Polycystisk nyresygdom, cystenyrer

Diagnose

• Polycystisk nyresygdom mistænkes ved positiv familiehistorie

• Mistanken understøttes af tidlig debut af hypertension og anfald med flankesmerter og hæmaturi

• Diagnosen bekræftes ved billeddiagnostik, primært ultralydsscanning af nyrerne

• Ultralydsscanning af nyrerne er velegnet til screening af slægtninge

• Genetisk udredning anvendes i stigende grad

Diagnostiske kriterier for polycystisk nyresygdom ved familiær forekomst af sygdommen

Ved ultralyds skanning

• I aldersgruppen 15-39 år: ≥ 3 cyster i alt i begge nyrer

• I aldersgruppen 40-59 år: 2 cyster i hver nyre

• I aldersgruppen ≥ 60 år: 4 cyster i hver nyre

Ved MR-skanning

• I aldersgruppen 16-40 år: >10 cyster i alt i begge nyrer

Udelukkelse af polycystisk nyresygdom ved familiær forekomst af sygdommen

• Hos personer< 40 år med familiær forekomst af polycystisk nyresygdom kan ultralydsskanning af nyrerne ikke med sikkerhed udelukke sygdommen. Det kan være relevant, hvis personen ønsker at være nyredonor til et familiemedlem eller har graviditetsønske

• I denne aldersgruppe anbefales derfor - hvis relevant - genetisk undersøgelse og rådgivning på en klinisk-genetisk afdeling

Screening af familiemedlemmer

• Screening hos voksne familiemedlemmer anbefales, da tidlig diagnosticering giver mulighed for at iværksætte progressionshæmmende behandling; specielt antihypertensiv behandling 

• Det er dog en individuel beslutning, som altid skal drøftes og opvejes imod bekymring og evt. andre negative konsekvenser ved tidlig diagnostik

• Der anbefales regelmæssig kontrol af blodtryk, hvis screening fravælges

• Diagnostisk screening af børn anbefales ikke i Danmark, men der udredes ved symptomer på sygdommen

Sygehistorie

• Hos ca. 85-90 % findes en positiv familiehistorie

• Sædvanligvis ingen symptomer i barndom og ungdom

• Hypertension ses hos de fleste, før nyrefunktionen begynder at aftage. Ved andre kroniske nyresygdomme vil hypertension typisk først opstå efter tab af nyrefunktion

• Nogle oplever episoder med hæmaturi og flankesmerter som første tegn på sygdommen

• Progredierende kronisk nyresygdom

• Høj risiko for udvikling af nyresvigt og behov for dialyse og/eller nyretransplantation

Renale komplikationer

• Mavesmerter på grund af infektion eller blødning i cyste, ruptur af cyste eller nyresten

• Makroskopisk hæmaturi på grund af blødning i rumperet cyste eller ved nyresten

  • Ved recidiverende blødninger overvejes udredning for blærekræft og nyrekræft

• Feber på grund af infektion i cyster eller urinveje, evt. med påvirket almentilstand på grund af bakteriæmi

Ekstrarenale manifestationer

• Levercyster ses hos 60-90 % med polycystisk nyresygdom; hyppigheden stiger med alderen og hos voksne over 35 år vil 90 % have cyster. Cysterne påvirker sjældent selve leverfunktionen

• En betydelig forstørret lever kan medføre tryksymptomer i form af smerter, kvalme, refluks, tidlig mæthedsfornemmelse, åndenød samt infektion i levercyster

• Intrakranielle aneurismer ses hos ca. 10 - 15 % med polycystisk nyresygdom og ved familiær disposition hos op til 21-27 %. Der er større risiko for ruptur i ung alder end i den generelle befolkning og ved tilfælde af subaraknoidalblødning i familien. Screening anbefales jf. nedenstående

• Hernier, hvilket kan have betydning i forhold til mulighed for peritonealdialyse

• En lang række andre, men sjældne ekstrarenale komplikationer, herunder cyster i andre organer, aortaaneurisme/dissektion, mitralklapprolaps og bronkieektasier 

Kliniske fund

• Hypertension udvikles hos 70-80 % af voksne med polycystisk nyresygdom; for over halvdelen sker det før den glomerulære filtrationshastighed (eGFR) falder

• Nyrerne er store og ofte palpable. Ved fremskreden sygdom kan de tilsammen veje 3-6 kg eller mere

