Seksuel dysfunktion i og efter menopausen

Diagnose

Differentialdiagnoser

• Depression

• Relationsproblemer

• Neurologiske sygdomme som Parkinson og multipel sklerose

• Endokrinologiske sygdomme som diabetes og hypotyreose

Sygehistorie

• Symptomvarighed? Er der tale om forandring i forhold til tidligere? Er problemerne generelle eller situationsbestemte, primære eller sekundære (som følge af en anden sygdom/tilstand)

• Hvordan påvirker problemet patienten? Går det ud over tilfredsheden i hendes partnerforhold? Eller undlader hun fx at gå på date på grund af de seksuelle problemer? 

• Det er vigtigt så nøjagtigt som muligt at få afdækket, om der er tale om vedvarende og generende:

  • Lystproblemer?

  • Ophidselsesproblemer?

  • Orgasmeproblemer?

  • Smerteproblemer?

  • Lubrikationsproblemer?

• Det er ikke usædvanligt, at flere problematikker er til stede samtidig. Eksempelvis vil smerter ved samleje påvirke lyst og ophidselse og dermed også kunne hæmme orgasmen

Kliniske fund

• Evt. atrofi af vaginalslimhinde og strukturer i vulva

• Prolaps?

• Inkontinens?

• Fibromer?

• Evt. andre gynækologiske fund ved samlejesmerter og orgastisk ubehagsfornemmelse

• I øvrigt sjældent signifikante fund 

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Undgå specialundersøgelser og blodprøver, med mindre der er mistanke om underliggende uerkendt sygdom 

• Måling af testosteron eller østradiol har ingen diagnostisk værdi

Andre undersøgelser hos specialist el. undersøgelse på sygehus 

• Ingen

Differentialdiagnoser

• Ingen

Behandling¹

Behandlingsmål

• Subjektiv bedring, stabilisering eller normalisering

• Realistiske forventninger

• At facilitere åbenhed, ærlighed og dialog i parforholdet

• At undgå at de seksuelle problemer påvirker lysten og evnen til intim kontakt (fx nærhed, ømhed og kærtegn) negativt

Generelt om behandlingen

• Traditionel behandling består i sexologisk rådgivning og/eller hormonel substitutionsbehandling lokalt eller systemisk

• Behandlingen bør ske ud fra en individuel vurdering, idet man lægger vægt på kvindens subjektive gener, risikofaktorer, tilgrundliggende årsager og ønsker

• Farmakologisk behandling har fået en mere central plads i behandlingen, selv om der kun findes få gode effektstudier

• Generelt er der meget stor placeboeffekt ved medicinsk behandling af seksuel dysfunktion

• Følgende præparatgrupper kan være aktuelle:

  • Østrogener

  • Østrogener/gestagener

  • Androgener

  • Prasteron

  • Tibolon

Håndtering i almen praksis

• Eventuelle slimhindeproblemer behandles

• Hjælpe kvinden/parret med at indkredse problemet

• Opfordre parret til dialog og kompromis

• Informere om seksuelle hjælpemidler og teknikker

Råd til patienten

• Afklaring af eget behov - er det sex, intimitet, "hudsult"?

• Tale med partner om sex: behov og ønsker

Medicinsk behandling

Systemisk østrogen

• Systemisk østrogenbehandling, med eller uden tillæg af gestagen, øger risikoen for brystkræft

• Systemisk østrogenbehandling synes ikke at have direkte effekt på seksualfunktionen, men kan virke indirekte via færre hedeture, bedre søvn og dermed større overskud til sex²

• Systemisk østrogen kan hjælpe mod urogenitale problemer i menopausen

  • Giver mindre vaginal tørhed og irritation og nedsætter smerter i forbindelse med samleje

  • Effekten på slimhinderne er dog ikke altid god tilstrækkelig, og så må der suppleres med lokalbehandling

