Synkope

Basisoplysninger

Definition

• Et forbigående totalt bevidsthedstab der ledsages af tonustab og således ofte fører til fald
• Bevidstheden genvindes spontant, hurtigt (sekunder til minutter) og fuldstændigt.
• Mekanismen er forbigående global cerebral hypoperfusion (som resultat af lav perifer karmodstand og/eller lavt cardiac output^1,2 
• Det er vigtig at skille fænomenet fra svimmelhed (uden bevidsthedstab)

Forekomst

• Prævalens
  • Synkoper forekommer hos op til 20-30 % af befolkningen. De fleste oplever kun et anfald, og opsøger ikke læge³
  • 15 % af børn under 18 år har oplevet synkope, 23 % af ældre over 70 år - forekomsten øges med alderen
  • 30 % oplever recidiv
• Incidens
  • Udgør 3 % af alle akut-medicinske besøg ved lægevagt
  • Udgør 6 % af alle akutte indlæggelser på sygehus
  • Blandt ældre i institution er årlig incidens af synkope omkring 6 %
• Synkoper kan inddeles i tre hovedkategorier
  • Vasovagal synkope: 50-60 %
  • Kardial årsag: 10-40 %
  • Neurologisk årsag: 0-4 %
• Synkope af ukendt årsag forekommer i op til 30 % af tilfældene

Diagnostisk tankegang^2,3

Generelt

• Synkope kan skyldes et bredt spekter af tilstande. Nogle er livstruende, og hurtig diagnostik er vigtig
• Ekg bør tages på alle
• Prætest sandsynligheder for de forskellige tilstande der kan forårsage synkope, varierer stærkt med
  • omstændighederne ved anfaldet
  • patientens alder
  • eventuelle underliggende kendte sygdomme og tilstande
• Hos meget gamle er årsagerne ofte multifaktorielle med kombination af svigtende fysiologiske reflekser og reduceret cerebral blodtilførsel

Almindelige årsager

• Vasovagal synkope ("den almindelige besvimelse")
  • Er den hyppigste årsag til synkope hos patienter i i almen praksis
  • En selvbegrænsende episode der udløses af øget vagusaktivitet, fører til bradykardi, blodtryksfald og perifer vasodilatation, hvorved den cerebrale blodgennemstrømning reduceres. Dette medfører synkope²
  • Skyldes et unormal eller overdreven autonom respons på forskellige stimuli, hvor de hyppigste er ortostatisk blodtryksfald og emotionelle reaktioner
  • Mekanismen kan involvere aktivering af kardiale C-fibre
• Andre hyppige årsager er
  • Ortostatisk hypotension
  • Medikamentelt udløst synkope
  • Hyperventilation
  • Kardial synkope på grund af arytmi eller aortastenose. Incidensen af kardial synkope øges med alderen
  • Sinus caroticus syndrom, diagnosticeres ved carotis massage
  • Neurokardiogen synkope
    • Diagnosticeres ved vippetest
• Hos småbørn (2 mdr. - 5 år) er affektkramper almindelig årsag til bevidsthedstab

Cerebrovaskulær autoregulering

• Nedsat cerebral perfusion er fælles for alle årsager til synkope
• Stillingsændring fra liggende til stående stilling medfører et 300-800 ml skifte i blodvolumen fra brysthulen til underekstremiteterne
• Cerebrovaskulær autoregulering sikrer, at cerebral blodstrøm opretholdes uafhængig af blodtrykket
• Raske voksne tolererer et fald i systolisk blodtryk på 70 mmHg uden at mærke noget. Ældre patienter og de med kronisk hypertension er i risiko for at besvime, selv når der opstår et forholdsvis lille fald i systemisk blodtryk

Hvorfor henvender patienten sig?

• 2-6 af 1000 konsultationer i almen praksis er på grund af nyopstået bevidsthedsforstyrrelse

Diagnostiske faldgruber

• Kardiale synkoper som følge af
  • AV-blok
  • Syg sinusknude
  • Aortastenose
  • Ventrikulære arytmier
• Synkoper på grund af medicin, specielt nitrater

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Refleks (neuralt-medieret) synkope²

