Seksuel dysfunktion hos kvinder

Basisoplysninger

Definition

• Seksualitet skal forstås som et samspil mellem biologiske, psykologiske, samlivsmæssige og sociale faktorer¹ 

• Seksuel dysfunktion er derfor en kompleks tilstand, som kan berøre kvinder i alle aldre

• Seksuelle gener kan klassificeres som problemer eller egentlige dysfunktioner/forstyrrelser, afhængig af deres varighed og sværhedsgrad

• Problemerne kan også inddeles i

  • Primære (livslange) eller sekundære (erhvervede)

  • Situationsbetingede (opstår kun i visse situationer eller med bestemte partnere) eller generaliserede (opstår i alle situationer og med enhver partner)

  • Totale (den normale funktion er helt suspenderet) eller partielle (der ses en vis normalfunktion)

• Se også dokument om seksuel dysfunktion hos kvinder

Inddeling af kvindelig seksuel dysfunktion

Lystproblemer

• Intet eller svækket interesse for/ønske om sex

• Ingen eller få seksuelle tanker eller fantasier, og disse fremkalder ikke lyst til sex

• Sparsom eller ingen motivation for at opsøge seksuel ophidselse

Ophidselsesproblemer

• Kvinden føler sig ikke ophidset ved stimulering, på trods af vaginal reaktion (lubrikation) eller andre tegn på fysiologisk respons

• Ingen genital reaktion ved seksuel ophidselse (minimal vulva-opsvulmning eller vaginal lubrikation), trods at kvinden føler sig ophidset

• Kombineret forstyrrelse i genital og subjektiv ophidselse

• Vedvarende genital ophidselse

  • Spontan, påtrængende og uønsket genital reaktion trods fravær af seksuel interesse eller ønske om seksuel ophidselse

  • Ophidselsen svækkes ikke efter orgasme og vedvarer i timer eller dage

Orgasmeforstyrrelser

• Ingen eller hæmmet orgasme på trods af stærk seksuel ophidselse, evt. er intensiteten af orgasmen stærkt reduceret eller forsinket uanset typen af stimulation

Smerter

Genital penetration pain disorder er en samlebetegnelse for smerter i forbindelse med seksuelle handlinger.

• Organisk betingede

  • Vedvarende eller recidiverende smerte ved vaginalt samleje og/eller forsøg på penetration, hvor der er en organisk forklaring. Eksempler er lichen sclerosus, atrofisk vaginit og endometriose

• Ikke organisk betingede

  • Tilstande, hvor der ikke kan påvises fysiske forandringer, eksempelvis vulvodyni og vaginisme.

Seksuel aversion

• Ekstrem angst for eller afsky ved enhver seksuel aktivitet

Forekomst

• Seksuelle klager over en bred kam er hyppige hos kvinder. I et befolkningsstudie i USA fandt man i 1992 en prævalens på 43 %, hvilket dog er højere end i de fleste danske studier

• I den danske tværsnitsundersøgelse Projekt Sexus er forekomsten af seksuel dysfunktion hus kvinder vurderet med FSFI-6-score (se rapporten, side 371). 21 % af kvinderne afgav svar, der svarede til en potentielt behandlingskrævende seksuel dysfunktion de forudgående 4 uger

• Den hyppigste seksuelle klage hos kvinder er nedsat lyst (libido), fulgt af orgasmeforstyrrelser og samlejesmerter

Prævalens af forskellige seksuelle dysfunktioner i Projekt Sexus

• Seksuel lyst

  • Manglende seksuel lyst: 10 %, størst i aldersgruppen 25 - 44

  • Seksuel aversion: sjælden

• Manglende seksuel ophidselse: 6-21 %

• Problemer med lubrikation:

  • 9,1 %. Tiltagende med alderen

• Orgasmeforstyrrelser:

