Binyreincidenthalom

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Jf. definitionen er det et tilfældigt fund af en binyretumor > 1 cm på den korteste akse, hos patienter under udredning for anden sygdom.
• Definitionen udelukker patienter med aktiv cancersygdom, hos disse patienter er omkring 40 % adrenale tumorer metastaser

Sygehistorie

• Et tilfældigt fund hos en patient der af anden grund, typisk undersøgelse for sygdom i abdomen, får lavet billeddiagnostik – CT-skanning, MR-skanning, UL-skanning af hele eller dele af abdomen

Kliniske fund

• Hos patienter uden hormonproduktion/ hypersekretion er det som anført et tilfældigt fund. Er der hormonproduktion/ hypersekretion, kan der være symptomer på disse
• Hos personer med tegn på hormonel overproduktion, tydende på fæokromomcytom eller Cushings syndrom, udredes også tumorer < 1 cm i diameter 

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ingen, patienten henvises til udredning i hospitalsregi

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelser på sygehus

Udredning

I praksis sker udredningen altid på sygehus, som hovedregel i et endokrinologisk ambulatorium. Udredningen indeholder principielt to elementer:

1. Vurdering af funktionel status - dvs. udredning for hormonel aktivitet
2. Vurdering af om forandringen er benign eller malign

Funktionel status

Når videre udredning/henvisning indledes, bør patienten udspørges om symptomer og tilstande, som tyder på hormonproduktion/hypersekretion i form af:

• Anfaldsfænomener
• Hypertension
• Diabetes mellitus
• Cushingoide ændringer
• Virilisering
• Osteoporose / frakturanamnese

Endvidere bør den objektive undersøgelse tage stilling til forhold, som tyder på hormonproduktion, dvs:

• Hypertension
• Cushingoide stigmata
• Hirsutisme
• Virilisering

Ligeledes bør der være opmærksomhed på, om der til trods for det tilfældige fund er symptomer/objektive fund som rejser mistanke om primær kræftsygdom andetsteds - dvs., om fundet kan repræsentere en metastase.

Biokemisk udredning på sygehuset

Alle skal udredes med:

• Hgb, væsketal,  CRP, levertal
• P-metanefriner x 2. Ved forhøjede værdier se fæokromocytom

Udredning mhp. øget cortisolsekretion i form af overnight dexametason suppressionstest udføres på de fleste og altid inden eventuelt adrenalectomi. Beslutningsalgoritmen i relation til øget cortisolproduktion fremgår af nedenstående flowchart:

Ved hypertension og/eller hypokalæmiske patienter:

• P-renin og p-aldosteron. Inden disse prøver tages skal evt. hypokaliæmi normaliseres, og antihypertensiv behandling evt. omlægges
  Se hyperaldosteronisme

Viriliserede kvinder:

• Androgen status

Præoperativt, hvor indikationen er tumorstørrelse/malignitetsmistanke:

• Døgnurin steroidmetabolitter

Ved bilateral hyperplasi:

• 17OH-progesteron (basal eller ACTH stimuleret)

Vurdering af om forandringen er benign eller malign

Billeddiagnostisk status

• CT-skanning er den bedst evaluerede billeddiagnostiske undersøgelsesteknik ved adrenale tumorer
• CT-skanningen skal foretages uden kontrast. Ofte er den scanning som har rejst mistanke foretaget med kontrast, hvorfor scanningen skal gentages
• En CT-skanning af binyrerne giver følgende oplysninger:
  • Adenom størrelse og sideplacering
  • Morfologi (homogenicitet, afgrænsning, forkalkninger, blødning i adenom)
  • Bestemmelse af Hounsfield Unit (HU)

HU_tom  er et densitetsmål, der bestemmes ved CT-skanning uden kontrast. Flowchartet nedenfor beskriver algoritmen for tolkning af scanningsresultater og beslutning:

Differentialdiagnose

Jf. definitionen er det et tilfældigt fund, og udredning fokuserer på at afdække, hvilken af følgende diagnoser det drejer sig om:

• Benignt binyreadenom
• Fæokromocytom
• Hyperaldosteronisme (Conns syndrom)
• Kortisolproducerende svulst (Cushing)
• Benign cyste
• Myelolipom
• Adrenokortikalt carcinom
• Metastase fra carcinom andre steder

Andre diagnoser som bør overvejes er:

• Lymfomer
• Infektioner (TB, svamp)
• Granulomatøs sygdom
• Blødning

Behandling

• Håndteringen af patientgruppen, inklusiv beslutning om operation, foregår i multidisciplinært samarbejde mellem endokrinologer, urologer og radiologer og baseret på resultat af biokemiske undersøgelser og billeddiagnostik
• Generelt om håndtering efter operation: Dette afhænger af om:

1. Der er fundet malignitet eller ej
2. Problemet med hormonel overproduktion er løst

Henvisning

• Henvises på mistanke til udredning i medicinsk/endokrinologisk funktion på hospital

Baggrundsoplysninger ¹,²

Definition

• Tilfældigt billeddiagnostisk fund af en binyretumor >1 cm hos patienter under udredning for anden sygdom
• Definitionen udelukker personer med aktiv cancersygdom, hos disse patienter er 50 - 75 % af adrenale tumorer metastaser 

Forekomst

• Som konsekvens af de tiltagende brug af UL- og CT skanninger er det en problematik, som ses oftere og oftere. Prævalensen af adrenalt incidenthalom er 4-6 %.
• Den overordnede risiko for malignitet fremgår af tabellen 

Blandt disse vil 2 - 25 % have hormonproduktion/hormonel overproduktion. Det meget brede estimat forklares af tal, der stammer fra selekterede population.
Det fordeler sig på: 

• 8 -12 % kortisol producerende (inklusiv subklinisk Cushing's syndrom)
• 1- 5 % katekolamin producerende
• 1- 2 % aldosteron producerende
• 0,1 % androgen- eller østrogen producerende

Risiko for malignitet er tæt associeret med størrelsen af incidenthalomet/adenomet

• Adenom størrelse < 4 cm: 98 % benigne - 2 % maligne
• Adenom størrelse 4 - 6 cm: 96 % benigne, 6 % maligne
• Adenom størrelse > 6 cm: 50 – 60 % benigne, 40 -  50 % maligne (hyppigst metastaser eller adrenal carcinom)

Disponerende faktorer

• Det vides ikke, om der er disponerende faktorer til tilstanden

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

• Patienten informeres om, at det er et tilfældigt fund. Såfremt anamnese og objektiv undersøgelse ikke rejser mistanke om øget hormonproduktion eller cancersygdom, kan patienten informeres om, at det med stor sandsynlighed er en godartet tilstand, og at formålet med henvisning til sygehus/ambulatorie er at bekræfte dette
• Såfremt der er mistanke om øget hormonproduktion, informeres patienten om dette. Det anføres i henvisningen således, at sygehuset kan tage dette med i betragtning, når udredning planlægges
• Er der mistanke om cancersygdom informeres patienten om dette. Henvisningen sendes til den afdeling/det pakkeforløb, som håndterer den primære kræftsygdom der mistænkes, alternativt henvises til en diagnostisk enhed

Link til information

• Binyreincidenthalom

Link til vejledninger

• Binyreincidentalomer. National behandlingsvejledning. Dansk Endokrinologisk Selskab. 
• Ny/ opdateret reference 
  European Society of Endocrinology clinical practice guidelines on the management of adrenal incidentalomas, in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb