Diagnose
Diagnostiske kriterier
- Blødningsforstyrrelse hos en i øvrigt rask kvinde, der ikke er gravid eller menopausal
- Kan være akut eller kronisk
- Afviger fra kvindens normale blødningsmønster med hensyn til frekvens, varighed, blødningsmængde eller regelmæssighed
Sygehistorie
- Hvordan har blødningerne forandret sig?
- Er der andre symptomer (fx smerter eller tryksymptomer, anæmitegn, ændret vægt)?
- Påvirker blødningerne kvindens livskvalitet?
- Er hun rask i øvrigt?
Kliniske fund
- Almindeligvis normale fund ved gynækologisk undersøgelse
- Jo ældre kvinden er, desto oftere vil man finde myomer, som dog ikke nødvendigvis er årsag til blødningsproblemerne
Supplerende undersøgelser i almen praksis
- Ved kontaktblødning henvises til speciallæge
- Husk graviditetstest
- Hos unge kvinder med hyppige blødninger bør der foretages klamydiapodning
Blodprøver
- Afhænger af anamnesen. Undersøgelse for jernmangelanæmi, for PCOS, tidlig overgangsalder, stofskifteproblemer og hyperprolaktinæmi kan være aktuelle
- Vurdering af ovulation er unødvendig, medmindre kvinden har graviditetsønske
Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus
- Hos kvinder over 45 år eller med risikofaktorer (adipositas1, metabolisk syndrom, tidl. PCOS, genetisk cancerdisposition, tamoxifenbehandling), bør der tages endometriehistologi
- I praksis kan man ikke på baggrund af anamnesen udelukke patologisk årsag
- Hos teenagere er risikoen for bagvedliggende sygdom minimal (men husk klamydia), og der er sjældent grund til yderligere udredning. De første par år efter menarchen er det ikke unormalt med uregelmæssige blødninger
- Hos præmenopausale kvinder kan der være andre medvirkende årsager, og ultralydsundersøgelse kan påvise eller udelukke strukturel patologi.
Differentialdiagnoser
Behandling
Behandlingsmål
- At opnå et blødningsmønster der er acceptabelt for kvinden
Generelt om behandlingen
- Hos mange er behandling ud over information unødvendig
- For yngre kvinder, der har brugt p-piller, kan overgang til et "naturligt" blødningsmønster være en stor omvæltning, der kræver indgående information
- Hormonel regulering eller hormonspiral er som regel tilstrækkelig ved behov for aktiv behandling
- Kun undtagelsesvis er endometriedestruktion (endometrieablation) eller hysterektomi indiceret
Terapivalg i samråd med patienten
- Ved jernmangelanæmi informeres om passende kost, evt. jerntilskud
- Præventionsbehov, graviditetsønske, sikkerhed for hvornår menstruationen kommer, blødningsmønsterets indflydelse på arbejde, seksualitet, sport og andre aktiviteter vil påvirke kvindens ønske om behandling
- Holdninger til hormonbehandling og spiral påvirker også valget. Der har gennem årene været et støt tiltagende brug af hormonspiral på denne indikation
Håndtering i almen praksis
- Hvis der ikke er mistanke om malignitet eller oplagt strukturel årsag kan medicinsk behandling (inklusive hormonspiral) prøves i almen praksis, se nedenfor
Råd til patienten
- Spise jernholdig kost ved kraftige blødninger
- Tage jerntilskud
- Tilstræbe normal vægt
Medicinsk behandling
Kraftige og/eller uregelmæssige blødninger: Hormonel behandling
Hormonspiral2
- Hormonspiral anbefales til præmenopausale kvinder med dysfunktionelle blødninger
- Kan anvendes til helt unge kvinder (piger) og nulligravida
- Er et godt alternativ til hysterektomi. Samme effekt på livskvalitet, færre komplikationer og mere kost-effektiv end operation
- Kan kombineres med tranexamsyre og NSAID hvis nødvendigt. Mere effektivt end cyklisk gestagen
Gestagen peroralt
- Cyklisk gestagen fra dag 15 og i 10-14 dage, f.eks. medroxyprogesteron tbl. 10 mg x 1
- Kontinuerligt gestagen fra 5. til 26. cyklusdag
- Effekt forudsætter tilstrækkelig østrogenproduktion og relativ progesteronmangel (anovulation)
- Behandlingen virker kun så længe den tages
- Kan kombineres med tranexamsyre og NSAID
P-piller til unge kvinder
