Thoracic outlet syndrome

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen baseres i første række på sygehistorien og kliniske fund
• Ved neurogene gener bør anden patologi for mere proksimal eller distal afklemning af nerver udelukkes
• Syndromet opdeles i neurogent thoracic outlet syndrome (nTOS), venøst (vTOS) og arteriel (aTOS) 

Sygehistorie

• Neurogent TOS
• Symptomer
• • Smerter, følelsesløshed, paræstesier og tyngdefølelse i den involverede overekstremitet er de almindeligste symptomer
  • Symptomerne er ofte vage og generaliserede, hele ekstremiteten kan være involveret
  • Nakkesmerter og hovedpine foreligger ofte samtidig
• Udløsende faktorer
  • Symptomerne kan starte snigende efter gentagne eller belastende aktiviteter som langvarigt arbejde ved en computer, eller mekanisk arbejde over hovedhøjde
  • Også piskesmældsskader er rapporteret at kunne udløse sådanne symptomer
  • Idrætsaktiviteter med kast eller svømning kan også give fænomenet
• Venøs TOS
  • Symptomer
    • Hævelse af hele armen
    • Cyanose (blålig)
    • Smerter
  • Udløsende årsag
    • Vedvarende påvirkning af vene fra ekstra ribben, atypisk costae og bindevævsstrøg
• Arteriel TOS
  • Symptomer
    •  Smerter i underarm og fingre
    • Paræstesier
    • Blege og kolde fingre
    • Evt. sår eller nekroser ved embolier
  • Udløsende årsag
    • Ved funktionssmerter er det stenose i arterien som følge af vedvarende påvirkning af ekstra costae, atypisk costae eller bindevævsstrøg
    • Ved aneurisme er det ofte embolier fra aneurismet eller akut trombose af aneurismet

Kliniske fund

• Mål bevægelighed i nakken
• Vurder kraft i overekstremiteten
• Mulige fund
  • Nakkesmerter som forværres ved brug af eleveret arm
  • Paræstesier tilsvarende segmenterne C8-Th1
  • Ømhed over plexus brachialis supraklavikulært
• Tjek puls, både med armen hængende nedad og opløftet over hovedet.
  • Kan der foreligge kompression af a. subclavia?
• Tjek venøs tilbageløb
  • Ved venøst TOS (Paget-Schroetter syndrome) foreligger ensidig hævelse (ofte dominante arm), venedilatation og smerte
• Adsons test
  • Tab af radialispulsen ved at rotere hovedet til samme side + dyb inspiration
  • Har begrænset diagnostisk værdi, fordi den ofte er positiv i normalbefolkningen (> 50 %)
• Roos' test - elevated arm stress test
  • Er positiv ved thoracic outlet syndrom
  • Testen udføres med armen i abduceret, udadroteret stilling samtidig med, at patienten knytter hånden gentagne gange i tre minutter
  • Hvis der provokeres symptomer på afficeret side, eller patienten får problemer med at knytte hånden, er testen positiv

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ingen laboratorieprøver har specifik værdi
• Supplerende undersøgelser har primært formål at udelukke malignitet som årsag til symptomer

Andre undersøgelser hos specialist

• Billeddiagnostik
  • Anatomiske anomalier beskrevet ved skeletrøntgen eller MR har ingen klinisk betydning, men kan afsløre for eksempel halsribben
• EMG
  • Kan være nyttig i udredningen af neurogen TOS

Differentialdiagnoser

• Tendinitter
• Fibromyalgi
• Nakkeprolaps
• Spinalstenose
• Karpaltunnelsyndrom
• Epikondylit

Behandling

Behandlingsmål

• Helbredelse

Generelt om behandlingen

• Konservativ behandling med øvelser hos fysioterapeut anbefales for neurogent TOS og angives at give gode resultater hos 80 %
• Det er ikke altid, at man ved operation opnår den ønskede kliniske effekt, og 20 % har recidiv af gener inden for et år
• Ved vaskulær TOS (enten manglende puls eller venøs trombose) bør pt. henvises til karkirurgisk vurdering

Håndtering i almen praksis

• Henvisning til fysioterapeut. Her bør være fokus på kropsholdning, vægtkontrol, afslapningsteknikker sammen med øvelser for aktiv udstrækning og styrkelse af muskler i hoved-hals regionen
• For idrætsudøver, hvor træning mistænkes at være medvirkende årsag til generne, gives råd om ændringer heraf (bl.a. vægtløftning og andre idrætter med repetetive øvelser med armhævninger over hovedniveau)

