Fæokromocytom og paragangliom

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Symptomer på fæokromocytom, disse er dog ikke altid tilstede eller meget diskrete
• Påvisning af forhøjet metanephriner i plasma
• Billeddiagnostisk påvisning af tumor

Sygehistorie

• Fæokromocytom kan præsentere sig på mange forskellige måder, og de fleste kliniske tegn og symptomer tilskrives den direkte effekt af de udskilte katekolaminer
• Typiske symptomer er:      
  • Hypertension (anfaldsvis eller persisterende) ca. 80 %
  • Hovedpine ca. 60 %
  • Palpitationer ca. 60 %
  • Svedtendens ca. 50 %
• Andre symptomer er: Bleghed under anfald, brystsmerter, dyspnø, kvalme, vægttab, svimmelhed og ortostatisk hypotension. Flushing er meget sjældent

Kliniske fund

• Hypertension
• Af og til ortostatisk hypotension
• Metaboliske effekter inkluderer hyperglykæmi og vægttab
• Cushing syndrom ses i sjældne tilfælde - hvor tumor danner både adrenalin/noradrenalin og ACTH

Initiale undersøgelser på sygehuset

• Måling af plasma metanephrin og normetanephrin (P-Methoxy-catecholaminer gruppe), som er nedbrydningsprodukter af adrenalin og noradrenalin, er den initiale udredning 
  Bestemmelse af metanephrin og normetanephrin kan interfere med en række medikamenter og derved give anledning til falsk positive resultater
• Det drejer sig om følgende
  • Læge- og nydelsesmidler, der påvirker p-metanephriner (giver anledning til falsk positive resultater)

    	p-normetanephrin	p-metanephrin
    Tricykliske antidepressiva	++	-
    α-blokkere (non-selektive)	++	-
    β-blokkere	+	+
    Monoamine oxidase inhibitorer	++	++
    Sympatomimetika	++	++
    Methyldopa	++	-
    SNRI	++	-
    Paracetamol (assay afhængigt/interferens med assay)	++	-
    Stimulerende stoffer - koffein, kokain, nikotin	++	+

  • Det vil sige patienten skal så vidt muligt have pauseret i 2 uger med  disse, når blodprøven tages.
  • Optimaler forhold for blodprøvetagning er:
    
    1.     Undgå koffeinholdige drikke fra aftenen før
    
    2.     30 minutters liggende hvile inden prøvetagning
    
    3.     Afholde sig fra fysisk aktivitet forud for prøvetagning (fx cykle eller trappegang)
    
    

• Chromogranin A frigives fra neuroendokrine celler, men er ikke specifikt ved fæokromocytom. Måling af chromogranin A vanskeliggøres af flere interagerende faktorer (hyppigst protonpumpehæmmer behandling og nedsat nyrefunktion), som giver ophav til falsk forhøjede værdier. Chromogranin A anvendes derfor ikke diagnostisk, men forhøjede værdier kan benyttes ved monitorering af sygdomsforløbet

• Udredningen er som anført i følgende skema (hentet fra Dansk Endokrinologisk Selskab: NBV: Fæokromocytom og Paragangliom, dec. 2020):

Videre udredning på sygehus (endokrinologisk afdeling med regional funktion)

• Bekræftelse af forhøjet metanephriner
• Lokalisering af tumor
  • CT af hele abdomen er som regel den initiale undersøgelse, hvis der påvises binyretumor  
  • Funktionsundersøgelser - har anvendes forskellige former for PE-CT - se tabel 2 i NVB
• Genetisk test - jvf kriterier anført i afsnittet Genetisk udredning af fækromocytomer/paragangliomer i NBV

Differentialdiagnoser

• Essentiel hypertension
• Endokrine
  • Hypertyreose
  • Carcinoid
  • Hypoglykæmi
  • Medullært tyreoideacarcinom
  • Mastocytose
  • Menopausale symptomer
• Kardiovaskulære
  • Hjertesvigt
  • Arrytmier
  • Iskæmisk hjertesygdom
  • Barorefleks svigt
• Neurologiske
  • Migræne
  • Apopleksi
  • Diencefalisk epilepsi
  • Meningeom
  • Postural ortostatisk takykardisyndrom
• Diverse
  • Porfyri
  • Paniklidelse eller angst
  • Medikamenter
  • Stofmisbrug

Behandling

Behandlingsmål

• Fjerne tumor og behandle eventuelle komplikationer

Generelt om behandlingen

• Medikamentel præ-operativ behandling mhp. at normalisere hypertensionen og forebygge risiko for hypertensiv krise under operationen
  • Præoperativ behandling har reduceret mortaliteten under operation til under 1 %
  • Kirurgisk fjernelse af tumor

Medicinsk forbehandling

• Hovedmålet med forbehandlingen er at hindre katakolamininduceret, alvorlig og potentielt livstruende komplikationer under operationen som hypertensive kriser, hjertearrytmier, lungeødem og hjerteiskæmi
• 1.valg er alfa 1+2 receptor antagonisten phenoxybenzamin. Der forbehandles i 2 - 3 uger før operation
• Efter operationen skal patienten være under nøje overvågning i 24 timer. De to vigtigste postoperative komplikationer er hypotension og hypoglykæmi