  • 12,2 %. Andelen størst i de yngste aldersgrupper

• Seksuelle smertetilstande

  • Dyspareuni: 5 %. Flest hos de yngste og de ældste kvinder

  • Vaginisme: 0,5 - 1 %

  Diagnostisk tankegang²

  • Komplekst fænomen

  • Seksuel dysfunktion er afhængig af kvindens ønsker og forventninger, hvilket igen afspejler hendes (eventuelle) partners ønsker og forventninger

    • Der findes en lang række mulige årsager og bidragende faktorer bag seksuel dysfunktion hos kvinder, hvilket afspejler det komplekse samspil mellem fysiologiske, psykologiske, emotionelle, relationelle og kulturelle forhold. Kronisk sygdom og lægelig behandling (lægemidler, kirurgi og bestråling) vil oftest påvirke den seksuelle funktion i negativ retning, hvilket bør indgå i informationen før behandlingen

    • Den seksuelle funktion hos både mænd og kvinder er delvis afhængig af virkningerne af kønshormoner samt neurotransmittere i både det centrale og perifere nervesystem, men detaljer er uafklarede

  • Seksuel lyst

    • Kan opstå som resultat af seksuelle stimuli, tanker, drømme og fantasier (med eller uden brug af erotika eller pornografi) eller være sekundært til kognitiv motivation

    • Seksuel lyst har naturlige svingninger, og manglende lyst er ikke i sig selv patologisk. Problemvoldende mangel på lyst (eller asymmetrisk lyst mellem parterne i et parforhold) bør give anledning til udredning og evt. rådgivning/behandling

  • Fysiologi og følelser

    • Med seksuel ophidselse følger øget blodtilførsel til genitalia, hvilket fører til lubrikation (transudation af væske gennem skedevæggen), rejsning af klitoris og opsvulmen af de vestibulovaginale kirtler

    • De fysiologiske følger af ophidselse er dårligt korrelerede med den subjektive ophidselse. Eksempelvis kan en kvinde med forstyrret ophidselse opleve et genitalt respons på seksuelle stimuli, selv om hun ikke føler sig ophidset

    • Nogle kvinder kan opleve fysisk tilfredsstillelse uden at få orgasme

  Diagnostiske faldgruber

  • Vurdering af seksuelle problemer kan begrænses af manglende tid, manglende viden, ubehag hos lægen eller patienten ved at nærme sig området, vanskelighed ved at stille en præcis diagnose, mangel på tilgængelige henvisningsinstanser og begrænsede behandlingsmuligheder

  • Der eksisterer ofte et ”tovejstabu”, hvor patienten undlader at spørge, mens lægen undlader at svare. Dette gør det vanskeligt at håndtere seksuelle problemer i almen praksis, og det må anbefales, at lægen rutinemæssigt bryder tavsheden ved at stille åbne og inviterende spørgsmål, f.eks. ved at bruge PLISSIT-modellen, eller den nyere ex-PLISSIT-model, hvor der i større grad lægges op til en dialog med patienten. Herved legitimeres problemstillingen, og patienten får mulighed for at drøfte en tematik, som ellers var blevet fortiet

  • Det er vigtigt ikke at ”biologisere” unødigt, og at medtænke patientens samlede livssituation. Desuden bør en evt. partner medinddrages i behandlingen, da seksuelle problemer må opfattes som parrelaterede

  • Det er vigtigt at huske, at seksuelle problemer ikke sjældent skyldes underliggende samlivskonflikter, og at et seksuelt problem kan være et ”sundt” symptom på en ”syg” relation

  ICPC-2

  ICD-10/SKS-koder

  Differentialdiagnoser

  Nedsat seksuel lyst hos kvinder

  • Forekomst

    • Nedsat seksuel lyst er den hyppigste seksuelle dysfunktion hos kvinder

    • De fleste studier finder, at lysten til sex generelt aftager med alderen og parforholdets varighed

