Epikondylit

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Smerte og ømhed lokaliseret til muskeludspringet fra laterale eller mediale epikondyl
• Distinkt palpationsømhed over den forreste del af epikondylen
• Positiv isometrisk test for ekstension og radial deviation i håndled ved lateral epikondylit
• Ved akut affektion kan både passiv og aktiv bevægelse af albuen være smertefuldt

Sygehistorie

• Smerterne kan komme nogle dage efter overbelastningen, som derfor ikke altid erindres
• Patienterne fortæller om murren eller smerter på den laterale side af albuen, ofte med udstråling ned i underarmen mod håndleddet
• Smerterne er oftest belastningsrelaterede, men nogle gange forekommer natlige smerter
• Patienterne fortæller ofte om besvær med at skænke drikke, de kan tabe ting, og en del har problemer med at klare manuelt arbejde
• Enkelte har haft moderate gener i flere måneder og opsøger læge, fordi de ikke bliver symptomfri af sig selv

Kliniske fund

• Lateral epikondylit
  • Reproduktion af smerten ved isometrisk ekstension og radial deviation af håndleddet - det er vigtigt, at albuen holdes i fuld ekstension under disse tests
  • Alle isometriske tests ved undersøgelse af albuen skal foregå med åben hånd. Dette for at undgå falsk positive tests, som kan forekomme, hvis patienten knytter hånden under testen
  • Ved akut affektion kan både passiv og aktiv bevægelse af albuen være smertefuld
  • Svaghed af håndledsekstensorerne er et typisk fund
• Medial epikondylit
  • Smerte ved isometrisk fleksion af håndleddet
  • Testen skal udføres med strakt albue for at opnå pålideligt testrespons
• Generelt
  • Albuen udviser ingen hævelse, og den passive ledbevægelighed er som regel helt normal
  • Er man i tvivl, kan en mindre dosis lokalanæstesi i udspringet af senen give smertefri isometrisk test
  • Undersøg også cervikalcolumna og resten af overekstremiteten, fordi meddelt smerte kan komme fra flere muskelområder og en evt. cervikal radikulopati

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ingen aktuelle

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Hverken almindelig røntgen, artrografi med røntgen eller CT, ultralyd, isotopscintigrafi, termografi eller MR giver klinisk yderligere nyttig information
• I terapiresistente tilfælde kan dynamiske neurofysiologiske undersøgelser som EMG og nerveledningshastighedsbestemmelse være aktuelle for at afklare, om der kan foreligge indeklemning af den dybe gren af n. radialis (supinatorlogesyndrom)

Differentialdiagnoser

• Til lateral epikondylit
  • Supinatorsyndrom, radialt tunnelsyndrom, indeklemning af n. radialis
  • Radiocapitellar chondromalaci
  • C7 radikulopati
• Til mediale epikondylit
  • Medial ligamentskade
  • Indeklemning af n. ulnaris
• Tænk også på
  • Karpaltunnelsyndrom
  • Osteochondritis dissecans
  • Artrit
  • Luksation

Behandling¹

Behandlingsmål

• Symptomatisk behandling - smertelindring

Generelt om behandlingen

• Flere behandlingsmetoder bliver forsøgt ved lateral epikondylit, men nogen guldstandard findes ikke²
• Aktuelle behandlinger er aflastning, excentriske øvelser, steroider, NSAID, ultralyd, laser, kirurgi 

Råd til patienten

• Særligt i akutte tilfælde bør patienten rådes til at undgå aktivitet og belastning, som giver smerter
  • Mange klarer alligevel jobbet med lidt tilpasninger
• Bandage og tapening anvendes hyppigt, men der er sparsomt med dokumentation for effekt af dette³

