Bakteriel vaginose

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Typisk sygehistorie og kliniske fund
• Amsels kliniske kriterier for BV: 
  • pH > 4,5 i fluor
  • Fiskelugt ved tilsætning af 10 % KOH
  • Påvisning af "clue cells"
  • Lyst gullig-gråt, homogent, fastsiddende udflåd, ofte med mm-store bobler
• Hvis 3 af de 4 Amsels kriterier er opfyldt, er der over 90 % sandsynlighed for BV
• Amsels kriterier anses for "guldstandarden"

Sygehistorie

• Symptomerne er sjældent særlig udtalte, og tilstanden er asymptomatisk hos 50 %
• Øget hvidgråt udflåd, som lugter, er den dominerende gene
• Lugten kan være mest fremtrædende efter samleje, fordi alkalisk sæd blandes med vaginalsekret og frigør de aminer, som giver den typiske fiskelugt
• Kløe og irritation er til stede, men ikke nær så udtalt som ved svampeinfektion

Kliniske fund

• Gråt, tyndtflydende, nogle gange skummende udflåd
• Ubehagelig lugt
• Som regel ingen påfaldende vulvitis eller vaginitis

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Vaginal pH >4,5 er et obligat fund ved BV 
• Wetsmear: (se også flour vaginalis)
• En prøve af vaginalsekret udstryges på objektglas, der tilsættes en dråbe saltvand, herefter dækglas og mikroskoperes med en forstørrelse på 400 gange (40 x objektiv og 10 x occular)
• Der ses efter bakterier (stave, kokker), trichomonas, sporer/mycelier, leucocytter og evt. bakterievedhæftning til epithelcellerne
• Fund ved BV
  • Epitelcellerne overgroet med (gram-negative) bakterier og cellegrænserne er utydelige - "clue cells"
  • KOH-prøve, Amin-test
  • Udflådet reagerer med 10 % KOH og udskiller aminer og fedtsyrer med fiskelugt - snifftest
• Dyrkning?
  • Er ikke aktuel, fordi opvækst af Gardnerella også påvises hos asymptomatiske kvinder uden vaginose
• Der kan foretages direkte mikroskopi af ufarvet præparat eller gramfarvet 
• Fasekontrast øger præcisionen af wetsmear

Komplikationer

• Ved bakteriel vaginose er der øget risiko for infektion med klamydia, gonorré, trichomonas, HIV og HPV
• Bakteriel vaginose øger risikoen for infektion ved instrumentering af uterus
• Særlige forhold gælder ved graviditet

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Kan være aktuelt ved mistanke om bagvedliggende årsag

Differentialdiagnoser

• Vulvovaginitis hos ældre
• Candida vaginitis
• Trichomonas vaginitis
• Cervicit

Behandling

Behandlingsformål

• Eliminere symptomatisk infektion

Generelt om behandlingen

• Asymptomatiske kvinder skal ikke behandles (ej heller ved tilfældigt påvist g.vaginalis)
• Hos symptomatiske kvinder er behandlingseffekten kortvarig hos omkring 1/3, og ny kur kan være aktuel
• Partnerbehandling er ikke indiceret
• Brug af kondom reducerer forekomsten
• Ved stadige recidiv hos spiralbrugere kan man prøve at fjerne spiralen
• Ved stadig recidiv hos p-pillebrugere kan man overveje anden AC

Hos gravide

• Bakteriel vaginose giver øget risiko for tidlig vandafgang og for tidlig fødsel, særlig hos kvinder med tidligere præterm fødsel
• Symptomgivende bakteriel vaginose hos kvinder med tidligere præterm fødsel bør behandles  
• Gravide skal ikke screenes for bakteriel vaginose
• Behandling af bakteriel vaginose hos asymptomatiske gravide mindsker ikke risikoen for præterm fødsel¹
• Behandling af vaginose før abortindgreb nedsætter risikoen for efterfølgende underlivsbetændelse

Hos postmenopausale

• Mængden af laktobaciller i vagina falder normalt efter menopausen og erstattes af specielt anaerobe bakterier²
• Mængden af laktobaciller er omvendt korreleret til symptomer fra vulva og vagina, herunder BV
• Ved vaginal østrogen behandling kan vagina rekoloniseres med laktobaciller og generne mindske eller forsvinde helt

Forud for kirurgi

• Bakteriel vaginose giver øget risiko for PID efter abortindgreb
• Behandling med metronidazol reducerede risikoen for PID efter kirurgisk abort fra 14,3% til 4,3%³
• Bakteriel vaginose giver flere postoperative infektioner ved hysterektomi
• Behandling med metronidazol reducerer risikoen for vaginal cuff infektioner⁴ 

Håndtering i almen praksis

• Diagnosen stilles klinisk + ved brug af Amsels kriterier for at skelne mellem svamp og vaginose
• Sniff-test med KOH er specifik for bakteriel vaginose
• Måling af vaginalt pH: En smule sekret på en pH indikatorstrimmel. NB! Undgå tilblanding af eksplorationscreme, da dette giver falsk for højt pH
• Mikroskopi med fund af clue-cells

