Vulvodyni, svie, kløe eller smerte i vulva

Basisoplysninger

Definition

• En lang række tilstande kan medføre gener fra vulva, ofte ledsaget af mere eller mindre tydelige objektive forandringer
• Kronisk ubehag, smerter eller brændende fornemmelse i vulva uden klinisk påviselige forandringer (bortset fra evt. let erythem) kaldes vulvodyni1^,2
• Generne kan variere fra milde gener til udtalte smerter
• Vulvodyni er ofte ledsaget af hyperæstesi eller dysæstesi
• Der skelnes mellem generaliseret og lokaliseret vulva-dysæstesi, hvor den lokaliserede type også kaldes vestibulodyni
• Vulvodyni kan være primær (siden barndom eller siden indsættelse af den første tampon) eller sekundær (coitus har tidligere kunne gennemføres uden smerter) 

Forekomst

• En dårligt defineret sygdom 3^,4
• Tal for prævalens varierer fra 3 % til 15 % og flere studier finder omkring 7-8 %5^,6
• Erfaringer fra vulvodyni-klinikker viser, at de fleste patienter har en dermatologisk eller infektiøs lidelse og kun en mindre del har egentlig vulvodyni
• Hyppigheden af vulvodyni er formentlig underestimeret, ikke blot fordi nogle kvinder generer sig for at søge læge, men væsentligst på grund af lægestandens manglende viden om lidelsen
• Problemet forekommer i alle aldre, men hyppigst mellem 20 og 50 år
• Vulvodyni er ikke associeret med seksuelt overført sygdom eller risikofaktorer, men kvinder med vulvodyni er hyppigere blevet behandlet en række gange for candida vulvovaginit 

Diagnostisk tankegang

•   Multifaktoriel proces med associerede faktorer4^,5

Inddeles i to hovedtyper, men overlap forekommer

• Generaliseret eller dysæstetisk vulvodyni
• Lokaliseret vulvodyni - også kaldet vestibulodyni (tidligere kaldet vestibulitis)

Symptomer fra vulva kan stamme fra:

• Huden: Dermatose (kontakteksem), vulvadystrofier (lichen sclerosus et atrophicus, kraurosis vulvae, leukoplaki), allergisk reaktion, psoriasis, talgcyster, små abscesser, kondylomer, herpes
• Genitalia: Infektion i cervix og vagina (candida, HPV), Bartholinit, atrofi, varicer
• Cancer i vulva er sjælden, men ældre kvinder med langvarig kløe eller svie skal undersøges nøje
• Urinvejene: Urininkontinens, Kronisk cystitis
• Tarmsystemet: Afføringsinkontinens

Andet

• Psykosocialt - årsag eller konsekvens?
  • Kvinder med vulvodyni er psykologisk sammenlignelige med kvinder uden denne forstyrrelse
    • De har ikke hyppigere været udsat for seksuelle overgreb
    • Ægteskabelig tilfredshed er også den samme
    • Gennemførelse af coitus er ofte umulig eller ledsaget af store smerter
  • Selv om kvalitet og kvantitet af seksuel aktivitet lider, synes disse kvinder alligevel at være seksuelt aktive
  • Vulvodyni kan medføre følelse af utilstrækkelighed og skam, som bidrager til, at kvinden undertrykker symptomerne

Hvorfor henvender patienten sig?

• Betydelige subjektive gener
• Ældre kvinder venter ofte længe med at gå til læge

Diagnostiske faldgruber

• Diabetes
• Cancer

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder 

Differentialdiagnoser

• Dermatose

• Kontakteksem
• Atopisk eksem

• Lichen sclerosus et atrophicus

• Kraurosis vulvae

• Vulvadysplasi / Vulvacancer

• Psoriasis 

• Talgcyster og mindre abscesser

• Kondylomer

• Herpes genitalis

• Bartholinit 

• Atrofi af slimhinder

Sygehistorie

Vulvodyni

• Ved vulvodyni er hovedsymptomet smerter
• Smerterne er brændende og skærende, men kan variere i intensitet
• Smerterne skal have stået på i mindst 3 måneder
• Generne kan være primære eller sekundære
• Diagnosen vulvodyni er ofte en udelukkelsesdiagnose
• Ved lokaliseret vulvodyni
• Smerter i vestibulum ved berøring eller forsøg på penetration
• Samleje er ofte ikke muligt på grund af smerterne
• Ved generaliseret vulvodyni
• Mere diffuse smerter fra forskellige dele af vulvaregionen
• Er vestibulum ikke medinddraget kan coitus oftest gennemføres
• Kløe er ikke et symptom ved vulvodyni
• Typisk for vulvodyni er, at smerten kan udløses af et ikke smertefuldt stimulus (allodyni), eller at smerten er klart stærkere, end man skulle tro, at et beskedent stimulus kunne udløse (hyperæstesi) 

Generelt ved vulvagener - anamneseoptagelse

Generelt ved vulvagener - anamneseoptagelse

• Type af gener
• Smerter, svie, kløe?
• Lokalisation
• Diffust eller lokaliseret
• Varighed
• Ny tilstand, kronisk eller recidiv
• Udseende
• Ved vulvodyni evt. rødme ved vestibulum vaginae, ingen andre synlige forandringer
• Leucoplakier? farveforandringer?
• Kradsningsmærker - ved fx lichen, psoriasis
• Overfladen af slimhinderne - glat, flad, nubret eller polypøs
• Sår: cancer, syfilis, herpes
• Tumorer: abscesser, bartholinit, talgkirtler
• Papillomer, kondylomer, mollusker
• Udløsende faktorer
• Vulvodyni: smerter udløses ved berøring, tryk og forsøg på penetration
• Relation til vandladning, menstruation, samleje?
• Udflåd
• Ved vulvodyni er der ikke øget udflåd, slimhinder mere hyppigt tørre
• Flour vaginalis: infektionssygdomme
• Blodigt flour: cancer cervicis/ endometrie uteri
• Hygiejniske forholdsregler
• Spørg om hyppighed af vask af underlivet, brug af sæber, vaskemidler og lægemidler
• Specielt ved sår og irriteret, eksemlignende hud kan for meget sæbevask være et væsentligt ætiologisk moment (kontaktallergi)
• Sexologisk dysfunktion
• Spørg til samliv, parforhold, dyspareuni, om coitus kan gennemføres
• Andre forhold
• Symptomer på diabetes?

