Osgood-Schlatters sygdom

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen stilles ud fra relevant sygehistorie og ved ømhed og evt. hævelse omkring tuberositas tibiae ved den kliniske undersøgelse. Ligeledes skal anden sygdom  udelukkes, som identificeres ved atypiske symptomer og ved den objektive undersøgelse

Sygehistorie

• Smerter svarende til tuberositas tibiae, mest typisk hos en aktiv dreng i 13-14-årsalderen eller tilsvarende en pige i 11-12-årsalderen, som nylig har gennemgået en hurtig vækstspurt³
• Smerten øges ofte ved fysisk træning eller aktivitet som indebærer løb, hop, knælen, knæekstension mod modstand, og hvis knæet flekteres i længere tid, som når personen sidder i bus, tog eller fly
• Smerten aftager i hvile
• Der beskrives lokaliseret ømhed i området ved fysisk kontakt som at sidde på eller fald på knæ
• Symptomer, som bør lede til yderligere udredning, er ikke aktivitetsrelaterede smerter, ikke lokaliserede smerter, akut indsættende smerter, natlige smerter og andre systemiske symptomer som leder til malignitetsmistanke
• Ømheden kan være lokaliseret til patella's nedre pol ved Sinding-Larsen syndrom eller ved patella sleeve fraktur, som har relation til løsning af den bruskede del af patella fra den forbenede del. Ved patella sleeve fraktur vil patienten ikke være i stand til at tage fire skridt og vil have betydelig smerte ved brug af quadriceps-musklen. Patienten bør ikke have nogen knæeffusion eller ligamentøs løshed

Kliniske fund

• Lokal ømhed og hævelse over tuberositas tibiae
• Smerterne øges ved ekstension af knæet mod modstand (isometrisk test)³
• Differentialdiagnostisk bør hoften undersøges, idet det kan dreje sig om anden sygdom som Perthes sygdom eller epifysiolyse i hoften
• Kliniske fund, som bør lede til yderligere udredning, er samtidig rødme og varme

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Blodprøver har ingen diagnostisk værdi ved typiske symptomer og fund

Andre undersøgelser hos specialist

• Røntgen tages ved tvivl om diagnosen og ved mistanke om andre tilstande (se differentialdiagnoser)
• De radiologiske forandringer vil være en forstørrelse og eventuelt fragmentering af tuberositas tibiae ved Osgood-Schlatter
• Lateral projektioner kan vise forkalkninger ved tuberositas tibia og bløddelshævelse over forkalkningerne. Bløddelshævelse er nok det mest konsistente radiologiske fund
• Disse fund indikerer Osgood-Schlatter, men de kan dog være til stede hos normale personer uden symptomer
• Ultralyd kan også demonstrere fragmentering af tuberositas tibiae og bløddelshævelse

Differentialdiagnoser

• Knogletumor, som kan befinde sig i den metafysære tibia, som i sjældne tilfælde kan være maligne
• Lokaliseret osteomyelit
• Patella Sleeve fraktur
• Stressbrud i proksimale tibia
• Sinding-Larsens sygdom
• Peripatellar tendinopati
• Plica syndrom
• Idiopatisk anteriore knæ-smerter (Femuropattelar syndrom) 

Behandling

Behandlingsmål

• Initialt aflastning, symptomlindring og sidenhen genoptræning

Generelt om behandlingen

• Osgood-Schlatters sygdom er en godartet og selvbegrænsende tilstand
• Konservativ behandling med genoptræning kan opdeles i 2 faser. Den indledende fase er fokuseret på at reducere smerte, og i den sene fase rehabilitering
• Undgå belastende aktiviteter, hvis smerterne bliver for generende
• Graden af smerter bestemmer aktivitetsniveauet. Man anbefaler som regel ikke fuldstændig at undgå idrætsaktiviteter. Tværtimod anbefales det at dyrke passende idræt, selv tidligt i forløbet
• Nye behandlinger kan forsøges ved svære tilfælde med injektioner med dextrose og platelet rich plasma

Håndtering i almen praksis?