Medicinsk behandling

• Steroidinjektion
  • Opfattelserne og dokumentationen om effekt er springende
  • En metaanalyse⁴ konkluderede          
    • Bedre korttidseffekt end andre behandlingsformer
    • Dårligere prognose end andre behandlingsformer på længere sigt
• NSAID
  • Kan lindre smerterne i en akut fase, men har ikke bedre effekt end placebo på opheling efter 4 uger eller på langtidsresultatet
  • Lokal NSAID-salve kan give lindring ved korttidsbehandling
• Injektion af botulinum toxin A
  • Én lokalinjektion af botulinum toxin A i det smertefulde område for ekstensorsenefæstet på albuen viste sig at være en effektiv behandling
  • Bedringen kom i løbet af en uge og vedvarede ved efterkontroller efter 6 og 18 uger
  • Som forventet var ekstension af 3. finger svækket efter 2 uger, men denne komplikation var helt borte ved den afsluttende kontrol efter 18 uger
  • Behandlingen kan udføres ambulant, og påvirker ikke patientens arbejdsevne
  • Flere studier af denne behandling er ønskelig

Kortisoninjektion procedure

• På grund af vævsirriterende effekt af kortison kan der kombineres med lokalanæstesi (lidocain). Præparaterne blandes i samme sprøjte. 
  • • F.eks. triamcinolon: 20 mg som opslemmes i 3 ml Lidokain 10 mg/ml.
• Først palperes og afmærkes det ømme senefæste nøjagtigt anteriort på epikondylen
• Lateralt epikondylit (video)
  
  • Med tynd nål fordeles præparatet i flere små doser mod fæstet for extensor carpi radialis brevis. Man kan forvente nogen modstand under injektionen, som gøres i det tenoperiosteale område
  • Det er vigtigt, at patienten genundersøges efter ca. 10 dage. Hvis isometrisk ekstension fortsat er positiv, bør injektion nummer 2 anlægges, selv om patienten subjektivt føler sig meget bedre. Dette gøres for at undgå hurtigt recidiv
• Medial epikondylit (video)
  
  • Injektionen lægges tenoperiostealt mod udspringet for håndleddets fleksorer anteriort på den mediale kondyl. Hvis ømhed forekommer noget distalt for epikondylen, sidder læsionen i muskelseneovergangen
  • Injektionsterapi synes ikke at have ønsket effekt ved sådanne tilfælde. Man kan forvente nogen modstand under injektionen, da den injiceres mod tenoperiost
• Ofte får patienten flere smerter i det første døgn efter injektion, hvilket patienten bør oplyses om
• Recidiv ses relativt hyppigt i løbet af nogle uger specielt, hvis lidelsen er arbejdsrelateret
• Man giver ikke flere end tre injektioner på samme sted i løbet af et år

Andre medicinske behandlinger

• Injektion med blodpladeprodukter som blodpladerig plasma har være undersøgt i flere studier, og der er konkluderet begrænset effekt

Anden behandling

• Immobilisering
  • Ved stærke smerter helt akut kan bandagering af håndled med håndledsortose være nyttig
• Sygemelding
  • Hos nogle kan det være nødvendigt med sygemelding
• Nedkøling
  • Nedkøling med is kan lindre smerterne
• Chockbølgebehandling, elektroterapi, ultralyd og injektionsbehandling med blodpladekoncentrat
  • Har ikke dokumenteret effekt

Øvelser og fysioterapi

• Patienten bør instrueres i aktive øvelser som begrænses af smerterne, udspænding, styrketræning
• Idrætsudøvere bør have gennemgang af spilleteknik, tilpasset ortose, evt. tapening
• Perioder med brug af aflastende ekstensionsskinne kan forsøges
• Excentrisk træning af håndleddets ekstensormuskler ved lateral epikondylit er vist at kunne være effektivt ved at give smertereduktion og øget styrke
  • Behandlingen antages at fremme reorganisering af bindevævet
  • Behandlingsforslag:
    • I uge 0-2
      • Daglige øvelser med aktiv håndledsekstension, fleksion, pronation, supination og håndgreb uden modstand, med 100 repetitioner
      • Progression foretages ikke, før disse bevægelser kan gennemføres uden smerter
    • I uge 2-4
      • Introduceres exentriske øvelser for håndleddets ekstensormuskler - langsom håndledsfleksion mod modstand gennemføres som fire sæt med 12 repetitioner dagligt. Nogen smerte må accepteres
    • I uge 4-6
      • Tillæg af hurtige koncentriske kontraktioner for håndleddets ekstensormuskler lægges til de excentriske øvelser
    • I uge 6-24
      • Programmet udvides med gentagne hurtige kontraktioner/afslapninger
      • Ved træningsafslutning benytter de fleste en vægtmodstand på 2-2,5 kg (1-6 kg)
• Tværmassage
  • Hvis steroidinjektion ikke er aktuelt eller ikke er virksom, kan tværmassage forsøges. Dette kan læres efter instruktion af fysioterapeut
  • Effekten er dog usikker
• Udstrækning
  • Det er også vist, at "stretching" kan være virksomt
  • Udstrækning af ekstensorgrupperne to gange dagligt: kontraktion - med strække - fase på 15-20 sekunder