- Der er sparsom videnskabelig evidens, men god klinisk erfaring med p-piller til yngre kvinder med uregelmæssige blødninger
- Blødningerne bliver regelmæssige og mindre kraftige, og der er effektiv prævention
Kraftige blødninger: Ikke-hormonel behandling
- Tranexamsyre
- NSAID
- Har klart dokumenteret effekt ved kraftige blødninger
- Nedsætter blødningsmængden, men har ikke effekt på blødningsintervallerne
- Tages ved behov under menstruationen og giver samtidig lindring mod dysmenoré
Anden behandling
- Hos en i øvrigt rask kvinde uden graviditetsønske kræver sjældnere eller mere sparsomme blødninger ikke behandling
Kirurgi
- Endometrieablation eller hysterektomi3
- Kan være aktuelt ved svære blødninger, hvis der ikke er ønske om at bevare fertiliteten
- Selv om hysterektomi er forbundet med længere operationstid, længere rekonvalesens og flere postoperative komplikationer, så giver det en varig løsning
- Endometrieresektion er billigere, men skal nogle gange gentages
- Endometrieablation
- Forskellige teknikker til minimal invasiv endometrieresektion er udviklet
- Der findes flere metoder, der kan udføres ambulant, i lokalbedøvelse og kræver minimal cervikal dilatation (varmeballon, radiobølgeablation, mikrobølgeablation og diode laser termoterapi), men resultaterne er varierende
- Der er bedst erfaring med transcervikal resektion af endometriet, som er lige så effektivt og acceptabelt som medikamentel behandling ved indtil 2-års opfølgning. Har få komplikationer og høj patienttilfredshed. Inden for en 2-årig periode har ca. 25 % brug for fornyet resektion eller hysterektomi
- Hysterektomi
- Giver en permanent løsning, men indeholder en risiko for kirurgiske komplikationer og er en økonomisk dyr løsning, og der skal være et rimeligt forhold mellem gener og behandlingsvalg
- Tilbuddet er aktuelt for nogle, mens de fleste foretrækker endometrieablation
Henvisning
- Ved manglende effekt af primær behandling
- Ved indikation for endometriehistologi
- Ved vedvarende intermenstruelle blødninger
Opfølgning
Plan
- Effekten af medicinsk behandling bør kontrolleres
Sygdomsforløb, komplikationer og prognose
Sygdomsforløb
- Ofte tiltagende gener hos kvinder i årene op til menopausen
Komplikationer
- Jernmangelanæmi, der kan være udtalt, selv om kvinden ikke har symptomer
- Sygemeldingsperioder
Prognose
- Er et forbigående fænomen
Baggrundsoplysninger
Definition
- Uterinblødninger, der afviger fra kvindens normale blødningsmønster med hensyn til cykluslængde, varighed, blødningsmængde eller regelmæssighed. Blødningsforstyrrelsen er ikke iatrogen eller relateret til graviditet, svulster, infektioner, anden medicinsk sygdom eller koagulopatier. Tilstanden vil således ofte skyldes hormonforstyrrelser.
Hvad er normalt blødningsmønster?
- Cykluslængde: 24 - 38 dage
- Varighed: Op til 8 dage
- Regelmæssighed: Intervallet varierer højst 7-9 dage. Ovulation og dermed progesteronproduktion er sædvanligvis en forudsætning for regelmæssige blødninger
- Mængde: Op til 80 ml4
Forekomst
- Hyppigst i de første år efter menarchen, og hos kvinder fra 40 år til menopausen
Ætiologi og patogenese
- Infektioner, samt strukturelle forandringer som polypper, fibromer eller malignitet giver øget frekvens og/eller mængde, evt. pletblødninger
- Uregelmæssig eller utilstrækkelig hormonproduktion, der ikke medfører regelmæssig vækst og afstødning af endometriet, kan medføre ændringer i alle blødningsparametre
- Ved anovulation dannes der ikke et corpus luteum, og der er derfor ingen progesteronproduktion. Blødningsmønsteret afhænger af produktionen af og svingninger i østrogen. Hvis produktionen er lav, bliver kvinden amenorroisk
- Iatrogene årsager kan fx være behandling med medikamina, der påvirker koagulation eller dopaminmetabolismen
Disponerende faktorer
ICPC-2
ICD-10/SKS-koder
Patientinformation
Hvad du bør informere patienten om
- Om årsag, mulige behandlinger og prognose
Link til patientinformation
Link til vejledninger