Lokalt østrogen

• Kan administreres vaginalt i form af creme, tabletter eller vagitorier

• Der opnås betydelig lokal effekt, men minimal systemisk effekt

• Der ses signifikant øget slimhindetykkelse og mindre lokale gener (kløe, tørhed og dyspareuni)

• Ingen af behandlingsformerne påvirker den seksuelle lyst direkte, hverken positivt eller negativt

• Ingen kræftrisiko, heller ikke ved langtidsbehandling

Prasteron

• Lokalbehandling med DHEA, en precursor til testosteron og østrogen

• Har samme effekt på tørhed og vulvovaginal atrofi som østradiol

• Kan på sigt muligvis øge sensibilitet og mindske atrofi i vulva i højere grad end østradiol

• Enkelte studier har vist forbedring af seksualfunktionen ved behandling med prasteron³

Testosteron⁴

• Behandlingen er off label

• Systemisk testosteron gives transdermalt og kan have en positiv effekt på lyst, orgasme og nydelse hos postmenopausale kvinder

• Der er endnu ikke noget præparat beregnet på behandling af kvinder. Doseringen vil være ca. 10 % af, hvad der gives til hypogonadale mænd

• Ved overdosering er der risiko for skægvækst, acne og stemmeforandringer 

• Behandling i to år medfører ikke øget risiko for sygdom, men der er ikke data for længere tids behandling

• I praksis bør kvindens s-testosteron måles før behandling (udgangsværdi) og efter 2-3 måneder

• Der findes ikke normalværdier for kvinder i denne aldersgruppe i behandling på denne indikation, men s-testosteron bør formentlig ikke komme over 2 - 2,5 nmol/l

• Hvis der ikke er effekt i løbet af tre måneder, bør behandlingen seponeres

Tibolon

• Har både østrogen- og gestageneffekt samt en svag androgeneffekt

• Efter 5 års brug vil der være 4 ekstra tilfælde af brystkræft for 1000 kvinder

• En positiv effekt på sexlivet er markedsført, men ikke vist

Sildenafil og andre PDE5-hæmmere

• Stoffet øger den vaginale blodgennemstrømning og er i nogle studier vist at bedre lubrikationen

• I andre studier er sildenafil ikke bedre end placebo med hensyn til lubrikation, genital følsomhed, seksuel nydelse og tilfredshed

• Præparatet bør ikke bruges til kvinder

Andre medicinske behandlinger

• Ingen

Anden behandling

• Information og instruktion

• Aftabuisering og afdramatisering

• Sexologiske øvelser (sensitivitetstræning) og hjælpemidler (massageapparat, vibrator mv.)

• Samtalebehandling ved svære psykosociale klager eller samlivskonflikter

• Glidecreme ved vaginal tørhed

• Behandling af partners evt. dysfunktion

• Facilitering af åben dialog i parforholdet

• Bækkenbundsøvelser

• Samtaleterapi og kognitiv terapi ved sexolog eller psykoterapeut

Forebyggende behandling

• En åben dialog mellem parterne i en seksuel relation kan forebygge problemer på sigt

Henvisning

• Til gynækolog, hvis behandling iværksat i almen praksis ikke har effekt

• Ved behov for sexologisk rådgivning eller parterapi

Opfølgning

• Ved behov

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Problemet vil i mange tilfælde tiltage over tid, såfremt der ikke gribes ind

Komplikationer

• Til tilstanden

  • Påvirket selvopfattelse, livsglæde og utilfredshed med egen krop

  • Relationsproblemer og gradvis udtynding af intime kompetencer

  • Svigtende ressourcer til mestring af evt. tilgrundliggende lidelse

• Til behandlingen

  • Medikamentelle bivirkninger

  • Psykoterapi kan i sjældne tilfælde give emotionelle reaktioner og kriser

  • Sygeliggørelse

Prognose

• Usikker og afhængig af problemernes sværhedsgrad, varighed og genese samt af patients/partners mestringsevner

Baggrundsoplysninger

Definition

• Seksuel dysfunktion hos kvinder er et multifaktorielt problem, som påvirkes af fysiologiske, psykologiske, sociale og emotionelle faktorer⁵