    • Problemvoldende lystdysfunktion er hyppigst i alderen 25 - 44 år

    • Lyst kan være spontan eller responsiv og er ofte svær at skelne fra ophidselse

  • Årsag

    • Har som regel en psykologisk eller fysiologisk årsag, oftest en kompleks blanding af både somatiske og psykosociale/relationelle årsagsfaktorer

    • Det er normalt, at kvinder har mindre lyst end mænd, og at deres lyst svinger med biologiske og psykologiske forhold som graviditet, amning, stress

  • Behandling

    • Hvad er kvindens/parrets forventninger? Er de realistiske? Hvorfor vil hun have mere lyst? Er det kvindens eller partnerens lyst, det handler om?

    • Ikke-farmakologisk behandling rettes mod oplysning (psykoedukation) samt sexologiske øvelser (sensualitetstræning), evt. korrektion af underliggende faktorer

    • Der findes p.t. ingen godkendt farmakologisk behandling, og der er ingen evidens for effekten af lystfremmende naturlægemidler

    • Der er formentlig en vis effekt af testosteronbehandling, men det er indtil videre kun påvist effekt hos postmenopausale. Der findes ikke et præparat tilpasset kvinder, og eventuelle langtidsbivirkninger er uafklarede

    • Der er en meget stor placeboeffekt ved medicinsk behandling af seksuel dysfunktion, også med naturlægemidler

  Forstyrret seksuel ophidselse

  • Årsag

  • Det er svært eller umuligt at skelne mellem lyst og ophidselse 

    • Kan opstå på grund af fysiologiske eller psykosociale/relationelle årsager, oftest en kombination

    • Ses ikke sjældent ved kronisk sygdom eller som bivirkning til visse typer lægemiddelbehandling (fx p-piller og SSRI)

  • Der skelnes mellem

    • Subjektiv seksuel ophidselsesforstyrrelse

    • Svigt af genital seksuel reaktion på ophidselse

    • Kombineret forstyrrelse af genital og subjektiv ophidselse

    • Vedvarende forstyrrelse af genital ophidselse

  • Forekomst

    • Manglende seksuel ophidselse anses for at udgøre 6-21 % af seksuelle forstyrrelser

  • Behandling

    • Oplysning og psykoedukation er afgørende for behandlingen

    • Det er afgørende, at kvinden og hendes partner kan tale åbent om, hvordan hun bedst stimuleres seksuelt

    • Ved lægemiddelbivirkninger kan dosisændring eller præparatskift forsøges

    • Der findes p.t. ingen godkendt farmakologisk behandling, og der er ingen evidens for effekten af lystfremmende naturlægemidler

  Orgasmeforstyrrelser

  • På trods af stærk seksuel lyst og ophidselse, udebliver orgasmen, evt. er intensiteten af orgasmen stærkt reduceret eller mærkbart forsinket i forhold til, hvad kvinden forventer/er vant til

  • Prævalensen er i Projekt Sexus 12,2 %

  • Kan behandles med gode resultater med masturbationsøvelser, sexologiske øvelser, sanering af underliggende årsagsfaktorer (fx samlivsproblemer, stress, præstationsangst og lægemiddelbivirkninger) og/eller kognitiv adfærdsterapi

  • Bækkenbundstræning kan i nogle tilfælde være af værdi

  Seksuelle smertetilstande

  • Årsag

    • Dyspareuni kan have mange årsager, eksempelvis infektion, vaginal atrofi, postmenopausal eller medikamentelt udløst skedetørhed og endometriose³

    • Hertil kommer psykosociale årsager som stress, præstationsangst, samlivsproblemer samt følger efter seksuelle overgreb

    • Efter kvindelig omskæring ses der særlige smerteproblemer, som kan kræve specialistbehandling

  • Forekomst

    • Dyspareuni forekommer hos i gennemsnit 5 % af befolkningen

    • Egentlig vaginisme (med reflektorisk, stærkt smertefuld sammentrækning i bækkenbundens muskulatur) forekommer hos 0,5-1 % i den generelle befolkning og hos op til 30 % i almen praksis

