Ledsmerter, stivhed eller hævelse i et led

Basisoplysninger

Definition

• Smerte lokaliseret til et led, ledsaget af hævelse, evt. også øget varme, rødme og/eller nedsat bevægelighed

Forekomst

• Ledsmerter er en hyppig konsultationsårsag

Diagnostisk tankegang

• Kan skyldes krystaller (artritis urica), traume, infektion, men også det første tegn på mere udbredt ledsygdom¹
• Smerte, hævelse, øget varme, rødme, og/eller bevægeindskrænkning i et kapsulært mønster for det relevante led kan tyde på en monoartritis, men kan også skyldes en skade - traumatisk artritis. Rødme er sjældent tilstede ved længerevarende inflammation 
• Ved klassisk artritis urica vil sygehistorie og inspektion af storetåens grundled som regel være nok til at afgøre diagnosen
• Hurtig påvisning af infektion er kritisk for terapi og prognose

Hvorfor henvender patienten sig?

• De fleste søger læge ved vedvarende smerter

Diagnostiske faldgruber

• Bakteriel artritis
• Osteomyelitis
• Tumores
• Osteochondritis dissecans
• Hæmartron

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Urinsyregigt, artritis urica

• Recidiverende akut artritis i perifere led, ofte hos midaldrende mænd. Der kan være lange perioder med remission mellem anfaldene, men en mere kronisk form ses også
• Oftest lokaliseret til stortåens grundled men kan forekomme i andre led, og som bursitis
• Anfaldet udvikler sig til et maksimum efter nogle timer, belastning af leddet er næsten umulig, og selv den mindste berøring er smertefuld
• Det aktuelle led er hævet, rødt, evt. med afskalning efter anfaldet. Synlige tophi er et sent tegn
• CRP er ofte forhøjet
• Urinsyre kan være normal
• Polarisationsmikroskopi af ledvæske viser uratkrystaller

Reaktiv artritis

• Ofte monoartritis i større led, kan også præsentere sig som en oligoartritis
• Efter urogenital infektion - f.eks. gonorré, klamydia
• Efter infektiøs tarmsygdom - f.eks. salmonella, shigella, yersinia, campylobacter

Bakteriel artritis

• Ofte monoartritis i et større led
• Risikofaktorer for opståen af septisk artritis er bl.a. høj alder, komorbiditet, ledalloplastikker, i.v. stofmisbrug, diabetes, leddestruktioner som f.eks. ved leddegigt, hudinfektioner, nylig ledkirurgi og ledpunktur (meget sjælden)
• Gonorré kan give både bakteriel og reaktiv artritis 
• Ikke-gonoroisk artritis afficerer oftest knæleddet (50 %) og skyldes oftest stafylokokker (60 %)
• Husk TB og HIV infektion

Osteomyelitis

• Infektion i knogler forårsaget af pyogene mikroorganismer
• Kan ses hos både voksne og børn
• Bør overvejes hos ældre med tegn på sløv, subakut eller kronisk infektion
• Feber, kuldegysninger, smerter og ømhed i den involverede knogle
• Få kliniske fund tidlig, evt. lokal ømhed
• MR-scanning er sensitiv tidlig, senere kommer typiske røntgenologiske fund

Traume

• Hæmartron eller hydartron

Patellofemorale smerter

• Forskellige tilstande i knæleddet som giver lokaliserede, forreste knæsmerter
• I nogle tilfælde associeret med hydartron og lokal varme
• Se knæsmerter

Menisk- eller korsbåndskade (forreste, bagerste)

• Intermitterende hydartron
• Kendt skade, men traumet kan have været beskedent
• Eventuelle låsninger eller svigt
• Evt, instabilt knæled, evt. positiv menisktest

Osteochondritis dissecans

• Knoglefragment løsner sig fra ledfladen og danner et frit legeme i ledhulen
• Tilstanden kan ramme mange led, men er hyppigst i knæet (75 %)
• Patienterne er almindeligvis mellem 15 og 20 år
• Typisk et eller flere traumer mod forreste del af leddet
• Patienten oplever knæsmerter, låsningsfænomener og fornemmelse af at knæet svigter, hævelse

Artrose

• Ældre
• Hofter og knæ
• Smerter, typisk startvanskeligheder
• Bevægelsesindskrænkning - kapsulært mønster, afhængig af hvilket led, hård endefølelse
• Som regel mindre eller ingen hævelse eller varmeforøgelse

Tumores

• Oftest hos unge
• Almindeligvis smerte og hævelse, der kan være indskrænket bevægelighed
• Kan være lokaliseret til brusk, ben, synovia eller muskler

Knæsmerter som referred pain hos børn

• Smerter i knæet skyldes ofte sygdom i hofteleddet, vanligste tilstande er coxitis simplex (godartet reaktiv tilstand med væske i hofteleddet), septisk artrit, dysplasi, Calvé-Legg-Perthes sygdom, avaskulær nekrose af femoralhovedet
• Giver haltende gang
• Nedsat bevægelighed i hofteleddet

Hæmofili

• Blødersygdom, recessivt X-bunden arvelig forstyrrelse i det interne koagulationssystem
• Udtalt blødningstendens, bl.a. i led, muskler, urinveje
• Forlænget blødningstid

Sygehistorie

Centrale elementer

Er generne lokaliseret til leddet?

• Smertefuldt, hævet og evt. rødt led?
  • Akut monoartritis
• Evt. lokaliseret til hud eller andre lednære strukturer?