• Ved levercyster vil leveren ligeledes være markant forstørret

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Urinundersøgelse

  • Urinstiks 

  • Albumin/kreatinin ratio. Oftest kun let albuminuri, selv ved fremskreden sygdom

• Blodprøver

  • p-kreatinin

  • eGFR 

• Ultralydsundersøgelse af nyren bekræfter i de fleste tilfælde diagnosen

Andre undersøgelser hos specialist

• Genetisk undersøgelse i udvalgte tilfælde såsom uklar billeddiagnostik, ingen kendt familiehistorik, vurdering af egnethed som nyredonor eller ved graviditetsønske 

• Screening for cerebrale aneurismer med MR angiografi anbefales hvert 5. år, hvis der er tilfælde med subaraknoidalblødning hos 1. grads slægtninge. Pludselig indsættende kraftig hovedpine hos en person med polycystisk nyresygdom skal føre til mistanke om subaraknoidalblødning og akut vurdering

Monitorering af sygdomsprogression

• P-Kreatinin og eGFR følges måles i de tidlige sygdomsfaser som udgangspunkt hvert til hvert andet år såfremt, der er stabil nyrefunktion. Hyppigere ved aftagende nyrefunktion

• P-Kreatinin kan ikke anvendes som markør for progression af cystevækst og nyrestørrelse

• Vækst af cyster og nyrer følges ikke rutinemæssigt med MR- eller ultralydsscanning

Undersøgelser ved komplikationer

• Ved infektion i nyrecyster eller urinveje laves urin- og bloddyrkning. Bloddyrkning kan være positiv og urindyrkning normal, hvis en inficeret nyrecyste ikke kommunikerer direkte med urinvejene

• Eventuelt PET-CT skanning ved alvorlig eller recidiverende cysteinfektion

• Diagnostisk ultralydsvejledt punktur af cyste kan være relevant

• Ultralydsvejledt drænage gøres ikke rutinemæssigt

• Kardiologisk udredning med EKKO ved svær hypertension eller klinisk mistanke om kardiologisk sygdom

Differentialdiagnoser

Simple cyster ses hyppigt i nyrerne, og prævalensen stiger med alderen. Det afspejler sig i de diagnostiske kriterier, hvor der ved højere alder skal være cyster bilateralt og et større antal cyster.

Sjældne sygdomme med cystedannelse:

• Infantil autosomal recessiv polycystisk nyresygdom (ARPKD) med store cystefyldte nyrer, underudviklet lungevæv og leverfibrose

• Multicystisk dysplastisk nyre er en urologisk anormali, hvor nyren udelukkende består af cyster og bindevæv. I reglen ensidig

• Medullær cystenyre. Arvelig, sjælden nyresygdom med cystedannelse i nyrens marv. Til forskel fra polycystisk nyresygdom er nyrerne små

• Medullær svampenyre med dilatation af de papillære samlerør, hvilket kan give et cystelignende billede

• Nyrecyster som led i sjældne generaliserede syndromer, fx von Hippel-Lindau-syndrom og tuberøs sklerose

Behandling

Behandlingsmål

• Forsinke udviklingen af nyresvigt

• Forebygge og behandle renale- og ekstrarenalekomplikationer

Generelt om behandlingen

• God blodtrykskontrol forsinker det progredierende tab af nyrefunktion og forebygger ligeledes vækst af cerebrale aneurismer samt den generelt høje kardiovaskulære risiko ved kronisk nyresygdom 

• Blodtrykket bør være under 120-125/80 mmHg

• Nye internationale guidelines foreslår et blodtryksmål under 110/75 mmHg hos 18-50 årige med eGFR > 60 ml/min - om end dette kan give anledning til bivirkninger, og evidensen er begrænset. Det er ikke standardbehandling i Danmark

• Antihypertensiv behandling skal inkludere ACE-hæmmer eller angiotensin II antagonist 

• Kronisk nyresygdom behandles efter vanlige retningslinjer fraset behandling med sodium-glukose 2 co-transporter inhibitor (SGLT2-hæmmer) 

Håndtering i almen praksis

• Behandling af hypertension

• Analgetika ved anfaldvise flankesmerter/hæmaturi. NSAID kontraindiceret 

• Antibiotika ved urinvejsinfektion, gerne forudgået af urinprøve til dyrkning. Bakteriuri behandles ikke