Råd til patienten

• Øvelser, jfr. nedenfor

Medicinsk behandling

• Det findes ingen effektiv medikamentel behandling
• Evt. antitrombotisk behandling ved venøs TOS og arteriel TOS

Fysioterapi

• Øvelser synes at normalisere tilstanden hos > 80 % af patienterne med neurogen TOS
• Hensigten med øvelserne er at normalisere bevægelsesmønsteret i nakke og skulder og at skabe bedre plads til de neurovaskulære strukturer

Kirurgi

• Afhænger af udløsende årsag
• Nogle patienter får invaliderende komplikationer
• Kirurgi skal kun vurderes ved væsentlige kliniske gener, bl.a. pareser, atrofi og trombose og bør være forudgået af konservativt behandlingsforløb på minimum 6 måneder

Forebyggende behandling

• Ingen kendt

Henvisning

• Diagnosen kan være vanskelig at stille. Patienter, som mistænkes for at have diagnosen, kan henvises til reumatolog, neurolog, neurokirurg eller karkirurg

Opfølgning

• Ingen

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Kan debutere akut efter en skade, men oftere er det en langsom og snigende udvikling

Komplikationer

• Tromboemboli
  • Tilstanden er almindeligvis udiagnosticeret, indtil den vaskulære okklusion/emboli opstår
  • Patienten kan frembyde symptomer på aktivitetsudløste smerter i armen, gangræn eller andre emboliske træk på hånd og fingre
• Til kirurgi
  • Nerveskader, lymfelækage og blødning er de hyppigste komplikationer efter kirurgi
  • Bl.a. sympaticus-skade med Horners syndrom til følge

Prognose

• God ved ikke-operativ behandling¹
• Dårlig ved operativ behandling, men 40-80 % oplever nogen lindring^2,3

Baggrundsoplysninger^4,5

Definition

• Thoracic outlet syndrome (TOS) Apertura thoracis syndrom, scalenus anticus syndrom, cervicoscapulært syndrom 
• Syndromet anvendes om symptomer knyttet til kompression af nederste del af plexus brachialis og eventuelt blodkar mellem nakken og aksillen^6,7

Forekomst

• Tilstanden er sjælden, men er sandsynligvis underdiagnosticeret
• Neurogen kompression⁸
  • Er hyppigst og forekommer hos ca. 95 %
  • Ca. 70 % er kvinder i alderen 20-50 år
• Arteriel kompression
  • Forekommer hos 2-3 %
  • Patienterne har højere gennemsnitsalder end de med neurogen skade
• Venøs kompression
  • Antages at forekomme hos 1-2 %
  • Forekommer i 80 % af tilfældene i den dominerende ekstremitet

Ætiologi og patogenese

• Kan i nogle tilfælde skyldes halsribben (medfødt forlængelse af tværtappen på nederste cervicale hvirvel)
  Evt. fibrøst bånd fra 7. cervikale hvirvel til 1. ribben
• Forklaringen er oftere en muskulær fejlfunktion med blandt andet en stram scalenusmuskulatur

Patofysiologi

• Ved udgangen af brysthulen (thoracic outlet) er der en mulighed for neurologisk eller vaskulær kompression
• Neurogen og arteriel kompression sker i scalenustrianglen, mens venøs kompression sker i det costoclavikulære mellemrum
• Neurogen TOS
  • Skyldes almindeligvis en nakkeskade
  • Ødematøs og arret muskulatur eller unormal scalenus anatomi kan irritere nervefibre i plexus brachialis og give neurologiske symptomer
• Arteriel TOS
  • Er ofte et resultat af et halsribben eller et rudimentært første ribben
  • Den unormale anatomi medfører gentagne intermitterende arterielle kompressioner, som optræder ved armbevægelser
  • De gentagne kompressioner fører til intimalæsioner, fokal arteriel stenose, poststenotisk dilatation, aneurismeforandringer og til slut tromboemboliske komplikationer
  • Forandringerne opstår gerne i den del af a. subclavia som ligger bag scalenus
• Venøs TOS
  • Skyldes kompression af v. subclavia forårsaget af scalener musklen og det kostoklavikulære ligament
  • Kan medføre venetrombose

Disponerende faktorer

• Anatomiske varianter i scalenusområdet
• Skader

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes der af skriftlig patientinformation

• Thoracic outlet syndrome

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb