Endometriose

Diagnose

• Endometriose er en kronisk inflammatorisk sygdom, hvor væv som ligner slimhinden i livmoderen (endometrium), også sidder uden for livmoderen
• Endometriose kan findes i æggelederne eller på æggestokkene, bughinden, tarme eller urinblæren og i sjældne tilfælde også andre steder i kroppen
• Hvis endometrie-lignende væv sidder i livmodervæggen (myometriet), kaldes tilstanden adenomyose
• Hvis endemetrie-lignende væv sidder på æggestokken/e, kaldes tilstanden endometriomer (ovariecyster med endometrie-lignende væv)
• Endometriosevæv påvirkes af kvindelige kønshormoner på samme måde som endometriet. Dette medfører, at endometriosevæv også bløder under kvindens menstruationstidspunkt, noget som typisk irriterer bughinden og medfører de karakteristiske symptomer, nemlig særlig smertefulde menstruationer (dysmenoré)

Diagnostiske kriterier

• Sygehistorien med cykliske underlivssmerter omkring menstruationstidspunktet kan give mistanke om tilstanden
• Den hyppigste differentialdiagnose er primær dysmenoré
• Hvis symptomerne aftager ved behandling med p-piller og/eller smertestillende medicin, er der typisk ikke grund til yderligere udredning
• Diagnostisk laparoskopi med de deraf følgende operationsrisici er nødvendig for at kunne stille den endelig diagnose
• Diagnosen bekræftes ved biopsi og histologisk undersøgelse
• Infertilitet ses hyppig  ved endometriose, men er ikke et diagnostisk kriterium

Sygehistorie

• Præsenterer sig oftest i form af cykliske underlivssmerter omkring menstruationstidspunktet
• Dyb dyspareuni, som kan være cyklisk, opstår særligt når fossa Douglasi eller de sakro-uterine ligamenter er afficerede, eller når der foreligger adenomyose. Dyspareuni kan også skyldes bækkenbundsmyoser grundet langvarige underlivssmerter 
• Følelse af tyngde og trykken i underlivet forekommer ved adenomyose og større endometriomer
• Akutte underlivssmerter kan opstå ved spontan ruptur af endometriosecyste
• På længere sigt kan der udvikles kroniske smerter, som også er tilstede udover menstruationstidspunktet. Disse smerter kan medføre søvnforstyrrelser og ændret appetit
• Der ses stor variation i smertebilledet
  • Symptomfri hos mange, selvom endometriose er påvist ved ultralydsundersøgelse eller laparoskopi
  • I de mest udtalte tilfælde kan smerterne være kroniske og føre til stærkt reduceret livskvalitet                                                                            

Dyb endometriose  

• Når endometriose-foci infiltrerer organer, kan der opstå symptomer fra disse organer
  • Endometriose på tarmen kan medføre evt. kolikagtige smerter og afføringsforstyrrelser. Blødning fra tarmen kan forekomme, hvis endometriose påvirker tarmvæggen, således at denne bliver fibrotisk og ueftergivelig og skades, når fæces passerer
  • Endometriose på blæren kan give vandladningsforstyrrelser og infektioner, evt. symptomer som ligner infektion
  • Endometriose i livmodervæggen (adenomyose) kan føre til dyspareuni, dysmenoré og/eller tyngdefornemmelse

Infertilitet       

• Mange kvinder med endometriose har problemer med at blive gravide. Man kender ikke årsagen til infertilitet ved endometriose, men en forklaring kan være et "ugunstigt" miljø i bækkenet, måske relateret til sekretion af cytokiner og vækstfaktorer. Ydermere kan arvæv, som resultat af endometriose, medføre sammenvoksninger i eller omkring æggelederne
• Hos 6-15 % af infertile par er endometriose hos kvinden den eneste påviselige årsag

Kliniske fund 

• Den kliniske undersøgelse kan være normal 
• Ved vaginal inspektion kan blålige endometriosedannelser være synlige på portio og i vagina 
• Ved palpation kan mindre og ømme udfyldninger føles bag uterus eller i fossa Douglasi 
• Udfyldninger i adnexa, evt. fikserede organer 