• Ved typiske kliniske fund og anamnese og uden mistanke om anden sygdom bør behandlingen varetages i almen praksis med fokus på konservativ behandling

Råd til patienten

• Ro og aflastning i forhold til aktiviteter som giver smerter, dvs. at barnet må deltage i aktiviteten, så længe det ikke har symptomer (se anden behandling)
• Ved akutte smerter kan området nedkøles med kuldepakning
• Kompression, tapening ved tuberositas tibiae for at fiksere området, hvis generne er udtalte
• Tilstanden kan bedres ved genoptræning (se anden behandling)

Medicinsk behandling

• Analgetika med paracetamol eller ibuprofen (NSAID) anvendes ved stærke smerter

Anden behandling

• Genoptræning er hovedhjørnestenen i behandlingen og kan opdeles i 2 faser
• Den indledende fase af rehabilitering er fokuseret på at reducere smerte, hvilket kræver reduktion af de belastninger, der påvirker patellasenen. Under hele rehabiliteringen er det vigtigt at overvåge senebelastningen for at optimere bedring ved fx 'et bens squat'. Tidligt i rehabiliteringsprogrammet bør aktiviteter, der giver en stor belastning på senen, undgås, selv om det også er vigtigt at undgå at 'hvile' det påvirkede ben fuldstændigt. Tidligt startes med udstrækning og  isometrisk styrke øvelser
• I den senere fase udføres kontrolleret, progressiv træning med tung belastning, herunder excentrisk styrkelse, når smerter aftager. Der er som sagt to typer træning, excentrisk træning og tung langsom modstand (TLM) træning, som bruges til rehabiliseringsfasen. Excentrisk træning involverer musklerne, der forlænges under en belastning. TLM træning involverer, at man udfører øvelsen mod tung modstand gennem det funktionelle 'range of motion'. Rehabiliteringsprogrammet nedenfor indeholder elementer fra begge tilgange
• Visse studier viser effekt hos behandlingsresistente patienter med injektionsterapi med hyperosmolær dextrose⁴ 

Kirurgi

• Det er ikke indiceret. Det er beskrevet, at man kan udføre debridement af patellarsenen, hvis tilstanden ikke responderer på konservativ behandling

Forebyggende behandling

• Konservativ behandling med initial peroral smertestillende behandling, kuldepakninger i det smertefulde område ved akutte smerter og genoptræning som beskrevet

Henvisning

• Behandling er konservativ og forestås i almen praksis. Henvisning bør kun gøres ved mistanke om anden sygdom i og omkring knæet (med behov for specialistvurdering)

Opfølgning

Plan

• Opfølgning er særdeles nødvendigt for at sikre compliance. Her kan bruges et-bens 'squat' (sidde på hug) for at overvåge symptomer og til at vurdere, om det er muligt at vende tilbage til almindelige (sports-)aktiviteter. Ved gentagne opfølgninger kan bedringen monitoreres, da smerterne ved senen vil mindskes ved opheling. Patienten skal være i stand til at sidde på hug med tiltagende mindre ubehag

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Generne vil oftest svinde gradvis, og brænde ud efter 6-18 måneder²
  • Dette kan vare længere, hvis patienten ikke følger behandlingen (se opfølgning)

Komplikationer

• Ved manglende compliance kan det blive til en svær smertefuld og funktionshindrende tilstand, som står på i længere tid end nødvendigt
• Mange får en permanent, men symptomfri forhøjning på tibia
• I sjældne tilfælde kan man få genu recuratum på grund af anterior vækststop af tibia vækstskiven

Prognose

• God. Men forløbet bliver protraheret og med flere smerter ved manglende compliance

Basisoplysninger

Definition

• Traktionsosteokondrit i senefæstet for ligamentum patellae på tuberositas tibiae. Er en af flere apofysitter
• Opstår hos børn og unge, som ikke er udvokset
• Fælles skademekanisme med Sinding-Larsen sygdom
• Tilstanden blev første gang beskrevet i 1903¹

Forekomst

• Forekommer udelukkende hos børn, hyppigst i alderen 9-14 år
• Forekommer hos 20 % idrætsaktive adolescente mod 5 % hos ikke idrætsaktive²
• Drenge rammes hyppigere end piger, men forekomsten blandt piger øges især i takt med en øget idrætsaktivitet
• Tilstanden er bilateral hos 25-50 %

Ætiologi og patogenese

• Skyldes traktion af ligamentum patellae i fæstet på tuberositas tibiae
• Udløses af overaktivitet og gentagne mikrotraumer ved ossifikationscentret i tuberositas tibiae²
• Osgood-Schlatters sygdom er særligt almindelig blandt udøvere, som dyrker idræt med spring. Det skyldes, at spring medfører stor belastning på tuberositas tibiae i forbindelse med stærke og gentagne kontraktioner i m. quadriceps

Disponerende faktorer

• Det ser ud til, at langvarig og hård fysisk aktivitet som fx sport med gentagne hop og løb øger risikoen for at udvikle tilstanden

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Man kan berolige med, at tilstanden er ufarlig
• Man bør informere om, at compliance for behandling er vigtigt for et mindre symptomfyldt og formentlig kortere forløb
• Man bør informere om, at der kan komme en prominens efter, at symptomerne er forsvundet i området

Hvad findes der af skriftlig patientinformation

• Information om Schlatters sygdom

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb
   

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Schlatters sygdom, tegning