Vasovagal synkope ^2,3

• Årsag
  • Refleksmedieret hypotension
  • Kan udløses af angst, smerte, ubehagelige oplevelser, syn af blod, opkastninger, diarré
  • "Miktionssynkope" hos ældre opstår gerne om natten i forbindelse med tømning af urin eller afføring
  • Gastrointestinal stimulation (defækation, abdominale smerter), post-exercise, post-prandial, kraftig hosten eller nysen
• Forekomst
  • Den hyppigste årsag til synkope både hos børn og voksne. Gennemsnitlig prævalens angives til 22 %, hyppigst blandt unge kvinder
• Sygehistorie
  • Bevidsthedstab kommer gerne snigende. Indledes med svimmelhed, sved, bleghed, kvalme, hjertebanken og sortnen for øjnene (øget parasympatikustonus)
  • Tilstanden bedres hurtigt i liggende stilling, men patienten kan føle sig "træt" og utilpas i flere timer efter
• Kliniske fund
  • Patienten har lavt BT og langsom puls
  • Patienten er mentalt klar, men fysisk slap efter anfaldet

Ortostatisk synkope ^2,3

• Årsag
  • Skyldes en svigtende autonom refleks på grund af nedsat sensitivitet i baroreceptorerne med alderen
  • En række disponerende tilstande, blodtab, sengeleje, diabetes, alkoholisme eller medikamentelt udløst - fx antihypertensiva, antidepressiva og diuretika
  • Optræder hyppigere ved interkurrente sygdomme
• Forekomst
  • Hyppigst blandt ældre, forekommer hos 5 % i befolkningen
• Sygehistorie
  • Synkope i tilslutning til, at patienten rejser sig eller netop har rejst sig
• Kliniske fund^1,2
  • Fald i blodtrykket på mindst 20 mm Hg systolisk eller 10 mmHg diastolisk inden tre minutter efter, at vedkommende har rejst sig
  • Takykardi og puls over 100 indikerer volumentab
  • Minimal øgning i puls tyder på forstyrrelser i barorefleksen, hvilket er almindelig blandt ældre

Kardialt betinget synkope^1,2,3

• Årsag
  • Kan skyldes koronarsygdom, hjertesvigt, ventrikulær takykardi, myokardit eller medikamenter som påvirker hjertets elektriske ledningssystem
  • Kan føre til
    • Takykardi, supraventrikulær eller ventrikulær
    • Bradykardi, AV-blok, sinusarrest
    • Vaskulær obstruktion: aortastenose, lungeemboli
    • Iskæmisk: hjerteinfarkt
• Forekomst
  • 2/3 vil være over 60 år, de fleste mænd
• Sygehistorie
  • Kan komme pludselig og uventet (arytmi) eller i forbindelse med fysisk anstrengelse (aortastenose). Patienten er ofte relativt upåvirket efter anfaldet
  • Er ofte recidiverende
  • Synkope i liggende stilling er næsten altid af kardial oprindelse
• Prognose
  • Etårsmortaliteten er 20-30 %

Affektkramper

• Debuterer som regel i første eller andre leveår
• Gentager sig mere eller mindre hyppig i nogle måneder eller år frem mod 2-4-årsalderen
• Anfald udløses oftest af smerte, angst eller vrede
• Barnet kan skrige, "til det bliver blåt" og bliver bevidstløst, evt. med kloniske kramper

Hyperventilation³

• Forekommer ofte under eller efter psykisk belastende situationer
• Patienten oplever, at han/hun ikke får nok luft
• Oftest udtalt angst, men angst kan også være fraværende
• Følelse af tørhed i mund, paræstesier i fingre, hænder, ben og rundt om munden, evt. kramper og fødselshjælperstilling af hænderne (fingre stift strukket og samlet)

 Synkope

• Hos voksne optræder synkoper i forbindelse med en psykisk belastende situation. Patienten er ikke alene, og besvimelsen kan have et teatralsk præg
• Ved forsøg på at åbne patientens øjne, vil vedkommende ofte knibe øjnene sammen eller dreje blikket væk

Hjernerystelse

• Bevidsthedstab umiddelbart i tilslutning til kranietraume
• Varighed afhængig af skadens omfang
• Patienten vil ofte sammenblande bevidsthedstab og amnesi

Synkope ved rus og intoksikationer

• Oplysninger om rus- og medicinforbrug
• Ofte bevidstløshed af længere varighed
• Vær opmærksom på mulighed for hypoglykæmi efter længere tids spiritusmisbrug

Epilepsi ³

• Bredt spekter af tilstande som skyldes cerebrale funktionsforstyrrelser - inddeles i generaliserede og partielle (fokale) former
• Generaliseret epilepsi er generelle anfald uden fokal start eller aura - tonisk-kloniske anfald, absencer, myoklonier, atoniske
• Partiel epilepsi er fokale eller lokaliserede anfald, som kan gå over i generelle anfald
• Udenfor anfald er neurologisk status ofte normal, eller der afdækkes neurologiske skader eller udfald

