Hyperkyfose hos ældre

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Typiske kliniske fund
• Røntgen kan give nyttige supplerende oplysninger om evt. osteoporose, kompressionsbrud og beregning af Cobbs vinkel

Sygehistorie

• Tilstanden vil som regel udvikle sig uden særlige symptomer og gener i starten
• Akutte vertebrale brud kan imidlertid give episoder og perioder med stærke rygsmerter. Sådanne situationer opstår gerne i forbindelse med, at patienten bøjer sig, hoster eller løfter noget tungt
• Kroniske rygsmerter kan blive et problem - især ved gentagne vertebrale brud
• Nogle klager over, at de bliver tykkere uden at gå op i vægt. De lægger mærke til, at maven bliver større, at tøjet ikke passer længere, og at de ikke har nogen talje. Disse symptomer svarer til tabet af højde - maven får mindre vertikal højde og den presses ud
• Patienter med betydelig kyfose kan klage over muskulære nakkesmerter, da de skal bruge muskelkraft for at holde nakken strakt, når de skal se frem
• Tiltagende åndedrætsbesvær kan være et andet problem
• Nogle oplever smerter fra ribben, som støder mod hoftekammen
• Udtalt krum ryg kan give den ældre problemer med at bukke sig, løfte, gå ned ad trapper eller lave mad

Kliniske fund

• Kyfose
  • Tilstanden er som oftest klinisk åbenlys. Der findes ingen gode kliniske mål for at beregne kyfosens grad
  • Et muligt mål er at lade patienten stå med ryggen op ad en væg og måle afstanden fra baghovedet til væggen
  • Et andet groft mål er at måle afstanden mellem nedre ribbensbue og hoftekammen (er normalt tre fingerbredder)
• Reduceret højde
  • Hvert komplet kompressionsbrud giver mindst 1 cm tab af højde
  • Tab af mere end 4 cm højde er associeret med udvikling af 15º kyfose

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Kyfose kan måles ved hjælp af røntgenbilleder eller med diverse udstyr som kyfometer, goniometer, inclinometer eller en fleksibel lineal

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Hyperkyfose kan skyldes gentagne vertebrale brud
• Røntgen
  • Kan give information om osteoporose og evt. vertebrale brud
  • Liggende vil kyfosen rettes noget ud, herved røntgenbilleder, som tages i denne position, vil underestimere graden af kyfose. Et studie fandt dog, at dette i snit kun udgjorde 4º
  • Kan bruges til at beregne Cobbs vinkel
  • Cobbs vinkel
    • Der tegnes en linje fra øvre kant af vertebrale corpus ved starten af den thorakale kurve (almindeligvis T4) og tilsvarende en linje ved nedre kant af vertebrale corpus i overgangen mellem den thorakale og lumbale kurve (almindeligvis T12)
    • Vinklen mellem de to linjer er Cobbs vinkel for kyfose
• Måling af knogletæthed
  • Da røntgen ikke afdækker alle vertebrale brud (gælder i 2 af 3 tilfælde), er sådanne målinger ofte aktuelle

Differentialdiagnoser

• Spondylolisthesis, ankylosing spondylitis, spinal tuberkulose, post laminectomy syndrome, og andre komplikationer efter kirurgiske procedurer i rygsøjlen

Behandling

Behandlingsmål

• Symptomlindring

Generelt om behandlingen

• Der findes ingen standardbehandling for aldersrelateret hyperkyfose
• Der er stigende evidens for at fysisk aktivitet kan reducere hyperkyfosen¹  
• Fund af osteoporose og vertebrale brud kan være indikation for behandling med bisfosfonater eller anden osteoporosebehandling, se osteoporose
• Det vides ikke, om behandling af lavt knoglemineralindhold kan bedre hyperkyfosen

Håndtering i almen praksis

• Patienten skal opfordres til fysisk aktivitet, der findes dog intet standardiseret behandlingsprogram
• Andre behandlinger ved svære eller invaliderende gener er korset, smertestillende medicin og i meget svære tilfælde kirurgi
• Udfør dexa-skanning og behandl evt. osteoporose 

Råd til patienten

• Fysisk aktivitet bedrer tilstanden og bidrager til at bremse udviklingen af osteoporose² 
• Rygeophør, da rygning er en risikofaktor for osteoporose
• Forsigtighed med alkohol, der øger risikoen for at fald

Medicinsk behandling

• Evt. bisfosfonater, tilskud af calcium og D-vitamin

Andre medicinske behandlinger

• Ved stærke smerter kan analgetika anbefales

Anden behandling

• Spinal ortose (støtte korset)
  • Et studie (med metodiske svagheder) fandt bedring i forhold til muskelstyrke, reduceret kyfosevinkel og bedret livskvalitet hos kvinder med vertebrale brud
• Rygøvelser
  • Der flere undersøgelser  der viser lav til moderat evidens for effekt at rygøvelser¹  
  • Et andet studie fandt effekt af en kombination af ortose og rygøvelser, men studiedesign var tvivlsom
• Kirurgi
  • Hos patienter, hvis ribben støder mod hoftekammen og giver smerter, er der rapporteret om gunstig effekt af at fjerne det yderste 2/3 af nederste ribben
  • Mere invasive kirurgiske indgreb er forbundet med høj forekomst af intra- og perioperative komplikationer (33 %)