Fysioterapi vs. kortisoninjektion vs. vente og se

• Et australsk randomiseret studie sammenlignede effekten af disse behandlinger ved tennisalbue, og patienterne blev fulgt i 52 uger
• Fysioterapi kombineret med albuemanipulation og øvelser var klart bedre end at "vente og se" de første seks uger, og bedre end kortisoninjektion efter seks uger
• Den gunstige korttidseffekt af kortisoninjektion blev reverteret efter seks uger og gav mange recidiver, og forskerne i dette studie maner til forsigtighed med denne behandling

Kirurgi

• Ved kroniske tilfælde og mange gener kan operation blive aktuel
• Flere operationer er mulige. Den mest beskrevne procedure er frigøring af m. extensor carpi radialis brevis fra den laterale epikondyl-region
  • Man mener, der er patologi i fæstet til epikondylen
  • Ved en minitenotomi laves en incision 2 cm distalt for knogletilhæftningen. Ekstensoraponeurosen bliver gennemskåret tæt ved knogletilhæftningen
  • Ca. 50 % bliver symptomfri, og 75 % har positiv gavn af behandlingen, men der findes ingen kontrollerede studier

Forebyggende behandling

• Undgå aktivitet eller belastning som tidligere har udløst lignende gener

Henvisning

• Har patienten fortsat uacceptable gener efter nogle måneder, kan der henvises til ortopædkirurgi
• Ortopædkirurg kan ambulant foretage et indgreb med løsning af ekstensorudspringet

Opfølgning

Plan

• Langsigtet dynamisk træning er ofte nødvendig efter længere tid med passivitet. Patienten behøver som regel ikke speciel vejledning
• Træningsterapi er aktuel postoperativt, og funktionen normaliseres almindeligvis indenfor to måneder, nogle gange efter væsentlig længere tid
  • Patienterne kan oplæres til selvtræning

Hvad bør man kontrollere

• Patienten bør indkaldes til kontrol ca. 10 dage efter kortisoninjektion og ny dosis injiceres, hvis isometrisk ekstension af håndleddet fortsat er positiv, selv om patienten subjektivt er meget bedre

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• I de fleste tilfælde forsvinder generne af sig selv spontant
• Det er beskrevet, at de fleste er gode igen indenfor 8-13 måneder. Men i enkelte tilfælde kan generne vedvare i årevis

Komplikationer

• Ved invasive behandlinger som injektion og kirurgi er der minimal risiko for infektionskomplikation < 1 %

Prognose

• Prognosen er normalt god, 50-70 % opnår helbredelse
• Prognosen er bedst ved akutte tilstande med klar udløsende årsag og hurtig terapi
• Tilstanden har tendens til at blive kronisk ved uklar årsag, samtidig betændelse flere steder og sen behandlingsstart
• Risikoen for udvikling af kroniske gener er stor ved alle typer senefæstesmerter
• Ved operation ca. 50 % bliver symptomfri , og 75 % har positiv nytte af operationen