Cerebral katastrofe¹

• Sjælden årsag til synkope, giver almindeligvis langvarig bevidstløshed
• TCI, apopleksi (oftest hæmorragi) og subaraknoidalblødning
• Oftest ledsagesymptom som pareser, stærk hovedpine, nakkestivhed, vedvarende bevidstløshed

Hypoglykæmi

• Som regel kendt diabetes
• Kan skyldes overdosering af medikamenter (insulin eller perorale antidiabetika), langvarig faste, fysisk anstrengelse, mentalt stress eller indtag af alkohol
• Pludselig debut, følelse af svaghed og mathed, sultfølelse, sved, tremor, palpitationer og takykardi
• Centralnervøse symptomer ved langvarig eller udtalt hypoglykæmi kan være konfusion, ændret adfærd, pareser, bevidsthedssvækkelse, kramper og koma
• Måling af blodglukose eller bedring ved infusion af hyperton glukose bekræfter diagnosen

Sinus caroticus syndrom ^1,2

• Årsag
  
  • Skyldes et abnormt refleksrespons ved stimulering af sinus carotis
  • Kan medføre sinus arrest, SA-blok eller persisterende sinusbradykardi
• Forekomst
  
  • Sjælden, men måske hyppigere end man før har troet
  • Sandsynligvis underdiagnosticeret hos ældre
• Sygehistorie og kliniske fund
  • Induceres af kraftig ekstension eller rotation af halsen hos patienter med sensitiv sinus caroticus, f.eks. som følge af barbering, stram krave

Subclavian steal syndrome

• Sjælden
• Kan forekomme ved lokaliseret stenose i en subklavia arterie proksimalt for afgangen af a. vertebralis, således at blod "stjæles" fra denne arterie
• Synkope efter armbevægelse over hovedhøjde kan tyde på denne tilstand
• Evt. høres stenoselyd i fossa supraclavicularis, palper radialispulse og evt. måles systolisk blodtryksforskel på mindst 20 mmHg på de 2 arme

Neuralgier

• Glossofaryngeusneuralgi
  • Er et usædvanligt smertesyndrom som kan forårsage synkope
  • Synkebevægelse, snakken, nys og pres mod triggerpunkter i tonsillerne, øret, farynks og larynks giver smertefulde stimuli, der medfører øget tryk af sinus caroticus
  • Dette fører til parasympatisk stimulering og synkope
• Trigeminusneuralgi
  • Er sjældent ledsaget af synkope, og den patofysiologiske mekanisme er uklar

Lægemiddeludløst

• Jfr. polyfarmaci hos ældre

Narkolepsi og epilepsi

• Narkolepsi er forårsaget af universelt tab af muskeltonus og patienten er ved bevidsthed
• Epilepsi viser sig ved mere eller mindre universelle kramper og bevidstløshed med efterfølgende amnesi. Tilstanden normaliseres ikke ved at lejre patienten horisontalt  

Sygehistorie

Centrale elementer ^1,2

• Sygehistorien er diagnostisk i 50-60 % af tilfældene
• Fokuser på
  • at verificere at det var en synkope
  • om der foreligger hjertesygdom eller anden livstruende årsag

Hvad foretog patienten sig?

• Smerter eller ubehagelige oplevelser inden synkope?
  • Tyder på  vasovagal reaktion
• Synkope efter miktion, hoste, synkning, defækation?
  • Tyder på vasovagal synkope 
• Rejst sig hurtigt?
  • Kan udløse synkope pga. ortostatisk hypotension
• Kranietraume?
  • Bevidsthedstab umiddelbart i tilslutning til traumet tyder på hjernerystelse
• Sker synkopen i liggende stilling?
  • Tyder det på kardial synkope
• Anstrengelsesudløst synkope?
  • Kan tyde på aortastenose
• Besvimelse efter hovedbevægelse?
  • Ses ved sinus caroticus-syndrom
• Besvimelse efter armbevægelser?
  • Ses ved subclavian steal syndrom

Forvarsel?

• Hjertebanken forud for synkopen?
  • Kan tyde på arytmi
• Aura?
  
  • Kan tyde på epilepsi
• Følelse af svaghed og mathed, sultfølelse, sved, tremor, palpitationer og takykardi?
  • Ses ved hypoglykæmi
• Stress, angst, emotionelt ude af kontrol
  • Tænk hyperventilation
• Frygt, smerter og følelse af ubehag, koldsved iden synkope?
  • Tænk vasovagalt anfald

Livstruende tilstand?

• Akut hjerteinfarkt?
• Ventrikel takykardi eller hurtig supraventrikulær takykardi
• Lungeemboli?
• Aortadissektion?
• Aortastenose?

Kramper?

• Tyder på neurologisk årsag
• Abstinenskramper

Ledsagesymptomer?

