Diabetisk nefropati

Diagnose

Definition

• I den internationale litteratur dækker begrebet "diabetes ved kronisk nyresygdom" over et kontinuum af forandringer i albuminudskillelsen og fald i nyrefunktionen, defineret som urinalbumin/kreatinin-ratio > 30 mg/g og/eller s-GFR < 60 ml/min/ 1,73 m2/ år i mere end 3 måneder hos en person med diabetes
• Uafhængigt af e-GFR værdier klassificeres øget urinalbumin-udskillelse i:
  • Moderat albuminuri (tidligere mikroalbuminuri): albumin/kreatinin-ratio = 30 - 300 mg/g
  • Svær albuminuri ( tidligere makroalbuminuri) 300 mg/g
• I de danske guidelines anvendes fortsat begrebet diabetisk nyresygdom. Denne diagnose stilles i praksis:
  • Persisterende svært forhøjet albuminudskillelse (makroalbuminuri; UACR >300 mg/g) i mindst to ud af tre urinprøver målt i et interval på 1-12 måneder
  • Anden nyresygdom udelukket

Sygehistorie

• Kendt type 1- eller type 2-diabetes
• Afklar komorbiditet
  • Synsforstyrrelser?
  • Tegn på neuropati?
  • Tegn på koronarsygdom?
  • Tegn på perifer karsygdom?

Kliniske fund

• Vurder muligheden for komorbiditet i forhold til kardiovaskulær sygdom
• Retinopati?
  • Forekommer meget ofte samtidig med diabetisk retinopati. Bekræftet retinopati styrker mistanken om diabetisk nefropati, dvs. ved fravær af retinopati bør overvejes, om det drejer sig om ikke-diabetisk nyresygdom
• Neuropati?
  • Der er også øget risiko for perifer neuropati
• Perifer karsygdom?
  • Perifere cirkulation?
  • Carotisstenose?
  • Nyrearteriestenose? Forekommer hos en mindre andel af patienter med type 2-diabetes og hypertension. Ikke alle disse nyrearteriestenoser har dog hæmodynamisk betydning

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Kreatinin, eGFR, elektrolytter, kolesterol
• Albumin i urin 
  • Albuminudskillelsen i urinen kan bestemmes som en urinalbumin/kreatinin-ratio i morgenurin
  • Kan en morgenurinprøve ikke opnås, kan en urinprøve taget på et tilfældigt tidspunkt, fx i forbindelse med kontrolbesøg anvendes 
  • Døgnurin er unødvendig, når man bruger albumin/kreatinin-ratio

Screening for albuminuri 

• Bør udføres minimum én gang årligt på patienter med diabetes mellitus
  • En unormal prøve skal bekræftes i to af tre prøver over en 1-12 måneders periode
• Stigende albuminværdier i urinen er en betydelig prædiktor for diabetisk nefropati både ved type 1 og type 2 diabetes 
• Ved type 1 diabetes
  • Bør screening starte efter 5-års diabetesvarighed eller tidligere ved dårlig metabolisk kontrol
• Ved type 2 diabetes
  • Bør screening starte ved diagnosetidspunktet, fordi 5-10 % af patienterne allerede har albuminuri ved diagnosen, og derefter årligt
• Fejlkilder
  • Screening bør ikke udføres ved svær urinvejsinfektion, hæmaturi, akut febersygdom, efter kraftige fysiske anstrengelser, kortvarig svær hyperglykæmi, ukontrolleret hypertension og hjertesvigt

Glomerulær filtrationshastighed (GFR)

• Patienter med type 1 og type 2 diabetes kan undtagelsesvis have nedsat glomerulær filtrationshastighed og normale urinalbuminværdier
• Derfor anbefales kontrol af p-kreatinin, sammen med dette beregnes estimeret glomerulær filtrationshastighed (eGFR) baseret på p-kreatinin, køn og alder