Råd til patienten

• Bruge kondom
• Undgå alkohol under behandlingen, metronidazol virker som antabus
• Kvinden bør ikke have samleje, før symptomerne er væk

Medicinsk behandling

• Metronidazol oralt 500 mg x 2 i 7 dage eller 
• Metronidazol oralt 2 gram dag 1 og dag 3 eller
• Metronidazol vagitorier  500 mg x 1 i 6 dage eller
• Metronidazol vaginalgel 0,75% i en applikator til natten i 5 dage 
• Clindamycin vaginalcreme 2 % x 1 i 7 dage
• Clindamycin oralt 300 mg x 2 dagligt i 7 dage 

Behandling med metronidazol for BV i graviditet er ikke kontraindiceret

• Recidiverende infektioner
  • Er almindeligt forekommende og kræver længere behandling (10-14 dage) med en af de anbefalede behandlinger

Screening og behandling af asymptomatiske gravide?

• Er ikke indiceret

Andre medicinske behandlinger

• Findes ikke i øjeblikket

Anden behandling

• Behandling og forebyggelse med probiotika kan forsøges⁵
• Både oral og vaginal behandling med laktobaciller har vist sig mere effektive end placebo
• Daglig indtagelse af et laktobaciller (fx et syrnet mælkeprodukt) kan muligvis mindske risikoen for recidiv

Kirurgi

• ikke aktuelt

Henvisning

• Ved recidiverende BV kan henvisning til gynækolog i nogle tilfælde afdække en bagvedliggende årsag

Opfølgning

• Kun ved vedvarende symptomer

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Tilstanden er asymptomatisk hos 50 % af kvinderne
• Forløbet er meget variabelt, og generne kan komme igen
• Uden behandling kan symptomerne ofte svinde spontant både hos gravide og ikke-gravide kvinder
• Effekt af behandling ses hos 60-70 %, men recidiv forekommer hyppigt

Komplikationer

• For tidlig fødsel
  • Svangerskabskomplikationer som for tidlige veer og for tidlig vandafgang kan være fremkaldt af bakteriel vaginose
• Øger risikoen for PID efter abortindgreb
• Ved BV er der øget forekomst af endometrit, infertilitet og andre gynækologiske infektioner⁶

Prognose

• God
• Recidiv forekommer hos en tredjedel efter behandling

Baggrundsoplysninger

Definition

• En tilstand hvor den normale vaginalflora domineret af lactobaciller delvist er erstattet af anearobe bakterier⁷
• Betegnes også uspecifik vaginitis
• Blev tidligere kaldt gardnerella-infektion, men Gardnerella er normalt til stede i vagina - dog i mindre mængder
• Karakteriseret ved vaginalt udflåd med ledsagende lugtgener (fiskelugt)

Forekomst

• En meget hyppig årsag til henvendelse til almen praksis og gynækolog
• 1/3 af kvinder i reproduktiv alder vil opleve bakteriel vaginose på et tidspunkt

Ætiologi og patogenese

• Det vaginale mikrobiom er unikt for den enkelte kvinde. Det består af et stort antal forskellige mikroorganismer, der er dynamisk og påvirkes af b.a. hormonbalance, stress, antibiotika og seksuel aktivitet. Hos kvinder i fertil alder domineres den normalt af Lactobacillus, der via mælkesyreproduktion bevirker et vaginalt pH under 4,5⁸
• Forskydninger i den normale vaginalflora fører til højere koncentrationer af anaerobe bakterier som Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis og andre sjældnere typer ³,⁴ 
• Det diskuteres, hvorvidt man kan tale om egentlig patogene faktorer eller ændringer i forhold mellem normalt forekommende mikrober. Således diskuteres det også, om Gardnerella vaginalis i sig selv er patogen
• Det er ikke en seksuelt overført sygdom, men en tilstand der ses hyppigere hos seksuelt aktive - også hos kvinder, der har sex med kvinder

Disponerende faktorer 

• Hyppig samlejefrekvens
• Partnerskifte
• Mange partnere
• Tidlig seksualdebut
• Kvinder der har sex med kvinder
• Rygning
• Vaginal douching 
• Infektionen synes at være mest fremtrædende omkring tiden for menstruationen⁹
• Ses kun hos kvinder med østrogenstimuleret slimhinde

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• En ikke smitsom sygdom, men relateret til seksualvaner
• Recidivtendensen: at ny kur kan blive aktuel, hvis lugten eller andre symptomer vender tilbage
• Kvinder, der tidligere har født prætermt, bør undersøges i graviditeten, hvis de får symptomer på bakteriel vaginose

Link til patientinformation

• Information om bakteriel vaginose

Link til vejledninger

• Statens Seruminstitut: Bakteriel vaginose
• Medicin.dk: Bakteriel vaginose
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Sidebillede af genitalia interna
• Uterus frontalbillede