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Rutineprøver som Hgb, CRP, hCG har udelukkende en rolle i forhold til at udelukke andre diagnoser

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

Ultralydsundersøgelse

• Ultralyd kan give mistanke om endometriomer, men giver ikke sikker diagnose
• Ultralyd benyttes primært ved mistanke om affektion af urinveje - hydroureter, hydronefrose, reduceret nyrefunktion og hæmaturi

Laparoskopi 

• Diagnostisk laparoskopi med de deraf kommende operationsrisici, er nødvendig for at kunne stille den endelig diagnosen fraset i de få tilfælde, hvor der er endometriose-plaques på cervix eller vagina 
• Endometriose operationer foretages laparoskopisk for at nedsætte risiko for vævsskade mest muligt. Selv endometrioseoperationer, der involverer tarm eller urinveje, foretages laparoskopisk, og kun i sjældne tilfælde kan laparotomi være nødvendig 
• Biopsi og histologisk verificering er nødvendig for at sikre diagnosen
• Ved adenomyose kan histologisk diagnose typisk ikke frembringes, men der er ultrasoniske kendetegn, som kan give mistanken

Anden billeddiagnostik

• Transvaginal UL til påvisning af endometriose- elementer på tarm eller blære, endometriomer og/ eller adenomyose
• UL af urinvejerne og evt. renografi anvendes ved mistanke om stenose i ureter
• Hysterosalpingografi kan vise karakteristiske tegn 
• MR er nyttig ved diagnosticering og præoperativ vurdering af dyb, infiltrativ endometriose, for at vurdere relation til fx tarm og blære

Differentialdiagnoser

• Salpingit 
• Ovariecancer 
• Myomer 
• Ekstrauterin graviditet 
• Peritoneale metastaser  

Behandling

Behandlingsmål

• Reducere smerterne - bl.a. dysmenoré, dyspareuni, bækkensmerter 
• Forbehandle patienten med henblik på kirurgisk intervention
• Forhindre recidiv efter operation 

Generelt om behandlingen 

• Behandlingen af lettere tilfælde af endometriose kan godt ledes af praktiserende læge, mens sværere tilfælde ledes af en speciallæge og kan være medikamentel, kirurgisk eller begge dele
• Kontinuerlig gestagen medfører få eller ingen menstruationer og hindrer således typisk progression af endometriose
• Ved milde eller moderate gener forsøges medicinsk behandling
• Primære medikamenter: 
  • Kontinuerlig gestagen (p-piller i lange cykli / hormonspiral)
  • Smertestillende, typisk kombination af paracetamol og NSAID
  • GnRH-agonister er typisk forbeholdt specialiseret afdeling, og præparatet har som formål at sænke koncentrationen af cirkulerende østrogen. Disse præparater kan kun bruges i begrænset tid på grund af bivirkninger, specielt risiko for osteoporose
  • Der er ikke evidens for, at medicinsk behandling øger graviditetsraten
  • Hvis kvinden ønsker hormonbehandling i forbindelse med overgangsalder, anbefales kontinuerlig østrogen-gestagen behandling, da det teoretisk er en fordel ikke at bløde og dermed reaktivere endometriosen  

• Kirurgisk behandling
  • Kirurgisk behandling kan evt. anbefales ved symptomgivende endometriomer, men dette afhænger af effekt af medicinsk behandling, størrelse af endometriomer og evt. graviditetsønske
  • Kirurgi kan være nødvendig ved dyb endometriose samt smerter trods medicinsk behandling og skal da foregå på specialiseret afdeling (Rigshospitalet eller Aarhus Universitetshospital, Skejby)
  • Laparoskopisk kirurgi med fjernelse af endometriose elementer, sammenlignet med diagnostisk laparoskopi, øger graviditetsraten 
  • Ved svær endometriose stiger risikoen for komplikationer, især ved operation for tarmendometriose
  • Endometriosekirurgi bør overordnet foretages elektivt og ikke akut
• Ved ønske om børn bør patienten ikke udskyde forsøg på graviditet for længe
• Infertilitet
  • Medicinsk behandling øger ikke graviditetschancen, men det gør laparoskopisk kirurgisk behandling hos nogle
  • In vitro-fertilisering er i de fleste tilfælde førstevalg ved infertilitet sekundært til endometriose