Kirurgi på specialafdeling

• Laparoskopisk fjernelse af intraadrenale og ekstraadrenale fæokromocytomer er i dag den hyppigst anvendte metode

Henvisning

• Henvises ved mistænkt diagnose

Opfølgning

Plan

• Patienterne følges regelmæssigt i endokrinologisk ambulatorium efter følgende retningslinjer:
  • Patienter over 40 år ved diagnose med mindre fæokromocytomer (< 4 cm) uden patogen genetisk variant følges i 10 år
  • Øvrige patienter kontrolleres livslangt med klinisk kontrol og kontrol af blodprøve analyser evt. scanning 

Komplikationer

• Hypertension
• Hjerteinfarkt
• Apopleksi
• Hypotension og shock
• Metaboliske komplikationer
  • Glukoseintolerance, diabetes mellitus
  • Laktatacidose
  • Hypercalcæmi
  • Hypokalæmisk alkalose
• Katekolaminerg krise
  • Anæstesi og tumormanipulation er de mest kendte stimuli, som kan udløse en katekolaminerg krise

Prognose

• Langtidsprognosen efter resektion af et solitært sporadisk fæokromocytom er god. Vedvarende hypertension ses hos op til 50 % af patienterne.
• Med adækvat medicinsk forbehandling er operationsmortaliteten mindre end 1 %, hvis indgrebet udføres i et samarbejde mellem en erfaren anæstesiolog og kirurg
• Malign sygdom
  • Paragangliomer har særlig høj forekomst af malignitet
  • Ved påvist malignitet er det naturlige forløb meget variabelt og prognosen ligeledes
  • Der findes ingen dokumenteret kurativ behandling. Kirurgisk fjernelse eller delvis fjernelse er hovedbehandlingen
  • Efterbehandling består af indgift af ¹³¹J-MIBG og/eller forskellige kemoterapeutika. Givet at det er en meget sjælden tilstand foreligger der ikke egenligt randomiserede studier, der kan vejlede i valg af behandling 

Baggrundsoplysninger

Definition

• Fæokromocytomer er tumorer opstået i de kromaffine celler i binyremarven, som producerer katecholaminerne adrenalin, noradrenalin og dopamin
• Lignende tumorer opstået i de sympatiske ganglier kaldes paragangliomer - opstår oftes i abdomen

Forekomst

• I Danmark er incidensen 4,5 - 5 / mio. og er steget de seneste 5 - 10 år pga. udredning af binyreincidenthalomer og familescreening ved de genetiske former
• Ved hypertension
  • Er årsag til < 0,2 % af alle tilfælde af hypertension
• Alder
  • Sporadiske former diagnosticeres oftest i 30-50-årsalderen, lige hyppigt hos begge køn, ses også i ældre aldersgrupper
  • Arvelige former diagnosticeres ofte før 40-årsalderen
  • Fæokromocytomer er sjældne hos børn, men er ofte ekstraadrenale, multifokale og ofte forbundet med hereditære syndromer 
• Malignitet
  • Ca. 10 % af fæokromocytomer er maligne - hyppigere blandt de ekstraadrenale/paragangliomer

Ætiologi og patogenese

• Normal fysiologi
  • I binyremarven produceres katekolaminer: adrenalin, noradrenalin og dopamin og flere andre vasoaktive substanser
• Sygdomsbilledet præges derfor af:
  • Øget mængde cirkulerende katekolaminer
  • Øget mængde vasoaktive substanser
  • Stimulering af renin-angiotensin systemet
• Binyretumor
  • Fæokromocytom er en neuroendokrin tumor, som opstår fra kromaffine celler
  • Pga. af den tiltagende hyppige anvendelse af scanninger af abdomen findes tilfældigt opdagede processer i binyrerne oftere - såkaldte binyrerincidenthalomer, hvor der ved videre udredning bl.a. kan påvises fæokromocytomer
  • I sjældne tilfælde danner tumor både adrenalin/noradrenalin og ACTH eller meget sjældent VIP

Arvelig fæokromocytom og paragangliom

• Arvelig fæokromocytom udgør ca. 40 % af tilfældene. Det anbefales, at genetisk udredning overvejes til alle patienter, og særligt hvis en af følgende prædiktorer er tilstede:
• • Familieanamnese
  • Alder < 50 år
  • Paragangliom
  • Flere fæokromocytomer
  • Malign tumor
• Der er per 2020 beskrevet mere end 25 gener med arvelig disposition til fækromomcytom. En nærmere beskrivelse af hvilke gener der ses ved hvilke kliniske former for fæokromomcytom/paragangliom - se afsnittet Genetisk udredning af fækromocytomer/paragangliomer i NBV om fæokromocytom og paragangliom 

Disponerende faktorer

• Arvelige fæokromocytomer jvf. ovenstående
• Herudover ingen disponerende faktorer

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Fæokromocytom

Link til vejledninger

• National behandlingsvejledning. Dansk Endokrinologisk Selskab: Fæokromocytom og Paragangliom  

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Tegning af binyre med bark og marv