  • Terapi

    • Rettes primært mod evt. underliggende årsagsmomenter 

    • Postmenopausal dyspareuni pga. vaginal atrofi behandles lokalt med østrogen eller hyaluronsyre præparater samt glidecreme

    • Evt. kan fysioterapi, kognitiv terapi, desensibiliserende sexologiske øvelser og bækkenbundstræning være aktuelle

    • NB: Behandling af vaginisme (med adfærdstræning under indførelse af Hegar-stave med stadigt større diameter) er specialistbehandling

  Seksuel dysfunktion i menopausen

  • Omtales i eget dokument

  Psykiatrisk komorbiditet

  • Seksuel dysfunktion kan være en manifestation af psykiatrisk sygdom eller en bivirkning til psykofarmaka

  • Nedsat sexlyst er hyppigt forekommende ved depression

  • SSRI-præparater

    • Brugen af SSRI-præparater er en hyppig årsag til medikamentelt udløst seksuel dysfunktion, men også andre antidepressiva og neuroleptika kan forårsage dysfunktion

    • Oftest forårsager SSRI forsinket eller fraværende orgasme og/eller nedsat sexlyst

    • Incidensen af SSRI-udløst seksuel dysfunktion er anslået til 30-50 %

    • Det er vigtigt, at patient og eventuel partner er informeret om dette

  • Behandling af medicininduceret seksuel dysfunktion er dosisreduktion, medicinfrie dage ("drug Holiday"), evt. præparatskift (fx til nyere antidepressiva med blandet receptor-virkning), evt. indtagelse af aftendosis efter seksuel aktivitet

  Sygehistorie

  Centrale elementer

  • Både læge og patient føler sig ofte blufærdige ved at tage seksuelle problemer op

  • Lægens blufærdighed er størst, hvis patienten har et andet køn, en anden kultur, seksuel præference eller alder

  • Lægen bør være taktfuld og undgå lukkede eller normative spørgsmål (husk at ikke alle patienter har en fast partner eller er heteroseksuelle – husk desuden, at også ældre patienter kan have et aktivt sexliv)

  • Brug PLISSIT-modellen

  • Begynd med almene spørgsmål (fx vedr. kærtegn) og bliv langsomt mere specifik (fx vedr. samleje)

  • Vær generaliserende (”Jeg ved fra andre patienter med din sygdom, at der hen ad vejen kan opstå seksuelle vanskeligheder. Er det noget, du har oplevet og har lyst til at tale om?”)

  • Vær nysgerrig og stil åbne spørgsmål

  Seksualanamnese

  • Frygt og forventninger?

  • Er det for sin egen eller partnerens skyld, kvinden tager problemet op?

  • Status for nuværende forhold og seksuel aktivitet?

  • Har kvinden lyst til sex?

  • Hvordan og hvor ofte bliver hun seksuelt ophidset?

  • Opnår hun orgasme?

  • Kvaliteten af forholdet mellem de to partnere? Præstationsangst? Stress? Asymmetriske forventninger til sex?

  • Somatisk sygdom? Lægebehandling?   

  • Kvindens mentale og emotionelle sundhed?

  • Personlighed og opvækst? Religion? Omskæring?

  • Kvaliteten af tidligere seksuelle erfaringer?

  • Har kvinden været seksuelt misbrugt?

  • Alkohol, hash, stoffer?

  • Arbejdssituation, netværk?

  • Graviditet, barsel, småbørn? Prævention?

  • Bekymringer knyttet til seksuel aktivitet?

  • Tilstrækkelig forspil?

  • Seksuelle fantasier?

  • Er problemet primært/sekundært, situationelt/universelt, totalt/partielt?

  Klinisk undersøgelse

  Generelt

  • Ved smertetilstande anbefales at foretage en gynækologisk undersøgelse

  • Unormale fund findes overvejende hos ældre kvinder

  Specielt

  • Tjek evt. blodtryk og perifer puls (tegn på arteriosklerose?)