Håndtering i almen praksis

• Praktiserende læge bør forklare patienten, at mild endometriose behandles på samme måde som kvinder med dysmenoré, nemlig med p-piller eller hormonspiral og evt. smertestillende medicin
• Endometriose er en godartet tilstand, men kan for de allerværst ramte give meget betydelige smerter og gener
• Behandling med p-piller eller hormonspiral i kombination med smertestillende medicin (paracetamol samt NSAID) bør afprøves før viderehenvisning til hospitalsafdeling
• Ved behandling med p-piller bør ”forlænget cyklus” typisk afprøves

Råd til patienten

• Ved ønske om børn bør patienten ikke udskyde forsøg på graviditet for længe
• Ved mild endometriose er egentlig diagnose ikke altid relevant, da dette medfører kirurgisk procedure som involverer risiko for komplikationer. I stedet bør symptombedring efterstræbes, som typisk kan opnås ved behandling med p-piller eller hormonspiral
• P-piller eller hormonspiral medfører få eller ingen menstruationer, og hindrer således typisk forværring af endometriose

Symptomatisk behandling

• Håndkøbsanalgetika
• Symptomerne ved endometriose reduceres typisk ved amenoré induceret vha. p-piller eller hormonspiral
• Symptomerne ved endometriose reduceres typisk ved amenoré under graviditet og i ammeperioden, men vil ofte recidivere, når menstruationen kommer tilbage
• Fysisk aktivitet

Medicinsk behandling

Hormonbehandling

• Virkningsmekanisme
  • Hensigten med hormonbehandling er at reducere kroppens egen produktion af østrogen og progesteron og på den måde inducere amenoré. Dette medfører et atrofisk endometrium, og endometriosen bliver typisk inaktiv  
  • Manglende symptomlindring kan skyldes, at endometriosen har medført kroniske forandringer med udbredt fibrose i bughulen
  • Hvis der ikke foreligger histologisk diagnose, kan manglende symptombedring også skyldes anden ætiologi

P-piller

• P-piller er førstevalg og typisk bør kontinuerlig behandling vælges, da kvinden har få eller ingen blødninger ved denne behandling, og progression af endometriose således forhindres  
• Behandlingstiden er som regel minimum 6 måneder
• Recidivtendensen efter seponering er stor, men behandlingen kan gentages
• Effekt
  • De fleste p-piller giver bedre smertelindring end placebo. Der synes ikke at være forskel på de enkelte p-pillemærker, så længe det drejer sig om monofasiske p-piller
  • Der foreligger ikke dokumentation for, at hormonbehandling bedrer fertiliteten

Gestagener

• Behandling med gestagener forhindrer typisk væksten af endometriose
• Bruges typisk ved langvarig behandling 
• Gestagenspiral kan med fordel bruges 
• Bivirkninger kan være gennembrudsblødning, kvalme, væskeretention, depression og ømme bryster
  • Medroxyprogesteron tbl. 20-30 mg (evt. højere) dagligt i mindst 6 mdr.
  • Dienogest 2 mg dagligt 
  • Der er ikke påvist sikker forskel vedrørende symptomlindring mellem de forskellige præparater 
• Subkutant depot medroxyprogesteronacetat er også en mulighed

GnRH-analoger

• Som nafarelin, leuprorelin og goserelin hæmmer hypofyse-gonade-aksen, effekten er lige så god som for andre hormoner  
• Giver medikamentelt induceret menopause med lave østrogenniveauer 
• Medfører klimakterielle gener og øget knoglemineraltab og bør ikke anvendes ud over 6 måneder uden "add-back" behandling, dvs. tilførsel af lavdosis kontinuerlig østrogen- gestagen. Denne hormontilførsel mindsker ikke effekten af GnRH behandlingen på endometriosen
• Behandlingen er typisk forbeholdt specialistafdeling