Klinisk undersøgelse

Specielt

Gynækologisk undersøgelse:

• Inspektion af vulva og vagina kan ofte rejse mistanke om anden årsag end vulvodyni - se efter farveforandringer, slimhinderelief, små-fissurer og kondylomer
• Ved vulvodyni kan der være erythem, som er begrænset til vestibulum - men ingen andre objektive forandringer
• Ved lokaliseret vulvodyni
  • Berøring af vestibulum (eller klitoris) udløser svære smerter
  • Der udløses ømhed ved pres mod vestibulum
• Smerterne kan udløses ved let berøring med fugtet vatpind af vestibulum (evt. af klitoris)¹

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Ved flour vaginalis
  • Vaginal pH, wetsmear af udflåd
  • Evt. dyrkning for klamydia og candida
  • Evt. undersøgelse for herpes
• Urinundersøgelse

Tiltag og råd

Henvisninger

• Ved mistanke om vulvodyni - henvisning til speciallæge (dermatolog/gynækolog) bør overvejes
• Vulvagener med manglende effekt af primær behandling
• Ved mistanke om malignitet

Generelle råd ved vulvagener og vulvodyni

• Der findes ikke dokumentation for effekt af forskellige behandlinger ved vulvodyni, og effekten af mange af de foreslåede behandlinger af diffuse vulvagener er ligeledes udokumenteret
• Kløe og svie i vulva lindres ofte af køligt vand og/eller zinksalve
• Fugtighedscremer og lubrikerende olier kan forsøges
• Tilbageholdenhed med vask og anvendelse af sæbe, anvendelse af pH-neutral, uparfumeret sæbe anbefales
• Bomuldsundertøj i stedet for syntetisk stoffer
• Undgå trusseindlæg

Medicinsk behandling af vulvagener og vulvodyni

• Lokal behandling med Lidocain gel eller creme
• Østrogencreme især til postmenopausale kvinder og kvinder i p-pillebehandling
• Tricykliske antidepresiva eller selektive norepinephrine reuptake inhibitors kan have effekt
• Neuropatisk smerte behandling med Gabapentin
• Glukokortikoidsalve, (høj dosis i kort tid) kan være relevant

Anden behandling

• Multimodal individuel behandling 
• Fysioterapi-behandling med individuelle terapeutiske tiltag 
• Botox behandling (er omdiskuteret)
• Laserbehandling anses for kontraindiceret ved vulvodyni, da smerterne kan forværres

Vulvodyni som selvstændig tilstand

• Behandling af vulvodyni er en specialistopgave, og der er sparsom evidens for effekt af behandling
• Lokal behandling kan forsøges: lidocain gel 2 % 5 gange dagligt i 2 mdr. efterfulgt af salve lidocain 5 % 5 gange dagligt i 2 mdr. Alternativt påsmøring af lidocain salve 5 % på et stykke vat appliceret i vestibulum til natten i 4 mdr.
• Lokal injektion en gang ugentligt i 3 uger af methylprednisolon + lokalanæstesi har i et ikke-randomiseret studium vist smertereduktion hos 2/3
• Botulinum  toxin injektioner har vist smertereduktion i et randomiseret studium, dog var effekten af injektion med saltvand ligeså god
• Ikke- randomiserede studier har vist smertereduktion ved brug af flg. systemiske behandlinger:
• Tricykliske antidepressiva f.eks. amitriptylin 25 mg gradvist stigende med 10 mg til 100 mg dagligt - især hos ældre
• Venlafaxin (paroxetin) 37,5 mg dgl. stigende til 75-100 mg
• Gabapentin startdosis 300 mg, øges hver 3. dag med 300 mg indtil effekt eller 600 mg x 3
• Kirurgisk behandling: Partiel eller total vestibulektomi kan overvejes/foretages hos patienter med sekundær provokeret vestibulodyni, og hvor andre konservative behandlingsforsøg ikke har ført til at tilfredsstillende resultat
• Kognitiv adfærdsterapi
• Patienter med vulvodyni kan udvikle depressive symptomer og selvbebrejdelser på grund af smerterne, de sexologiske problemer og problemer i parforholdet
• Ved manglende effekt af behandling:
• Kan akupunktur forsøges med god effekt hos nogle
• Perineoplastik eller partiel vulvektomi kan overvejes i specielle tilfælde
• Samtidige bækkenmyoser behandles med udspændingsøvelser evt. ved hjælp at fysioterapeut
• Sexologiske problemer og vaginisme kræver supplerende sexologisk behandling

Prognose

• Tilstanden opfattes traditionelt som kronisk, men hos ca. halvdelen synes tilstanden at forsvinde af sig selv
• Også de, som modtager behandling, har en god prognose

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Sidebillede af genitalia interna

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• At vulvodyni er en velkendt sygdom

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Bartholinit
• Dansk Vulvodyniforening - en patientforening for kvinder og pårørende som lever med vulvodyni