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Billeddiagnostik
  • Almindeligvis i form af ultralyd. Bør udføres hos patienter med symptomer på urinvejsobstruktion, infektion, nyrestensygdom eller med en familiær disposition til polycystisk nyresygdom
  • Bemærk, at brug af kontrastmiddel ved evt. angiografi kan udløse akut nyresvigt hos patienter med diabetes, særligt blandt patienter med diabetisk nefropati, dvs. metformin skal pauseres i henhold til lokal instruks
• Nyrebiopsi?
  • Er almindeligvis ikke påkrævet, men kan være indiceret/skal overvejes ved
    • UACR >700 mg/g inden for fem år efter diabetes debut
    • Uventet hurtig stigning i albuminuri
    • Pludseligt fald i eGFR
    • Manglende tilstedeværelse af diabetiske øjenforandringer
    • Tegn til anden systemsygdom (f.eks. mikroskopisk hæmaturi)
• Øjenlægeundersøgelse
  • For at afklare, om der er retinopati

Differentialdiagnoser

• Nyresygdom af anden årsag
• Nefrosklerose (generel arteriosklerose?) har mere strukturel heterogenitet end patienter med diabetes 1
• Glomerulonefritis
• Polycystisk nyresygdom

Behandling

Behandlingsmål

• Forhindre så vidt muligt progression fra let albuminuri til svær albuminuri
• Når der er svær albuminuri, minimere tabet i eGFR, som hos en velbehandlet patient er 2 - 5 ml/min/ 1,73 m2/ år
• Give erstatningsterapi med dialyse og evt. nyretransplantation hvis terminal nyreinsufficiens udvikles

Generelt om behandlingen

• Patienter med diabetisk nefropati bør tilbydes behandling i hospitalsambulatorie. Såfremt e-GFR > 45 - 30 ml/min/1,73 m2 foregår behandlingen i diabetesambulatorie, og når e-GFR < 30 - 45 foregår behandlingen i samarbejde mellem diabetologer og nefrologer

Håndtering i almen praksis

• Henvisning til behandling i hospitalsambulatorie

Råd til patienten

• God compliance, dvs. fokus på at motivere patienten til at tage medicinen hver dag, er væsentlig for behandlingseffekten
• Hvis patienter er ryger, bør denne jævnligt motiveres til rygeophør
• Fokus på fysisk aktivitet og vigtigheden af øge dette

Medicinsk behandling

• Se artikler om type 1 og type 2 diabetes 

Forebyggende behandling

• Grundlaget for forebyggelse af diabetisk nefropati er behandling af kendte risikofaktorer, som samtidig er kendte risikofaktorer for kardiovaskulær sygdom:
  • Hyperglykæmi
  • Hypertension
  • Rygning
  • Dyslipidæmi
• Behandlingsmål
  • Optimal metabolisk kontrol, som for de fleste er HbA_1c < 53 mmol/mol. Ved type 2-diabetes individualiseres behandlingsmålet
  • Blodtrykmålet ved diabetes er ved konsultation og hjemmemålinger < 130/80 mmHg

Andre komorbide tilstande

• For at bevare nyrefunktionen er det vigtigt at undgå eller eventuelt behandle:
  • Blærefunktionsforstyrrelser
  • Urinvejsinfektioner
  • Nefrotoksiske medikamenter
  • Kronisk misbrug af analgetika
  • Gentagen brug af røntgenkontrastmidler
  • Gentagen instrumentering af uretra

Intensiv glukosekontrol

• Der er god evidens for, at god glykæmisk kontrol, defineret som HbA1c < 53 mmol/mol, reducerer progression af normoalbuminuri til svær albuminuri
• Intensiv behandling af hyperglykæmien bør derfor sættes i gang så tidligt som muligt for at forhindre udvikling af let albuminuri. Er let albuminuri opstået, er intensivering af behandlingen vigtig
• Behandling med SGLT-2 hæmmere af patienter med type 2 diabetes og diabetisk nyresygdom, defineret som moderat albuminuri (>300 mg/g creatinin) og e-GFR = 90 – 30 ml/min, uanset HbA1c niveau - se artikel om 2 type 2 diabetes