• Åndedrætsbesvær - tænk på hyperventilation eller hjertesvigt
• Paræstesier - tænk på hyperventilation og angst
• Synsproblemer - tænk på migræne og TCI
• Talebesvær - tænk på migræne, TCI, angst og apopleksi
• Sved, sultfølelse - tænk hypoglykæmi

Hvordan var tilstanden efter anfaldet?

• Søvnig og slap - tænk epilepsi
• Mærkede ingenting og hurtigt frisk - vasovagal eller kardial synkope?

Tidligere bevidsthedstab?

• Tidligere bevidsthedstab ses ved kardiale arytmier, aortastenose, epilepsi, sinus caroticus syndrom

Hjertesygdom, epilepsi eller diabetes?

• Kendt grundsygdom giver værdifuld information, men udelukker ikke andre årsager til synkope

Indtag af medikamenter

• Medicinanamnese er altid vigtig ved synkope
• En række medikamenter kan give ortostatisk hypotension, særlig
  • nitrater
  • flere typer hjertemedicin herunder beta-blokker og digoxin
  • antiparkinsonmidler
  • antidepressiva
  • diuretika

Alkohol?

• Kronisk misbrug kan give mange organskader

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Mental status - tegn til angst?
• Tegn til kronisk alkoholmisbrug?
• Generel somatisk status:
  • Observation af evt. bleghed
  • Palpation af puls - arytmi?
  • Måling af blodtryk
  • Auskultation af hjerte og halskar

Specielt²

Ortostatisk hypotension?

• Liggende og stående blodtryk, 60 sek. efter patienten har rejst sig
• Et fald i systolisk BT på 20 mmHg sammen med en øgning i pulsfrekvens på 10-20 tyder på ortostatisk hypotension
• En alternativ test er, at patienten står oprejst i tre minutter, helst mens vedkommende læner sig mod væg, således at muskelpumpen i benene ikke aktiveres, og evt. blodtryksfald registreres

Carotismassage

• Kontraindikation
  
  • Skal ikke udføres ved stenoselyd over halskarrene eller ved symptomer på apopleksi eller TCI
• Forsigtighed
  • Bør måske ikke udføres i almen praksis. Perifer venekanyle (PVK) bør være indlagt, atropin tilgængelig
  • Samtidig EKG- og BT-overvågning
• Procedure
  • Patienten skal ligge
  • Kardial årsag til synkope bekræftes, hvis ensidig carotismassage i 5-10 sek. fører til asystoli af mindst 3 sekunders varighed eller BT-fald på mindst 50 mmHg
  • Der bør gå mindst 30 sekunder, før massage på den anden side
• Ved negativ test bør den også udføres i siddende og stående stilling

BT-måling, specielt

• BT-måling i begge arme ved mistanke om subclavian steal syndrome

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Rutineundersøgelser som Hb, glukose, kreatinin og elektrolytter giver sjældent forklaring på synkope
• Ekg hos alle
  • Giver ny information hos 5-10 % af patienterne - kan fange op ca. 90 % af de med kardiale synkoper
  • Se efter arytmier, forlænget QT-interval, tegn efter tidligere hjerteinfarkt, ventrikel hypertrofi
  • WPW-syndrom, deltatakker (synkope ved atrieflimmer)

Andre undersøgelser^1,2

• Afhængig af klinisk mistanke
• Ved stærk mistanke om kardial synkope kan henvisning til sygehus/ambulatorium være relevant mhp. ekkokardiografi, KAG, arbejds-EKG, Holtermonitorering eller elektrofysiologiske undersøgelser
• Cerebral CT, MR, EEG og ultralyd af carotis bør kun rekvireres, når der er mistanke om neurologisk årsag

Ved mistanke om kardial synkope - sygehusudredning^2,3

• Holtermonitorering
  
  • Ambulant ekg-monitorering kan være indiceret ved mistanke om arytmi
  • F.eks. patienter med abnormt ekg, kendt eller mistænkt koronarsygdom, patienter med synkope forudgået af palpitationer, synkope som opstår i liggende stilling eller ved anstrengelse, eller patienter med familiehistorie med pludselig død
  • I nogle få tilfælde kan mere langvarig EKG-monitorering være påkrævet
• Ekkokardiografi
  • Er sjældent til nytte uden at der foreligger hjertesygdom eller abnormt EKG
  • Patienter med anstrengelsesudløst synkope, særlig de med mislyd, bør få udført ekkokardiografi for at udelukke hypertrofisk eller valvulære årsager til besvimelsen
• Arbejds-EKG eller myokardiescintigrafi
  • Kan diagnosticere iskæmi og anstrengelsesudløste takyarytmier eller reproducere anstrengelsesudløste synkoper
  • Koronararteriografi,(KAG) er væsentlig bedre til at diagnosticere betydende coronarsygdom
  • Synkope efter anstrengelse skyldes autonom svigt og refleksmedierede mekanismer
• Intrakardiale elektrofysiologiske undersøgelser
  