Baggrundsoplysninger

Definition

• Epikondylit/epikondylose er en ekstraartikulær overbelastningsskade
• Lateral epikondylit, tennisalbue
  • Lokaliseret hovedsageligt til udspringet for extensor carpi radialis brevis, nogle gange i muskelbugen til extensor carpi radialis longus og brevis (ca. 10 %)
• Medial epikondylit, golfalbue
  • Lokaliseret til udspringet til håndleddets bøjemuskler eller sener
  • Enkelte har samtidig affektion af n. ulnaris

Forekomst

• Lateral epikondylit
  • Er den klart hyppigste årsag til albuesmerter i almen praksis og en af de hyppigste tendinopatier totalt set
  • Rammer ca. 1-2 % af den voksne befolkning, hyppigst i aldersgruppen 35-50 år
  • Ca. 50 % af tennisspillere over 30 år er rapporteret at have lidelsen
  • Andre idrætsudøvere som kastere, svømmere, fægtere og baseballspillere har øget incidens af laterale albuesmerter
• Medial epikondylit
  • Er langt sjældnere (ca. 1:10) og oftest mindre generende end den laterale
  • Blandt idrætsudøvere er golfspillere, tennisspillere og klatrere udsat for tilstande
• De fleste patienter er fra 40-60 år og fortæller om stadig gentagelse af bestemte bevægelser med ensidig og repeterende belastning af underarm/håndled i arbejde eller fritid, f.eks. snedkeri, maling, brug af pc-mus, skrivning, etc.

Ætiologi og patogenese

Lateral epikondylit⁵

• Man mener, at tilstanden skyldes en inflammation i det fælles seneudspring for ekstensorgruppen, på laterale epikondyl
  • Allerhyppigst, ca. 90 %, er seneudspringet for m. extensor carpi radialis brevis afficeret
• Degenerativ proces eller inflammation?
  • Mikroskopiske forandringer ved kronisk lateral epikondylit peger dog mere i retning af en degenerativ proces end en inflammatorisk
  • Kronisk traktionsbelastning fører til skader, betændelser og reparationsprocesser. Ofte findes også øget mængde af frie nerveender, og øget smertefølsomhed
  • Repetitiv og langvarig belastning giver risiko for hyalin degeneration af udspringet af ekstensorsenerne
  • Histologisk finder man ikke betændelsesceller, og begrebet tendinose er måske mere dækkende end tendinit

Medial epikondylit

• Den mediale epikondylit skyldes en lidelse karakteriseret ved smerter i senefæstet til m. flexor communis på mediale humerusepikondyl¹
• Som ved lateral epikondylit er der meget som tyder på, at den histopatologiske forandring er degenerativ og ikke inflammatorisk

Disponerende faktorer

• Overbelastning
  • De fleste patienter er fra 40-60 år og fortæller om stadig gentagelse af bestemte bevægelser med ensidig og repeterende belastning af underarm/håndled i arbejde eller fritid, f.eks. snedkeri, maling, brug af pc-mus, skrivning, etc.
  • Lidelsen forekommer ofte i forbindelse med overanstrengelse og/eller overstrækning af håndledsekstensorerne ved gentagne eller anstrengende aktiviteter
  • Denne mekaniske belastning opstår under aktiviteter som involverer ekstension, radial deviation af håndleddet eller supination-pronation af underarmen
• Tennis som udløsende årsag til lateral epikondylit
  • Udgør dog mindre end 5 % af alle med tilstanden

ICPC-2

ICD10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad man bør informere patienten om

• Informer om baggrunden for lidelsen og muligheder for recidiv
• Informer om mulig smerteforværring de første timer efter en injektion med kortikosteroid, når virkningen af lokalanæstesien ebber ud

Hvad findes der af skriftlig patientinformation

• Tennisalbue og golfalbue
• Kortisonindsprøjtning

Træningsfilm for albue og underarm

• Øvelsesprogram, 3 øvelser

Animation

• Tennisalbue

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb
   

Illustrationer

Billeder

• Albue forfra, røntgen, normalbillede

Plancher eller tegninger

• Lateral epikondylit
• Medial epikondylit
• Albueled, tegning