Intensiv blodtrykskontrol

• Behandling af hypertension fører til en dramatisk reduktion af kardiovaskulære og mikrovaskulære hændelser hos patienter med både type 1 og type 2 diabetes 
• Hypertension er hyppig hos patienter med diabetes, selv hvor der ikke foreligger skade på nyrerne
• Blodtryksgrænserne for diabetespatienter skal være lavere (130/80) end hos ikke-diabetikere
• Medikamentvalg
  • Basisbehandlingen består af medikamenter, som blokerer effekten af renin-angiotensin-aldosteron systemet og statiner mod dyslipidæmi

Behandling af fremskreden diabetisk nefropati

• Målet er at forhindre progression af albuminuri
• Når svær forhøjet albuminuri er tilstede, er målet at begrænse tabet af nyrefunktionen og forhindre forekomst af kardiovaskulære hændelser
• Behandlingsprincipperne er de samme som dem, der anvendes i forebyggelsen af diabetisk nefropati, men multiple og mere intensive regimer benyttes
• Alle uanset HbA1c tillægges en SGLT-2-hæmmer: SGLT-2-hæmmer bør gives ved albuminuri ≥300 mg/g eller ved albuminuri ≥30 mg/g og eGFR < 60 ml/min/1,73 m2.SGLT-2-hæmmer, samt overvejes ved albuminuri ≥30 mg/g og eGFR > 60 ml/min/1,73 m2 eller blot eGFR < 60 ml/min/1,73 m2 eller blot eGFR < 60 ml/min/1,73 m2
  Desuden skal overvejes supplerende behandling med finerenon og/eller GLP-1-agonist - se artikel om type 2 diabetes
• Intensiv blodglukosekontrol
  • Er vigtig, men har ikke den samme afgørende effekt på progressionen som behandling af andre risikofaktorer
  • Ved GFR < 40 ml/min/1,73 m2. er insulinbehandling indiceret
• Intensiv blodtrykskontrol
  • Har en vigtig og afgørende betydning for at reducere progressionen af tilstanden
  • ACE-hæmmere og A-II-blokkere er førstevalg - eller startbehandling - fordi de har en nyrebeskyttende effekt ud over blodtrykseffekten - også  hos normotensive
  • Tre til fire antihypertensiva er ofte påkrævet for at nå behandlingsmålet, typisk vælges calciumblokker, et diuretikum og evt. en B-blokker. Mht. diuretikum er et loop-diuretikum ofte at foretrække, da denne patientgruppe ofte har væskeretention
• Kosten
  • Der tilstræbes en kost med lavt saltindhold (natrium-udskillelse < 100 mmol/24t)
• Dyslipidæmi
  • Disse patienter har høj risiko for kardiovaskulær sygdom, og i relation til dette er kolesterolsænkende behandling vigtig
• Anæmi
  • Det kan være nødvendigt at starte behandling med erytropoietin hos patienter med fremskreden nefropati 
• Antithrombotisk behandling
  
  • Patienter med samtidig iskæmisk hjertesygdom tilbydes acetylsalicylsyre 75 mg og overvejes hos personer med diabetes og høj risiko for hjertekar -sygdom (se artikel om type 2 diabetes)
• Rygestop
• Ved udvikling af terminalt nyresvigt: dialysebehandling. Både hæmodialyse og peritonealdialyse kan anvendes
• Nyretransplantation kan tilbydes nogle, men ikke alle patienter med diabetisk nefropati og terminalt nyresvigt 
• Kombineret transplantation med nyre og pancreas fra nekrodonor er et behandlingstilbud i Danmark til patienter med type 1 diabetes og nyresvigt og betydelig gener med hypoglykæmi