  • Vurder muligheden for anæmi og hypotyreose

  • Vurder patientens stemningsleje (depression?)

  • Galaktoré kan være tegn på prolaktinom, som kan give nedsat seksuel lyst

  • Tegn på forstyrrelse i kønshormonernes endokrinologi

  Gynækologisk undersøgelse

  • Cystocele, rektocele eller uterinprolaps

    • Kan give nedsat lyst på grund af forlegenhed samt egentlig dyspareuni

  • Fikseret, retroverteret uterus, ømhed langs de sacrouterine ligamenter

    • Kan skyldes endometriose og fører til dyb (intern) dyspareuni

  • Hypertonicitet i bækkenmuskulaturen

    • Kan forklare vaginisme og vestibulitis, som kan være årsag til dyspareuni            

  • Ømme punkter langs vestibulum vaginae

    • Vestibulitis kan være årsag til dyspareuni

  • Vaginalt udflåd

    • Kan skyldes infektion som kan være årsag til dyspareuni

  • Vaginal eller labial atrofi

    • Kan skyldes lavt østrogenniveau, som kan bidrage til dyspareuni

  • Hudforandringer i vulvaområdet 

    • Kan skyldes lichen sclerosus eller kronisk Candida vaginitis, som kan forårsage dyspareuni

  Supplerende undersøgelser

  I almen praksis

  • Laboratorieprøver er sjældent til hjælp

  • Ved mistanke om underliggende medicinske (herunder psykiatriske) tilstande rettes diagnostikken mod disse

  • Der er ingen pålidelig sammenhæng mellem kønshormonværdier og seksuel funktion, skønt mistanke om egentlig hypo- eller dysgonadisme (fx hyperprolaktinæmi) bør udredes

  Andre undersøgelser

  • Ingen

  Tiltag og råd⁴

  Henvisninger

  • Hvis problemet ikke kan løses i almen praksis, henvises til sexolog eller sexologisk klinik. 

  Råd

  • Behandling af kvindelig seksuel dysfunktion kan være kompliceret, fordi der

    • ofte ikke findes en samlet og enkel årsag, men derimod er tale om et samspil af somatiske og psykosociale faktorer, som alle må inddrages i diagnostik og behandling 

    • er få veldokumenterede behandlingsmuligheder

    • lægen kan mangle kendskab til de tilgængelige behandlinger

    • ofte er overlap mellem forskellige typer seksuel dysfunktion

    • er begrænsede henvisningsmuligheder (dog bør lægen være opmærksom på sexologiske specialbehandlingsmuligheder i offentligt regi)

  Patientoplysning

  • Den seksuelle funktion behøver ikke at følge det lineære mønster lyst-ophidselse-orgasme. Der er store variationer fra livsfase til livsfase og fra én kvinde til en anden. Manglende lyst er ikke i sig selv patologisk

  • "Lyst til sex" er ingen absolut forudsætning for at have sex, idet lyst og ophidselse kan opstå efterhånden som en seksuel situation udvikler sig

  • Oplysning om normal anatomi er et vigtigt emne i behandlingen af nogle seksuelle dysfunktioner

  • Det er vigtigt at informere om, at normal seksuel funktion varierer betydeligt

  • Det er vigtigt at tale åbent om seksuelle vanskeligheder, så patient og partner så vidt muligt ydes hjælp til selvhjælp. Herved forebygger man, at de seksuelle problemer eskalerer – eller at et seksuelt problem med tiden bliver til et invaliderende intimitetsproblem

  Patientinformation

  Hvad findes af skriftlig patientinformation

  • Seksuel dysfunktion hos kvinder 

  • Seksuelle problemer i overgangsalderen

  • Ældre og seksualitet

  • Nedsat seksuel ophidselse hos kvinder

  • Nedsat seksuel lyst