Oligomenoré (sjældne menstruationer)

Basisoplysninger

Definition¹

• Ved oligomenoré er intervallet mellem menstruationerne mere end 35 dage, men kortere end seks måneder. Blødningerne er typisk uregelmæssige
• Oligomenoré er ofte udtryk for anovulatorisk blødning dvs. blødning uden forudgående ægløsning
• Ved amenoré er der manglende blødning i mindst 6 måneder
• Anovulatoriske blødninger, oligomenoré og amenoré er udtryk for forskellige grader af den samme tilstand

Forekomst

• Det er ikke usædvanligt, at raske kvinder har en eller flere cykli årligt med en varighed på over 35 dage
  • Knapt 40 % hos 15-24-årige
  • 20 % hos 25-34-årige
• Oligomenoré/anovulatoriske blødningsforstyrrelser forekommer hyppigt og er fysiologisk i de første år efter menarche og i de sidste år op til menopause (klimakteriel anovulation)
• Den hyppigste årsag til oligomenoré/anovulatoriske blødningsforstyrrelser er hypothalamisk anovulation, som ses ved psykisk belastning, vægttab og overdreven fysisk aktivitet (ortoreksi)
• Vedvarende oligomenoré kan være et symptom på en underliggende sygdom/hormonforstyrrelse

Diagnostisk tankegang²

• Primær oligomenoré - tilstanden har været til stede fra menarche
• Sekundær oligomenoré - kvinden har tidligere haft normale menstruationsblødninger
• Ved uregelmæssig eller manglende blødning hos kvinder i fertil alder, skal mulig graviditet ALTID overvejes
• De faktorer, der kan medføre oligomenoré, kan, afhængigt af sværhedsgrad, også give amenoré
• Udredning for oligomenoré er typisk ikke indiceret, før tilstanden har varet i over et år, medmindre der foreligger tegn på anden sygdom
• Spørg om fysisk aktivitet (ortoreksi), ledsagesymptomer (menopausesymptomer, hirsutisme, galactoré, vægttab) og evt. stressende livsomstændigheder
• Hormonel antikonception kan medføre oligo- eller amenoré

Hvorfor henvender patienten sig?

• Bekymring for sygdom
• Infertilitet 

Årsager til oligomenoré eller amenoré

• Juvenil anovulation
• Hypothalamisk anovulation
• Polycystisk ovariesyndrom
• Hyperprolaktinaemi
• Hormonel sygdom, specielt stofskiftesygdom
• Præmatur menopause
• Klimakteriel anovulation
• Hormonproducerende svulster i binyrer eller ovarier

Udredning ved praktiserende læge

• FSH og LH: tages på 2- 5 cyklusdag hos kvinder med bevaret menstruation
  • Ved oligo/amenoré tages prøven på et vilkårligt tidspunkt
• Prolaktin: prøven tages på et vilkårligt tidspunkt
  • Hyppig falsk forhøjet og skal således kontrolleres ved fund af forhøjet prøve
• TSH: prøven tages på et vilkårligt tidspunkt
• Frit testosteron: prøven tages på et vilkårligt tidspunkt
• SHBG (sex hormone binding globulin): prøven tages på et vilkårligt tidspunkt

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Hypothalamisk anovulation

• Ved intensive slankekure eller hård fysisk træning, stress og psykisk belastning kan menstruationer ophøre eller udeblive
• Disse tilstande kan både give oligomenoré og amenoré
• Se efter tegn på anoreksi, bulimi og ortoreksi
• Biokemi: FSH og LH er typisk lave (hypothalamisk oligo- eller amenoré)

Hyperprolaktinæmi

• Forhøjet prolaktin kan ses ved hypofyseadenom eller som bivirkning til medicin (især psykofarmaka)
• Der er ofte brystspænding, sjældnere galaktoré
• Biokemi: forhøjet prolaktin, normal FSH, normal LH/FSH-ratio, normalt frit testosteron
• Prolaktin er et "stresshormon" og således hyppig falsk forhøjet og skal derfor kontrolleres ved fund af forhøjet prøve
• Biokemi: FSH og LH lave
• Ved vedvarende forhøjet prolaktin, bør patienten henvises til endokrinologisk regi mhp. udredning for prolaktinom
• Behandles med bromocriptin eller cabergolin under kontrol af S-prolaktin
• Dansk Endokrinologisk selskab om hyperprolaktinæmi 

Polycystisk ovariesyndrom (PCOS)^3,4

• Et syndrom med oligo/anovulation, hyperandrogenisme og polycystiske ovarier ved ultralydsundersøgelse (kan ikke palperes)
• Hyppigt forbundet med oligo- eller amenoré, men normale menstruationer ses også
• Symptomerne kan være blødningsforstyrrelser, hirsutisme (70 %), overvægt (65 %) og akne
• Syndromer er forbundet med nedsat insulinfølsomhed og øget risiko for udvikling af type 2-diabetes
• Biokemi: normal FSH, forhøjet LH/FSH-ratio, normal/ forhøjet prolaktin, forhøjet frit testosteron