Ovulationssuppression ved infertilitet

• Ingen af overnævnte behandlingsregimer synes at påvirke infertilitet associeret med endometriose, men vil hindre kvindens mulighed for spontan graviditet. Ved patienter med endometriose benyttes ofte en lang IVF protokol

Andre medicinske behandlinger

• Ej relevant

Anden behandling

• Ej relevant

Kirurgi

• Indiceret ved
  • Endometriecyste i ovariet (kun hvis smertegivende eller hvis det kan give adgang til oocytaspiration - det reducerer ægreserven) 
  • Medicinresistente smerter
  • Endometriose i æggeledere 
  • Sammenvoksninger
  • Affektion af urinveje eller tarm
  • Adenomyose som giver udtalte gener. Hysterektomi er kurativt men ikke altid 
• Effekt 
  • Behandlingen har formentlig positiv effekt på smerter, og nogle studier indikerer, at kirurgi bedrer fertilitet hos kvinder med udbredt endometriose 
  • Symptomerne recidiverer hos op til 75 % af kvinderne inden 2 år  
  • Langtidseffekten af kirurgisk intervention er dårligt dokumenteret 
  • Postoperativ medicinsk behandling er vigtig for effekten af kirurgisk behandling og bør opstartes i forbindelse med det operative indgreb (p-piller eller gestagenspiral) hos kvinder uden fertilitetsønske  
• Forskellige operative metoder kan anvendes 
  • Laparoskopi med resektion af endometriosevæv.
  • Konservativ kirurgi, hvor man søger at bevare uterus og ovarievæv
  • Radikal kirurgi med fjernelse af uterus og begge ovarier kan være kurativ men ikke altid. Kan være den bedste løsning hos kvinder, der ikke længere har fertilitetsønske, ved udtalte symptomer og tæt ved menopausen (ingen garanti på smertereduktion)
• Fertilitetsbehandling
  • Assisteret befrugtning. Hvorvidt det er mest optimalt at foretage insemination eller IVF/ICSI afgøres af fertilitetslægerne i det konkrete tilfælde
  • Kirurgi
    • Der tilstræbes elimination af endometriose-foci og genskabelse af normale anatomiske forhold i bækkenet 

Forebyggende behandling

• At få sine børn i ung alder, hermed mindskes effekten af endometriose på fertiliteten
• P-piller eller hormonspiral modvirker typisk progression af endometriose 

Henvisning

• Ved forsatte underlivssmerter trods medicinsk behandling med p-piller/hormonspiral og smertestillende (NSAID og paracetamol), kan egen læge eller privatpraktiserende gynækolog, henvise til hospitalsafdeling. 
• Ved mistanke om svær endometriose og samtidig behov for behandling, henvises typisk til højt specialiseret center
• Hvis udredning er relevant, skal dette typisk foregå i gynækologisk regi (f.eks. rekvirere HSG)

Opfølgning

Plan

• Vurdere effekt af behandling og bivirkninger efter 4-6 måneder 
• Ved manglende effekt eller bivirkninger som ikke kan håndteres, seponeres behandlingen og andet præparat kan forsøges, evt. revurdering af diagnosen

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Endometriose kan debutere allerede i puberteten, men som regel udvikler endometriose sig i 20-årsalderen, giver problemer fra 30'erne og aftager typisk efter menopausen
• Det naturlige forløb blev fulgt med laparoskopi efter 1 år hos en gruppe behandlet med placebo. Endometrioseforandringerne forsvandt spontant hos 25% af kvinderne, 50% af forandringerne forblev uforandrede mens 25% fik tiltagende sygdom.
• Symptomerne aftager typisk under graviditet og amning
• Brug af p-piller reducerer risikoen for endometriose, og denne beskyttende effekt vedvarer op til et år efter ophør med behandlingen
• For de sværest ramte patienter er gentagne behandlinger med operation eller medikamenter ofte nødvendig pga. hyppige recidiver
• Sygdommen betegnes som kronisk og recidiverende