• Overvej screening af voksne familiemedlemmer med ultralydsskanning af nyrerne

Råd til patienten

• Det tilrådes at drikke mindst 2-3 liter vand dagligt

• Undgå rygning for at mindske risikoen for aneurismeruptur

• Ved moderate smerter i abdomen/flanke, som kan skyldes blødning i cyste eller cysteruptur, anbefales roligt regime og analgetika

• Hæmaturi vil som regel ophøre efter nogle dages roligt regime i hjemmet og god hydrering

• Kontaktsport (ishockey, karate, brydning) frarådes pga. risikoen for nyretraumer, der kan give cysteblødning

• Sund livsstil med planterig og varieret kost, ophør med rygning og motion. Ved hypertension anbefales saltfattig kost

Medicinsk behandling

• Antihypertensiv behandling, førstevalgspræparater er ACE-hæmmere og angiotensin-II antagonister. Ofte behov for flerstofbehandling

• Lipidsænkende behandling efter retningslinjer for behandling af kronisk nyresygdom

• Lipidsænkende behandling med statin uanset p-kolesterol hos patienter med kronisk nyresygdom og

  • > 50 år

  • 18-49 år med estimeret 10-års risiko for hjertedød eller AMI >10 % (SCORE2)

  • Kendt diabetes eller aterosklerotisk sygdom

• SGLT2-hæmmer  anvendes ikke ved polycystisk nyresygdom 

• Behandling af renal anæmi, acidose, hyperkaliæmi og sekundær hyperparatyreoidisme ved fremskreden sygdom 

Behandling af komplikationer

• Renale komplikationer:

  • Cysteinfektion

    • Ofte hospitalsindlæggelse og intravenøs antibiotikabehandling efterfulgt af peroral behandling. Samlet behandlingsvarighed 4-6 uger. Ved recidiverende/behandlingsrefraktær infektion kan langvarig intravenøs antbiotikabehandling blive nødvendigt

    • Der anvendes fedtopløselige antibiotika for at sikre god penetration til cysterne

  • Smerter

    • Indlæggelse er sjældent nødvendigt. Ved svære akutte smerter og behov for opioider, skal der ved eGFR < 30 ml/min anvendes oxycodon, da risiko for akkumulation af aktive metabolitter er mindre end ved morfin

    • Kroniske smerter kan være vanskelige at behandle og blive invaliderende. NSAID frarådes

  • Urinvejsinfektion behandles jvf. nationale/regionale vejledninger for antibiotika

  • Asymptomatisk bakteriuri behandles ikke

  • Nyresten udredes og behandles som vanligt

  • Nefrektomi kan overvejes ved voldsom nyreforstørrelse med ledsagende smerter/trykgener eller recidiverende infektioner 

  • Før nyretransplantation kan nefrektomi være nødvendigt for at skabe plads til graftnyren

• Ekstrarenale manifestationer behandles efter almindelige retningslinjer

  • I sjældne tilfælde kan patienter med svært forstørret cystelever, tryksymptomer og truende kakeksi tilbydes levertransplantation

Kirurgi

• Nefrektomi ved svært forstørrede eller kronisk inficerede cystenyrer

• Nefrektomi før nyretransplantation for at skabe plads

Forebyggende behandling

• Ved recidiverende urinvejsinfektion eller cysteinfektioner kan profylaktisk antibiotika overvejes

Henvisning

• Ved påvisning eller mistanke om polycystisk nyresygdom henvises til nyremedicinsk afdeling 

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb 

• Polycystisk nyresygdom er en progredierende sygdom med langsom udvikling af cyster i barndom og ungdom

• Sygdommen skyldes mutation i et af to gener og benævnes henholdsvis type 1 sygdom og type 2 sygdom

• Type 1 sygdom debuterer før og progredierer hurtigere end type 2

• Risikofaktorer for hurtig progression er udover genotype, alder ved udvikling af hypertension, mandligt køn, nyrestørrelse og grad af proteinuri

• 70-80 % udvikler hypertension med en gennemsnitlig debutalder på 27 år. Stort set alle med nyresvigt udvikler hypertension

• Nyrefunktionen er normal indtil 30-40 årsalderen, men nyrecysterne kan give symptomer og forringe livskvaliteten tidligere i forløbet

• Næsten alle patienter med type 1 sygdom udvikler dialysekrævende nyresvigt med en median alder på 54 år. Ved type 2 sygdom undgår en del patienter at komme i dialyse, idet nyrefunktionen kan forblive normal eller kun lettere nedsat 

