Insulinom

Diagnose

• Insulinom blev erkendt som ny sygdom i starten af det 19. århundrede

Diagnostiske kriterier ^1,2

• Kliniske symptomer (se nedenfor), usædvanligt højt serum-insulin efter standardiseret 72 timers faste efterfulgt af særligt sammensat måltid
• Insulinomer kan både være benigne (90 %), præcankrøse og maligne (10 %)

Diagnosen mistænkes ofte ud fra anamnesen

• Endelig diagnose forudsætter, at der i samme prøve påvises hypoglykæmi samt forhøjet insulin-, C-peptid- og proinsulinniveau¹

Sygehistorie

• Alder
  • Median alder på diagnosetidspunkt er ca. 50 år
  • Ved insulinomer i ung alder (< 30 år) skal MEN 1 mistænkes
• Typiske neuroglykopene symptomer, dvs. direkte konsekvens af hypoglykæmi på hjernefunktionen. Symptomerne omfatter forvirring, personlighedsændringer, bevidsthedsforstyrrelser, amnesi og i nogle tilfælde generaliserede kramper
• Neurogene symptomer, dvs. forårsaget af sympatikusaktivering er svedtendens, takykardi, palpitationer og sultfølelse
• Mange af patienterne tager på i vægt
• De klassiske kliniske fund ved insulinomer er Whipples triade:
  • Episodisk hypoglykæmi
  • CNS dysfunktion som kan forklares af hypoglykæmi (forvirring, ængstelse, takykardi, stupor, kramper, koma etc.)
  • Reversering af de centralnervøse symptomer og fund efter glukosetilførsel

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Se hypoglykæmi hos voksne uden diabetes

Andre undersøgelser på sygehus

• Udredning og behandling foregår på Rigshospitalet eller Skejby Sygehus
• På sygehuset følges et standardiseret udredningsregime for påvisning af insulinom

Standardiseret regime

• Se hypoglykæmi hos voksne uden diabetes
• Ved multiple insulinomer eller symptomer på andre endokrine lidelser, bør man udrede med tanke på MEN1 (multipel endocrine neoplasia type 1) og udelukke følgende:
  • Hyperprolaktinæmi pga. hypofyseadenom
  • Hyperparathyreoidisme pga. parathyreoidea hyperplasi
  • Hypergastrinæmi pga. gastrinom

Billeddiagnostiske undersøgelser

• Udføres efter at diagnosen er bekræftet biokemisk
• Insulinomer er i 80 % af tilfældene mindre end 2 cm og påvises bedst ved MR eller endoskopisk ultralyd
• Eventuelt suppleres med octreotidscintigrafi og bestemmelse af insulinniveauer i de kar, som dræner pancreas

Differentialdiagnoser

• Differentialdiagnoser ved hypoglykæmi - se hypoglykæmi hos voksne uden diabetes
• Bivirkning til ventrikelkirurgi (evt. med vagus neurektomi) kan være dumping 

Andre pancreastumorer

• Kun omkring 1/3 af tumorerne i pancreas' ø-celler er endokrint aktive insulinomer. Differentialdiagnostisk skal flere tumorer overvejes:
  • Insulinomer udgør ca. 15 %
  • Gastrinomer udgør ca. 15 %
  • Andre former (bl.a. VIPom, glukagonom og somatostatinom) udgør omkring 70 %

Behandling

Behandlingsmål

• Målet med behandlingen er fuld kuration. Ved maligne insulinomer med metastaser er målet god symptomlindring

Generelt om behandlingen

• Tumorresektion er sædvanligvis kurativ behandling ved benigne insulinomer
• Ved maligne insulinomer foretages pancreasresektion
• Ved maligne insulinomer med metastaser er behandlingen almindeligvis symptomatisk

Håndtering i almen praksis

• Ved hypoglykæmiske symptomer og/eller gentagne målinger af lavt blodsukker henvises patienten i første omgang til endokrinologisk afdeling  

Råd til patienten

• I ventetiden på operation vil kulhydratrige måltider med hyppige intervaller (2-3 timer) dæmpe hypoglykæmiepisoderne

Medicinsk behandling

• Symptomatisk behandling med somatostatinanalogen octreotid er anvendelig for at undgå hypoglykæmiske episoder i ventetiden på operation eller som palliativ behandling