Debut?

• Skade giver ofte hæmartron. Det kan skyldes kapsel, ledbånds- eller bruskskade
• Langsom udvikling - kan være kronisk artritis
• Fraktur som følge af osteoporose kan opstå uden forudgående traume

Forløb?

• Afklar den kronologiske udvikling
• Hurtig udvikling over timer til få dage indikerer almindeligvis en infektion eller podagra. 
• Akutte anfald lokaliseret til storetå kan tyde på podagra
• Recidiverende gener kan være forenelige med podagra og kronisk artritis
• Døgnvariation med tiltagende gener om natten fordi patienten ofte ligger på det afficerede led
• Sekventiel monoartritis i flere led er typisk for gonoroisk artritis og reumatisk feber

Låsninger?

• Meniskskade
• Osteochondritis dissecans
• Brud

Infektionstegn?

• Feber
• Dårlig almentilstand

Tarminfektion eller kønssygdom?

• Reaktiv artritis

Anden sygdom?

• Monoartritis kan være det første tegn på psoriasis artritis
• HIV

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Tegn til generel sygdom?
  • Feber og takykardi
  • Utilsigtet vægttab
  • Udslæt
  • Øjeninflammation? (reaktiv artritis)

Specielt

• Afgør om problemet stammer fra leddet eller fra periartikulært væv (f.eks. bursitis)
• Periartikulære problemer giver almindeligvis større bevægeindskrænkning ved aktive versus passive bevægelser

Ledundersøgelse

• Vurder det afficerede led
  • Hævelse
  • Rødme
  • Varme
  • Bevægelsesindskrænkning passivt og aktivt, kapsulært mønster
  • Instabilitet
  • Isometrisk test er normal
• Ledhævelse
  • Knæleddet - er der ansamling? Forvent ikke anslag af patella for at vurdere dette - det ses, når der er meget ansamling
  • Albueleddet - palper triangulær recessen, dvs. området mellem laterale epikondyl, olecranon og radiushovedet
  • Ankelleddet - palper forsiden af leddet

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

Blodprøver

• Infektionstal og serologi er aktuelt, hvis man mistænker en infektiøs eller reaktiv monoartritis
• Specifikke autoantistoffer bør kun tages ved mistanke om inflammatorisk bindevævssygdom
• Forhøjet p-urat kan ses ved artritis urica, men ved akutte anfald af artritis urica kan p-urat også være lav

Billeddiagnostik

• Ved mistanke om løst knoglefragment eller artrose kan det være afklarende med et røntgenbillede, selv om sygehistorie og fund ofte er nok til at stille rigtig diagnose

Tiltag og råd

Henvisninger

• Hvis tilstanden ikke kan afklares af praktiserende læge
• Ved hævet led og mistanke om inflammatorisk tilstand henvises til reumatologisk afdeling eller privat praktiserende reumatolog
• Ved skade af korsbånd eller menisker med behov for operation skal patienten vurderes af ortopædkirurg, men sådanne tilstande behøver sjældent akut henvisning. Det samme gælder osteochondritis dissecans

Henvisning

Monoartritis

• Formålet med henvisningen
  • Diagnostik og behandling
• Sygehistorie
  • Aktuelle problem. Hvilket led?
  • Debut? Hvornår? Traume? Hvor hurtigt og hvordan har tilstanden udviklet sig?
  • Lignende gener tidligere? Andre led?
  • Andre sygdomme af relevans?
  • Konsekvenser? Almentilstand? Funktionstab? Arbejdsførhed?
  • Medikamenter? Faste? For aktuelle gene?
• Kliniske fund
  • Lokale fund? Omfang af hævelse, rødme, lokal varme, smerte.
  • Bevægelsesindskrænkning? Passiv versus aktiv bevægelse? Isometrisk test?
  • Systemiske tegn? Feber, udslæt, øjensygdom?
• Supplerende undersøgelser
  • Hb, CRP, p-urat
  • Bloddyrkning ved mistanke om septisk artritis
  • Ledpunktur
    • Skal foretages ved mistanke om bakteriel artritis
    • Bør også foretages ved mistanke om hæmartron, som bør aspireres for at dæmpe den inflammatorisk reaktion og ødelæggelse af bruskvæv
    • Ledpunktur + mikroskopi er diagnostisk for podagra
    • Overliggende cellulitis er kontraindikation
    • Antikoagulationsbehandling er ikke kontraindikation til ledpunktur, men anvend mindst mulig nål
    • Vurdering af synovialvæske
      • Normal synovialvæske er farveløs og transparent - det er dog sjældent at se, da der kun er lidt. Større væskemængde er udtryk for noget patologisk
      • Vigtigt at vurdere om der er mistanke om inflammatorisk ledvæske og dermed potentielt en infektion (monoartritis)
  • Billediagnostiske undersøgelser 
    • Røntgen afhænger af anamnesen - traume? 
    • MR-scanning eller scintigrafi ved mistanke om osteomyelitis

Indlæggelser

• Ved monoartritis vil sygehistorie, fund og supplerende undersøgelser afgøre, om tilstanden kræver hurtig indlæggelse på sygehus, eller om tilstanden kan håndteres i almen praksis
• Ved mistanke om bakteriel artritis skal patienten altid indlægges akut

Illustrationer

Billeder

• Hænder og fingre, rtg normalbillede
• Knæ, rtg. normalbillede front
• Knæ, rtg. normalbillede side
• Hofter, rtg. normalbillede
• Skulder, rtg. front