• Seksuel dysfunktion inddeles vanligvis i fire diagnostiske grupper:

  • Lystproblemer

  • Ophidselsesproblemer

  • Orgasmeproblemer

  • Smerteproblemer

• For at stille diagnosen kræves det, at kvinden selv opfatter tilstanden som et problem

Forekomst

• Ifølge Projekt Sexus har 40 % af kvinder i alderen 55 - 64 år oplevet sexlivet som en berigende og meningsfuld del af livet seneste år, og 42 % har fået dækket deres seksuelle behov

• I samme aldersgruppe har 28 % haft potentielt udredningskrævende seksuelt funktionsbesvær under de forudgående 4 uger

• Prævalensen er stærkt stigende efter menopausen

• De hyppigste problemer er tørre slimhinder, smerter ved samleje og problemer med at få orgasme

Ætiologi og patogenese

• Det er ikke klart, hvilke faktorer, der er skyld i den øgede forekomst af seksuel dysfunktion omkring menopausen

• Adskillige faktorer spiller formentlig ind. Det gælder eksempelvis:

  • Kvindens generelle sundhedstilstand (herunder behandling med lægemidler), kvindens selvværd og -billede, kønshormonelle ændringer, tidligere seksuel funktion, dysfunktion hos partneren, ændret livs- og parforholdssituation, kulturelle stereotypier om sexualitet efter menopausen, kvindens forventning til seksuallivet og hendes accept af fysiologiske og psykosociale forandringer⁶

Hormonelle forandringer

• Ved menopausen sker der et hastigt fald i kroppens østrogenniveau, mens der helt fra 25-årsalderen sker et gradvist fald i androgenniveauet. Ovarier og binyrer producerer androgener i små mængder både før og efter menopausen

• Det lave østrogenniveau postmenopausalt forårsager vaginal slimhindeatrofi, hvor slimhinderne bliver tørre og tynde og mister elasticitet

• I vulva kommer der også atrofiske forandringer i slimhinder og erektilt væv samt nedsat sensibilitet

• Bartholins og Skenes kirtler atrofierer og danner mindre sekret

• Hormonernes betydning for andre seksuelle ændringer i og omkring menopausen er sparsomt belyst

Somatiske tilstande

• Generelle sygdomme

  • Alle somatiske sygdomme (inkl. behandlingsbivirkninger) kan påvirke den seksuelle situation

  • Påvirkningen skyldes både patofysiologiske forandringer og psykosociale konsekvenser

  • Alle sygdomme kan påvirke seksualfunktionen negativt, men blandt de mest velkendte sygdomme med seksuelle komplikationer er diabetes, depression, arteriosklerose, inkontinens, nefropati, multipel sklerose, Parkinsons sygdom, spinalskader, epilepsi og prolaktinom

• Lokale sygdomme i vulva

  • Vulvitis, lichen sclerosus et atroficus, atrofi, vestibulitis

• Tidligere operationer/sygdomme

• Fødselsskader

  • Descensus-operationer

  • Tidligere operationer på colon/rectum

  • Kræft

    • Forstyrret kropsopfattelse og selvbillede ("body image disorder") 

    • Smerter

    • Træthed

    • Komplikationer til kemoterapi, kirurgi og strålebehandling (fx ødem, forkortning eller stråleskade i skeden og nerveskade i det lille bækken)

    • Atrofi ved østrogenmangel

Psykosociale tilstande

• Relationelle problemer og konflikter

• Tristhed/depression og andre psykiske lidelser

• Nedsat selvværd og negativt selvbillede

• Tidligere traumer/seksuelle overgreb

• Kulturel og religiøs påvirkning

• Skyld- og skamfølelse

Disponerende faktorer

• Kendes ikke

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Seksuelle problemer i overgangsalderen

Animationer

• Ophør af menstruation (menopause)

• Medicin mod manglende erektion

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

• Kønshormon | Vælg Klogt (vaelgklogt.dk)