Forebyggende behandling

• Forebyggende behandling mod osteoporose, se dette
• Fysisk aktivitet

Henvisning

• Ved udtalte gener

Opfølgning

• ingen

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Klinisk signifikant hyperkyfose udvikler sig som regel langsomt over år
• Blandt patienter med vertebrale kompressionsbrud vil 1 ud af 5 få et nyt brud i løbet af et år

Komplikationer

Svækket lungefunktion³

• Øget kyfose nedsætter forceret vitalkapacitet (FVC) på grund af både restriktive og obstruktive ændringer
• Svækket fysisk funktion
• Der er en sammenhæng mellem hyperkyfose og dårlig fysisk funktion, f.eks. i form af nedsat gangfunktion og problemer med at rejse sig op fra en stol

Øget faldtendens

• Nogle mener, at hyperkyfose påvirker balancen og øger risikoen for fald, mens andre ikke finder en sådan sammenhæng
• Der foreligger således modstridende resultater

Øget forekomst af knoglebrud

• Hyperkyfose er forbundet med thorakale vertebrale brud
• Den fremoverbøjede position af thorakalkolumna ændrer balancepunktet og kan dermed øge risikoen for brud
• Der er også fund, der tyder på øget risiko for hofte- og håndledsbrud blandt ældre med hyperkyfose

Livskvalitet

• Der er klar sammenhæng mellem rygsmerter og hyperkyfose
• Kombinationen af osteoporose og hyperkyfose påvirker livskvaliteten

Øget risiko for død

• Der findes studier, som viser sammenhæng mellem hyperkyfose og øget risiko for død blandt ældre mænd og kvinder

Prognose

• Når tilstanden først er manifest, er den permanent og kan tiltage i omfang

Baggrundsoplysninger

Definition

• Med alderen øges den sagittale konveksitet (kyfosering) af thoracale columna
• Hvis kyfoseringen bliver udtalt, bruges betegnelsen hyperkyfose
• Årsagerne til hyperkyfose er kun i begrænset omfang kendt. Osteoporose er dog kendt som en væsentlig faktor

Sammendrag

• Hyperkyfose er en hyppig tilstand, som rammer et sted mellem 20 % til 40 % af ældre mennesker³
• Tilstanden forekommer både hos kvinder og mænd
• Osteoporose er ofte en underliggende faktor. Hvirvelsammenfald forekommer hos ca. en tredjedel af ældre med mest udtalt kyfose i thorakalkolumna
• Hyperkyfosen kan føre til reduceret fysisk funktion, reduceret lungefunktion, brud og muligvis øget risiko for død
• Den forskningsmæssige indsigt i tilstanden og dens konsekvenser er begrænset
• Der findes ingen standardiseret behandling, men der er tiltagende evidens for at fysisk aktivitet kan forbygge og måske forbedre tilstanden

Forekomst

• Prævalensen blandt ældre mennesker er beregnet til mellem 20 % og 40 %⁴

Ætiologi og patogenese

• Man antager, at hyperkyfose primært skyldes underliggende vertebrale frakturer, omend der kun kan påvises sådanne hos ca. 35 % af dem med mest udtalt hyperkyfose⁵
• Desuden har nedsat muskelmasse og degenerative forandringer i ligamenter og disci en betydning
• Tvillingestudier har vist en betydelig arvelig komponent.
• Ud over en kosmetisk effekt er hyperkyfose forbundet med svækket lungefunktion og nedsat fysisk funktionsevne

Hvordan måles kyfose?

• Den normale kolumna har tre kurver i sagittalplanet:
  • Cervikal lordose - konveks set forfra
  • Thorakal kyfose - konkav set forfra
  • Lumbal lordose - konveks set forfra
• Hos yngre
  • Varierer normale kyfosevinkler mellem 20º og 40º
• Hos ældre
  • Er gennemsnitlig kyfosevinkel omkring 50º blandt kvinder og ca. 44º blandt mænd
  • Vinklen øges med alderen
  • En gennemsnitlig thorakal kyfose er anslået til 26º i 20'erne, 53º blandt ældre mellem 60 og 74 år og 66º blandt ældre over 75 år

Mulige årsager

• Osteoporose
  • Er en vigtig og i mange tilfælde den underliggende årsag
• Vertebrale brud
  • Er en vigtig årsag til kyfose, men kun ca. 35 % af ældre med de mest udtalte kyfoser har vertebrale brud
  • Patienter med vertebrale brud tenderer til at have de værste kyfoser
• Holdningsændringer
  • Som påvirker de cervikale, lumbale og sakrale områder kan medvirke til ændringer i thorakalkurvaturen
  • Ældre kvinder er typisk dårligere i stand til aktivt at korrigere en holdning fra afslappet til "oprejst" position
• Degeneration af disci
  • Der synes at være en sammenhæng mellem degenerativ diskus sygdom og kyfose
• Muskelsvaghed
  • Der er en sammenhæng mellem generel muskelsvaghed og udvikling af kyfose
• Slaphed i intervertebralligamenter
  • Disse ligamenter giver stabilitet til rygsøjlen og er med alderen udsat for tab af elastisk væv og forkalkning
  • Denne degeneration bidrager til øget kyfose
• Genetiske eller metaboliske årsager
  • Tidlig debut af hyperkyfose er knyttet til en række arvelige tilstande som osteogenesis imperfecta, Ehlers-Danlos syndrom, Marfans syndrom, cystisk fibrose og Mb Scheuermann

Disponerende faktorer

• Osteoporose

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Krum ryg hos ældre 

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

Animationer

• Ryggens anatomi
• Sammenkobling af to ryghvirvler (spinal fusion)