rtg. larynx/trachea/thorax (lav sensitivitet)
  • Kan evt. anvendes ved mistanke om kompression
  • Billeddiagnostik er ikke nødvendig ved almindelig struma

Tiltag og råd

Henvisninger

• Patienter med solitær knude med lav optagelse ved skintigrafi bør henvises til specialistvurdering med henblik på behov for finnålscytologi eller -biopsi
• Ved klinisk mistanke om kræft (dvs. hurtigvækst, hård knude samt tegn på recurrens parese) bør patienten straks henvises til videre udredning hos privatpraktiserende otolog, se under kræftpakker for hoved- og halskræft
• Patienter hvor der ikke er klinisk mistanke om cancer - men blot almindelig struma - skal ikke henvises i pakkeforløb.
• Patienter med larynx-eller tracheakompression bør henvises til hospital

Råd

• Mange strumaer er stationære eller vokser langsomt. Hvis der ikke foreligger komplikationer, mistanke om malignitet eller betydelige kosmetiske gener, kan man se tilstanden an - særligt hos ældre patienter
  • Man bør kontrollere patienten klinisk og med TSH  én gang årligt, eller oftere hvis de kliniske fund ændrer sig
• Atoksisk diffus eller nodøs struma
  • Meget få patienter med diffus eller nodøs struma har behov for kirurgisk behandling - men er strumaen stor og giver gener er kirurgi den bedste behandling
  • Ved moderat struma kan behandling med radioaktivt jod halvere strumastørrelsen hos patienter med moderat knudestruma og optagende knuder
• Struma ved Hashimotos thyreoidit
  • Skal i de fleste tilfælde behandles med thyroxin der reducerer strumastørrelsen samtidig med at hypothyreose undgås
• Kirurgi er indiceret ved larynxkompression

Subakut thyroidit

• Lettere tilfælde kan behandles med acetylsalicylsyre eller NSAID
• Alvorligere tilfælde kan behandles med prednisolon 30-50 mg dagligt med aftrapning til 10 mg daglig i løbet af 14 dage og seponering efter 6-8 uger
• Propranolol kan benyttes ved thyreotoksiske symptomer

Patientinformation

Hvad findes af skriftlige informationer?

• Struma

Link til vejledninger

• National behandlingsvejledning fra Dansk Endokrinologisk Selskab
  • NBV endokrinologi: Knuden i thyroidea
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Tegning af normal glandula thyroidea