• Den gennemsnitlige alder ved dialysestart er 62 år 

Komplikationer

• Smerter

  • Grundet infektion, blødning ind i cyster og nyresten

• Hæmaturi

  • Skyldes sædvanligvis ruptur af cyste ud i nyrebækkenet, men kan også skyldes nyresten eller urinvejsinfektion

• Cysteinfektion

• Nyresten

  • Op til 20 % af patienterne har nyresten

• Hypertension

  • De fleste udvikler hypertension

• Nyresvigt 

• Dialyse- og nyretransplantationsrelaterede komplikationer

• Kardiovaskulær sygdom, primært pga. den generelt høje kardiovaskulære risiko ved kronisk nyresygdom

• Ekstrarenale komplikationer - herunder især

  • Polycystisk leversygdom

  • Intrakranielle aneurismer og dermed risiko for subaraknoidalblødning

Prognose

• Prognosen for overlevelse er god indtil kronisk nyresvigt

• De fleste patienter med polycystisk nyresygdom og nyresvigt dør af kardiovaskulær sygdom, ligesom det er tilfældet hos patienter med kronisk nyresvigt af anden årsag

Profylakse

• Genetisk udredning og rådgivning ved familieplanlægning

• IVF behandling i kombination med ægsortering

Baggrundsoplysninger^1,2,3,4

Definition

• Arvelig sygdom med patologisk udvikling af store væskefyldte cyster i nyrerne

• I denne artikel omtales autosomal dominant polycystisk nyresygdom, som er relativ hyppig og manifesterer sig i voksenalderen

• I daglig klinik bruges fortsat betegnelsen polycystisk nyresygdom, men i stigende grad anvendes betegnelsen ADPKD (autosomal dominant polycystic kidney disease)

Forekomst

• Hyppigheden af polycystisk nyresygdom i Danmark er omkring 1 ud af 1000 nyfødte

• Sygdommen er den hyppigste autosomalt dominant arvede sygdom

• Polycystisk nyresygdom er årsag til kronisk nyresvigt hos omkring 10 % af de patienter, der starter i dialyse eller bliver nyretransplanteret i Danmark

Ætiologi og patogenese

• Autosomal dominant arvelig sygdom, hvorfor et barn har 50 % risiko for at få sygdommen, hvis en af forældrene har polycystisk nyresygdom

• Formentlig fuld penetrans, dvs. alle anlægsbærere udvikler sygdommen

• 10-15 % af patienter har negativ familieanamnese. Dette kan skyldes de novo mutation, ukendte forældre/manglende familieanamnese eller mild, subklinisk sygdom i familien

• Sygdommen skyldes primært mutation i et af to gener. Hos ca. 80 % af patienterne er der mutation i PKD1-genet på kromosom 16 (type 1 polycystisk nyresygdom) og hos 15 % i PKD2-genet på kromosom 4 (type 2 polycystisk nyresygdom)

 Patogenese

• Patogenesen til cystedannelse er ikke fuldt afklaret. Mutationerne medfører at de to proteiner polycystin 1 og 2, er defekte. De er lokaliseret i de primære cilier, som fx findes på epitelcellerne i nyrens tubuli og i galdegangene. Når polycystin 1 og 2 ikke fungerer korrekt, påvirkes ciliernes signalveje, og epitelcellernes funktion ændres. De abnorme epitelceller danner udposninger på tubulusvæggen, som senere afsnøres til væskefyldte cyster. Sekretion af væske fra de abnorme epitelceller medfører vækst af cysterne og herved tiltagende nyrestørrelse

• Vækst af cysterne fører til tab af fungerende nyrevæv og gradvis reduktion af nyrefunktionen 

• Som ved andre kroniske nyresygdomme bidrager kompensatorisk glomerulær hyperfiltration formentlig også til den aftagende nyrefunktion

• En øget aktivitet i renin-angiotensinsystemet menes at spille en betydende rolle for udvikling af hypertension. Når cysterne vokser, opstår der iskæmiske områder i nyren, hvilket stimulerer reninfrigørelse. I overensstemmelse hermed er hypertension associeret med nyrestørrelsen

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation?

• Cystenyrer

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

Illustrationer

Billeder

• Nyrecyste, CT - ikke cystenyrer

• Nyrecyste, ultralyd - ikke cystenyrer

• Polycystisk nyre fra dialysepatient

• Snitflade af polycystisk nyre fra dialysepatient