Anden behandling

• Kemisk ablation (yderst sjældent anvendt)

Kirurgi

• Partiel eller total pankreasresektion

Forebyggende behandling

• Der findes ingen forebyggende behandling

Henvisning

• Henvisning til endokrinologisk specialafdeling for udredning og behandling ved mistanke om insulinom

Opfølgning

• Der er risiko for recidiv
• Opfølgningsprogrammer er ikke funderet på videnskabelig evidens men vil følge guidelines fra 2015 afhængigt af behandlingssted - op til 1 år efter operation

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose 

Sygdomsforløb

• Tid fra symptomdebut til diagnosetidspunkt varierer fra uger til flere år
• Ca. 5 % af patienterne, som har fået kurativ behandling for benignt insulinom, udvikler recidiv senere i livet
  • Prognosen ved recidiv er lige så god som ved første tilfælde

Komplikationer

• Ubehandlet kan insulinomer give svær hypoglykæmi og irreversibel hjerneskade
• Overvægt/fedme kan opstå pga. kompensatorisk overspisning
• Postoperativ morbiditet og mortalitet varierer i forskellige studier
  • Lokale komplikationer dominerer, bl.a. fisteldannelse, abscesser og pancreatitis
  • Hvis meget af pancreas skal fjernes, kan patienten udvikle diabetes mellitus

Prognose

• Prognosen er meget god efter komplet resektion af benignt insulinom
• Ved maligne insulinomer afhænger prognosen af Ki67 indeks, der er et udtryk for proliferationsgraden af tumoren 
• Tumorresektion kurerer 90-95 % af patienterne med insulinom, da Ki67 indeks er lavt
• Ved maligne insulinomer med metastase er median overlevelse 16-26 måneder

Baggrundsoplysninger

Definition

• Insulinomer er sjældent forekommende neuroendokrine - overvejende - pancreastumorer, som udgår fra de langerhanske ø-celler
• Insulinom er således en del af de neuroendokrine tumorer (NET) 
• Tumorcellerne har autonom insulinproduktion og forårsager fastende hypoglykæmi hos i øvrigt raske personer med normal ernæringstilstand

Forekomst

• Insulinomer udgør kun en mindre del af NET, der udgår fra pancreas; andre typer producerer andre hormoner eller mediatorer, som f.eks. glukagon eller vasoaktivt intestinalt peptid 
• Incidensen af insulinomer er formentlig 2-4 per million indbyggere per år
• Insulinomer er den hyppigste årsag til fastende endogen hypoglykæmi
• Mere end 90 % af insulinomerne er benigne
• Insulinomer forekommer noget hyppigere hos kvinder end hos mænd (i forholdet 3:2)
• Medianalder på diagnosetidspunkt er 50 år

Ætiologi og patogenese

• Fælles for alle insulinomer er, at de producerer insulin mere eller mindre uafhængigt af blodglukoseniveauet
• Insulin
  • Insulin er deriveret fra det inaktive prohormon proinsulin
  • Ved spaltning af proinsulin dannes ækvimolære mængder insulin og C-peptid
  • Hos raske mennesker udgør proinsulin mindre end 20 % af det totale insulin, som frigøres til blodbanen
• Sekretion
  • Insulinfrigørelsen fra tumorcellerne kan være stabil eller komme i korte "bursts", således at glukoseniveauet svinger pludseligt
  • Formentlig udskilles en større mængde som proinsulin
• Produktion af andre hormoner
  • I lighed med andre neuroendokrine tumorer kan enkelte insulinomer producere andre hormoner end insulin
  • Hyppigst er gastrin, ACTH, glucagon, hCG og somatostatin
• Patologi
  • Hovedparten af insulinomer er benigne
  • 5-10 % er maligne
  • Histologisk er det vanskeligt at skelne mellem benigne og maligne insulinomer
  • De maligne tumorer er ofte større end de benigne
  • Insulinom kan være med i multipel endokrin neoplasi type 1 (MEN1) 
  • Mindre end 1 % af insulinomerne er ektopiske (hyppigst i ventrikel, duodenum, Meckels divertikel, galdegange og oment)

Disponerende faktorer

• Arvelig forekomst af MEN 1

ICPC-2

ICD-10

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Insulinom

Illustrationer

Tegninger

• Galdeblære og bugspytkirtel