Diabetes og steroid/glukokorticoidbehandling

Diabetes og behandling med glukokortikoider

Basisoplysninger

• Behandling med glukokortikoider kan medføre nedsat insulinfølsomhed, nedsat insulinproduktion og derved påvirke glukoseniveauet. Konsekvensen er derfor:
  • Personer uden kendt diabetes kan udvikle diabetes, hyppigheden af dette er dårligt belyst
  • Personer med allerede kendt diabetes vil ofte have behov for intensiveret glukosesænkende behandling 
• Størst udfordring med påvirkning af glukosestofskiftet ses ved døgndosis af prednisolon på ca. 30 mg eller derover i over 5 dage .
• Ved døgndoser under 5 – 7,5 mg er der ikke nogen betydende påvirkning af glukosestofskiftet.
• Inhalationsglukokortikoider påvirker ikke eller kun i beskedent omfang glukosestofskiftet 
• Effekten af prednisolon på glukosemetabolismen sætter ind efter 4 – 6 timer og holder i op til 16 timer
• Effekten af prednisolon aftager gradvis i løbet af 3 -4 døgn efter, at behandlingen er stoppet

Praktisk håndtering 

Patienter uden diabetes

• Glukokortikoidinduceret diabetes: Defineres som morgen blodsukker (BS) over 7 mmol/l eller vilkårligt BS over 11.1 mmol/l målt 2 dage i træk efter initiering af peroral steroidbehandling

• Opsporing. Patienter som planlægges behandlet med højdosis prednisolon bør før opstart have målt HbA1c
  
  • HbA1c under 39 mmol/mol:  patienter i lav risiko hvor monitorering ikke er nødvendig ved kortvarig behandling (max 4 - 5 dage). Ved længerevarende behandling (over 5 dage) monitoreres som nedenfor beskrevet.
  • HbA1c 40 – 47 mmol/mol: BS måles optimalt sent eftermiddag/før aftensmåltid 2 gange ugentligt. Ved 2 blodsukre >11,0 mmol har patienten glukokortikoidinduceret diabetes
  • HbA1c over 48 mmol/mol: Patienten har en hidtil uerkendt diabetes: BS måles som udgangspunkt x 4

• Behandlingsmål for nyopstået glukokortikoid induceret diabetes: Det drejer sig om en formentlig reversibel tilstand. Pragmatisk anbefales mål på 5 - 15 mmol/l. 

Behandling

Lavdosis glukokortikoid behandling (≤10 mg prednisolon dagligt) 

• Patienter med nyopstået steroidinduceret diabetes

• Foreslås som udgangspunkt behandlet med metformin 
• Tåles metformin ikke, kan gliclazid vælges som første præparat. Eventuelt tillæg af anden antidiabetika (sulfonylurinstof, DPP-4 hæmmere, GLP-1 RA, SGLT-2-hæmmere)

• Patienter med allerede kendt type 2 diabetes uden insulin behandling

• Ved initiering af lavdosis glukokortikoid behandling intensiveres den antiglykæmiske behandling med tillæg af 1-2 glukosesænkende lægemidler jf. behandlingsalgoritmen for type 2 diabetes
• Er den glykæmiske kontrol ikke tilfredsstillende påbegyndes insulinbehandling. I så fald seponeres evt. sulfonylurinstof.

• Patienter med allerede diabetes i insulin behandling - både type 1 og type 2

• Insulin dosis øges afhængig af glukosemålingerne. Der er behov for tæt opfølgning. 

Højdosis glukokortikoid behandling (mere end 30 mg prednsiolon dagligt i mere end 5 dage)

• Instruer patienten i at måle blodsukker 4  gange i døgnet og øg dosis af basalinsulin med 30 - 40 %
• Patienter med nyopstået steroidinduceret diabetes og patienter med allerede kendt type 2 diabetes uden insulin behandling
  • Patienten vil oftest have behov for insulin behandling (både nyopstået steroidinduceret diabetes og kendt diabetes forværret af steroidbehandling).
  • Der er uklart, hvilket insulin regime er optimalt. Pragmatisk anbefales insulin glargin 100 0,2-0,3 enheder/kg. Vær forberedt på, at det kan være nødvendigt at øge til 0,5 enheder/kg.

Patienter med type 2 diabetes, som før behandling med glukokortikoider, allerede er insulinbehandlede

• Insulin dosis øges afhængig af glukose-målingerne. Målblodsukker er 5 - 10 mmol/l. Ved højdosis steroid behandling er der ofte behov for en dosisøgning på mere end 40 % og/eller mere tæt monitorering eller henvisning til diabetesambulatorium
  
• Intensiveringen bør typisk være overgang fra basalinsulin til basalbolus regime eller blandingsinsulin 2 gange dagligt, fremfor en simpel øgning i basalinsulin

Patienter med type 1 diabetes 

• Instruer patienten i at måle blodsukker 4 – 5 gange i døgnet, målet er blodsukker = 5 – 10 mmol
• Den dag, hvor prednisolon startes i doser på 30 mg eller derover, øges den faste insulin dosis med ca. 40 %
• Dvs. hos patienten med type 1 diabetes øges både basisinsulin (langsomtvirkende) og måltidsinsulin (hurtigtvirkende) 
• Patienten skal instrueres i at tage ekstra hurtigtvirkende insulin til måltider i form af:
  • Blodsukker < 10, ingen ekstra insulin
  • Blodsukker = 10 – 14: 4 enheder, vejer pt. under 60 Kg 2 IE og over 90 kg 6 IE
  • Blodsukker = 14 – 18: 6 enheder, vejer pt. under 60 Kg 3 IE og over 90 kg 8 IE
  • Blodsukker > 18: 8 enheder, vejer pt under 60 Kg 4 IE og over 90 kg 10 IE
• Den faste insulindosis kan justeres baseret på hvor meget ekstra insulin, der har været behov for at give

Aftrapning af steroid behandling

• Når prednisolon dosis seponeres eller reduceres til en dosis på under 30 mg, nedtrappes den faste insulin dosis således, at der gives 30 % øget dosis (i forhold til inden start af prednisolon behandling) dag 2 og 20 % øget dosis dag 3 og herefter vanlig dosis
• Nedtrappes prednisolon dosis langsommere, vil de målte blodsukkerværdier være vejledende for hastigheden i insulinnedtrapning

Link til vejledninger

• National behandlingsvejledning fra Dansk Endokrinologisk Selskab: NVB type 2 diabetes