  • Bruger elektrisk stimulering og monitorering til at påvise accessoriske ledningsforstyrrelser, som disponerer for ventrikulære eller supraventrikulære takyarytmier
  • Undersøgelsen er først og fremmest indiceret ved hjertesygdom

Vippetest

• Udføres på sygehus og er en ortostatisk stresstest²
• Vippetestning kan inducere bevidsthedstab af neurokardiogen karakter hos patienter med uafklaret synkope
• Indikationen er recidiverende synkope hos patienter uden mistænkt hjertesygdom
• Neurokardiogen synkope bruges som en fællesbetegnelse for almindelig vasovagal synkope, situationsbetinget synkope (hoste, miktion, synkning og efækation m.m.) samt hidtil uafklarede besvimelser
• Sensitiviteten og specificiteten af vippetesten varierer med testens varighed, vippebordets hældningsgrad og evt. brug af provokationsmedikamenter
• Vippetesten er positiv, hvis den fremkalder typiske symptomer ledsaget af hypotension og/eller bradykardi
• Resultatet klassificeres som enten vasodepressor, kardioinhibitorisk eller en kombination af disse. Resultatet er vejledende for specifik intervention
• Psykiatrisk sygdom bør overvejes hos patienter, som besvimer uden at der sker ændringer i puls eller blodtryk

Tiltag og råd

Henvisninger

• Ved mistanke om kardial synkope, bør patienten henvises til kardiolog 
  
  • Gælder bl.a. patienter med kendt eller mistænkt hjertesygdom, anstrengelsesudløst synkope eller pludselig indsættende synkope
• Ved mistanke om epilepsi, TCI eller anden neurologisk årsag, bør patienten henvises til neurolog
• Hvis en samlet vurdering giver grundlag for mistanke om alvorlig grundsygdom, bør patienten henvises til nærmere udredning
• Hyppige eller dramatiske synkoper som efter kardial udredning er uforklarede, kan udredes videre med vippetest

Indlæggelser

• Ved mistanke om aortastenose eller ventrikulære taky- eller bradyarytmier bør patienten overvejes indlagt akut til afklaring

Råd

• Ved manglende fund af specifik ætiologi kan patienten observeres nogen tid. Forsøg at komme til en fælles forståelse med patienten, om at sandsynligheden for alvorlig sygdom er beskeden, og at prognosen som regel er god
• Vasovagal synkope
  
  • Undgå situationer som disponerer for besvimelse (f.eks. dehydrering, stress, alkohol, varme, stram beklædning). Lær angsthåndtering
  • Kan forsøges behandlet med paroxetin. Har virket i nogle studier, men ikke alle
  • Alternativer er øget saltindtag. Behandling med betablokker, alfa-agonist, evt. andre antiarytmika har været uden sikker effekt2
  • I ekstreme tilfælde med udtalt kardioinhibitorisk komponent (bradykardi), kan pacemaker være en mulighed
• Vurder på ny muligheden for psykogene årsager
• Recidiverende vasovagale synkoper
  
  • Patienter som har let til at besvime, kan lære enkel teknik som ofte forhindrer besvimelse
  • Når patienten oplever at skulle besvime, krydses benene, og musklerne strammes
  • Manøvren afsluttes, når symptomerne har været borte i ca. 30 sekunder
  • Manøvren øger den ortostatiske tolerance ved at nedsætte den venøse "pooling" i underekstremiteterne

Illustrationer

Video

• R-monitorering

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

Kørekortbestemmelser

• Lægen har pligt til at nedlægge kørselsforbud, såfremt det skønnes, at patienten udgør en risiko for trafiksikkerheden. Der skelnes mellem gruppe 1 og gruppe 2 kørekort. Efterkommer patienten ikke denne henstilling, skal lægen anmelde det til embedslægen. Se i øvrigt rapport vedr. Kørekort ved Hjertekarsygdom, www.cardio.dk
• Epilepsi og andre tilstande med anfald af bevidsthedsforstyrrelser må ikke have forekommet i 12 måneder efter behandlingsstart. Se vejledning om helbredskrav til kørekort fra Styrelsen for Patientsikkerhed

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om besvimelse

Vejledninger

• CT-scanning ved synkope | Vælg Klogt (vaelgklogt.dk)