Hypothyroidisme

• Prævalens alle aldersgrupper ca. 1 %, > 90 % kvinder
• Typiske symptomer er manglende energi, kuldeintolerance, muskelsmerter, øget søvnbehov, vægtstigning (almindeligvis moderat), obstipation, svimmelhed, paræstesier, håraffald og dyb stemme
• Kliniske fund er tør og kølig hud, tørt og spaltet hår, sprøde og tynde negler, periorbitale ødemer, bradykardi, langsomme senereflekser, psykomotorisk træghed
• Biokemi: Typisk forhøjet TSH, lav frit T4, forhøjet prolaktin, nedsat LH, nedsat FSH
• Dansk Endokrinologisk Selskab om hypothyroidisme

Hyperthyreose

• Vanlig tilstand, som rammer op til 2 % af kvinder, starter ofte i alderen 20-40 år
• Tilstand med øget effektiv mængde cirkulerende tyreoideahormoner
• Symptomer på tyreotoksikose er hjertebanken, træthed, nervøsitet, irritabilitet, vægttab trods god appetit, svedtendens, varmeintolerance
• Typiske fund kan være eksoftalmus, rastløshed, fugtig varm hud og hænder, tremor, takykardi (> 90 slag pr minut), atrieflimmer, livlige reflekser
• Biokemi: Forhøjet frit T4, lavt TSH, forhøjet LH/FSH ratio

Minipiller, præventionssprøjte, hormonspiral

• Kan medføre oligo- eller amenore
• Kan medføre pletblødning (metrorrhagi)
• Læs præventionsvejledning i Patienthåndbogen

Klimakterium (perimenopausen)

• Omfatter årene op til menopausen (overgangsalderen) og de første 12 måneder efter den sidste blødning
• Medianalder for menopause hos danske kvinder er 52 år
• Karakteriseret ved aftagende endokrin funktion i ovariet
• Typiske symptomer er blødningsforstyrrelser, hedeture, svedtendens og søvnproblemer, evt. humørforandringer
• Forhøjet FSH og LH viser ovariel defekt
• Tilstanden kan i enkelte tilfælde ses tidligere og kan i så tilfælde være resultat af præmatur indsættende menopause

Sygehistorie

Centrale elementer

• Graviditet? 
• Vægttab?
  • Slankekur, anoreksi, bulimi
  • Stor fysisk aktivitet, intens træning (ortoreksi)?
• Stress eller psykisk belastning?
  • Den hypothamiske oligo- eller amenoré er den hyppigste årsag til blødningsforstyrrelser
  • Tilstanden er ofte reversibel
• Ideopatisk, ofte kan årsagen ikke påvises
• Overvægt og akne og/eller hirsutisme - PCOS skal overvejes

Andre symptomer

• Tegn på tyreoideasygdom?
• Symptomer på graviditet?

Prævention

• Kan præventionsmidlet forårsage de sparsomme blødninger?

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Almentilstand
  • Mål højde og vægt, udregn BMI
  • Fedtfordeling - ved PCOS ofte central adipositas (øget talje/hofte ratio)
• Generel klinisk undersøgelse
  • Se efter tegn til androgenisering: hirsutisme, akne
  • Se efter galactoré (tegn på hyperprolaktinaemi)
  • Tegn på thyroidealidelse?
• Gynækologisk undersøgelse, selv om dette sjældent afklarer tilstanden

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Bed kvinden registrere menstruationen nøjagtigt over nogle måneder vha. menstruationsapp/blødningskalender 
• Basisudredning er FSH, LH, TSH og prolaktin (morgenmåling på grund af døgnvariation)
• Supplerende kan androgenstatus (SHBG og frit testosteron) være indiceret ved mistanke om PCOS 
• Ved forhøjet prolaktin gentages analysen
• Ved mistanke om thyroideadysfunktion undersøges TSH, frit T3 og T4
• Bestemmelse af østradiol er sjældent indiceret
• Graviditetsprøve
• Spørg om medicin, antikonception og mulighed for graviditet 

Andre undersøgelser

• Ved mistanke om PCOS, kan kvinden evt. henvises til privatpraktiserende gynækolog mhp. vaginal ultralyd 

Tiltag og råd

Henvisninger

• Ved mistanke om underliggende sygdom, specielt for at få afklaret et muligt polycystisk ovariesyndrom, kan kvinden med fordel primært henvises til privatpraktiserende gynækolog
• Ved vedvarende forhøjet prolaktin bør kvinden henvises til endokrinologisk afdeling mhp. udredning for prolaktinom
• Ved fertilitetsønske

Råd

• Hvis der ikke findes en påviselig årsag til de sjældne menstruationer, er behandling unødvendig, medmindre kvinden er ufrivillig barnløs
• P-piller kan være aktuelle - både som prævention og for at regulere blødningerne

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Sidebillede af genitalia interna
• Palpation af livmoder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• At føre blødningskalender
• I de fleste tilfælde gode muligheder for graviditet ved behandling
• At graviditet spontant kan indtræde ved oligemenoré
• At overvægt kan medvirkende årsag til uregelmæssige/sjældne menstruationer

Hvad findes af skriftlig information

• Unormale blødninger

Kliniske vejledninger

• DSAM-vejledning - Blødningsforstyrrelser hos kvinder i almen praksis (2007)