Henvisning

• Type 1 diabetes
  • Patienter med diabetes 1 bør følges i et diabetesambulatorium på hospitalet. Patienter med eGFR < 45 ml/min bør viderehenvises til en nefrologisk specialafdeling
• Type 2 diabetes
  • Som udgangspunkt bør patienter med type 2 diabetes og diabetisk nefropati følges på hospitalsambulatorie. I de tidlige stadier, dvs. e-EGF > 45 - 30 ml /min / 1,73 m2, følges patienten  i diabetesambulatorie
  • Ved fremskreden nefropati med e-GFR < 45 - 30 ml/min /1,73 m2 bør patienter følges både af diabetesambulatorie og nefrolog. Mange steder er der etableret fællesambulatorier for disse patienter 

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• En velbehandlet patient taber 2 - 5 ml/min/ 1,73 m2/ år i GFR . Dvs. hvis patienten har e-GFR = 60, vil der gå 10 - 15 år, før patienten når ned på e-GFR = ca. 10 og dermed vil være tæt på dialyse eller transplantation

Komplikationer

• Nyresvigt
• Kardiovaskulær sygdom

Prognose

• Behandling kan stoppe eller reducere progressionen fra mikro- til makroalbuminuri/nefropati
• Nefropati er forbundet med betydelig overdødelighed, både ved diabetes 1 og 2 

Baggrundsoplysninger

Forekomst

• Diabetisk nefropati udvikles ved type 1 diabetes efter 10-30 års sygdom. Forekomsten af diabetisk nyresygdom ved type 1 diabetes er faldet meget markant over de seneste 30-40 år
• Ved type 2 diabetes er det ofte vanskeligt at fastlægge, hvornår diabetes er opstået i forhold til, hvornår diabetisk nefropati påvises
• Tilstanden rammer 5-20 % af patienter med type 1 diabetes og 5-10 % med type 2 diabetes
• Diabetisk nefropati er i Danmark en af de hyppigste grundsygdomme hos patienter, der udvikler dialysekrævende nyresvigt
• Ca. 700 patienter i Danmark starter hvert år kronisk dialysebehandling eller nyretransplanteres, før de når dialysegrænsen. Ca. 20 % af disse patienter har diabetisk nefropati. Omtrent samme procent har ukendt grundsygdom
• Diabetisk nefropati er forbundet med stærkt øget kardiovaskulær dødelighed

Ætiologi og patogenese

• Grundlæggende er det ikke afklaret, hvorfor tilstanden udvikles. Formentlig er der en genetisk disposition, og graden af hyperglykæmi er afgørende for udvikling af sygdommen.
• Om udviklingen af diabetisk nyresygdom helt kan elimineres, hvis blodsukkerniveauet kan holdes normalt eller tæt på normalt i hele livet, vides ikke
• Udviklingen af nefropati starter i kapillærerne i nyrerne, udover graden af hyperglykæmi spiller også ændret trykforhold og øget filtration i nyrerne væsentlige roller 
• Let albuminuri kan udvikle sig over tid til svær albuminuri. Ikke alle progredierer, og hos nogle patienter kan let albuminuri forsvinde
• Patienter med let albuminuri har en høj risiko for senere udvikling af diabetisk nefropati
• Det ser ud til, at 30-45 % af patienter med let albuminuri progredierer til proteinuri over 10 år, et lavere tal end tidligere, sandsynligvis på grund af bedre behandling

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Diabetes og nyreskade

Link til vejledninger

• National behandlingsvejledning. Dansk Endokrinologisk Selskab. Type 1 Diabetes 2022
• Dansk Endokrinologisk Selskab. Type 2 Diabetes. 2024 
• Diabetisk nyresygdom ved type 2 diabetes. Dansk Nefrologisk Selskab
• KDIGO, Clinical practice guideline for diabetes management in chronic kidney disease, 2022

Animationer

• Diabetes
• Diabetes nefropati