Komplikationer¹

• Infertilitet 
• Adhærencer 
• Underlivssmerter 
• Samlivsproblemer 

Prognose

• Endometriose er en godartet sygdom, men kan for de allerværst ramte give meget betydelige smerter og gener. I sjældne tilfælde ses også svære komplikationer i forbindelse med operationer
• Chancen for at blive gravid ved fertilitetsbehandling er lavere, når man har endometriose sammenlignet med, hvis kvinden har uforklaret infertilitet
• De fleste med symptomer vil blive bedre med hormonbehandling eller kirurgisk behandling, men recidiv er hyppig
• Få har symptomer efter menopausen, men hormonbehandling kan give recidiv 

Baggrundsoplysninger

Definition

• Endometriose er en kronisk inflammatorisk sygdom, hvor væv som ligner slimhinden i livmoderen (endometrium) også sidder uden for livmoderen
• Endometriosevæv påvirkes af kvindelige kønshormoner på samme måde som endometriet. Dette medfører, at endometriosevæv også bløder under kvindens menstruationstidspunkt, noget som typisk irriterer bughinden og medfører de karakteristiske symptomer, nemlig særlig smertefulde menstruationer (dysmenoré) 
• Det er en godartet, men kronisk lidelse associeret med bækkensmerter og nedsat fertilitet
• Intern endometriose (adenomyose) foreligger, når endometrielignende væv er lokaliseret til myometriet
• Endometriomer er ovarielle endometriosecyster

Forekomst

• Den sande prevalens af endometriose er usikker, da sikker diagnose typisk kræver diagnostisk laparoskopi med de deraf følgende operationsrisici
• Tilstanden regnes for underdiagnosticeret. 
• Endometriose forekommer hos kvinder i fertil alder, hyppigst i aldersgruppen 30-40 år. Da tilstanden typisk er relateret til menstruation, aftager symptomerne typisk efter overgangsalderen 
• Prævalens anslås at afficere 10% af kvinder i fertil alder²
• Prævalens- estimater varierer betydeligt i ulige populationer og diagnostisk tilgang 
• Prævalens hos asymptomatiske kvinder er rapporteret at variere mellem 2- 11%²
• Prævalens  hos kvinder med infertilitet er rapporteret at variere mellem 5- 50%²
• Prævalens hos kvinder indlagt på hospital grundet nedre abdominalsmerter er rapporteret mellem 5- 21%²
• Incidensen er tilsyneladende stigende. Dette kan bl.a. skyldes
  • Bedre diagnostik
  • At kvinder føder færre børn
  • Kvinder udskyder graviditet til højere alder 

Ætiologi og patogenese

• Årsagen til endometriose er ikke endeligt fastlagt
• Endometriose stimuleres af østrogen, hvilket resulterer i lokal inflammation og evt. adhærancedannelse
• Der er flere teorier om patogenesen

Forskellige teorier om patogenesen 

• I dag er der mest holdepunkt for implantationsteorien, men der findes også andre teorier, og fortsat forskning forsøger at afklare dette. I henhold til denne teori føres intakte endometrieceller retrogradt gennem tubae ved menstruation og implanteres i peritoneum. Retrograd menstruation kan påvises hos de fleste kvinder, så andre faktorer er derfor formentlig også nødvendige
• En anden hypotese går ud på, at endometriose kan opstå af sig selv i bughulen, da bughinden nogle steder bliver omdannet til livmoderslimhinde-lignende væv (metaplasiteorien)
• En tredje teori mener, at slimhinde fra livmoderen kan transporteres med blod eller lymfekar og således placeres forskellige steder i kroppen og vokse videre (metastaseteorien)
• Det kvindelige kønshormon østrogen skal være til stede i kroppen, for at der kan udvikles endometriose. Derfor opstår endometriose kun meget sjældent før puberteten, og svinder typisk efter overgangsalderen
• Immunologiske dysfunktioner 
  • Det antages, at immunsystemet er involveret i patogenesen ved endometriose, således at immunsystemet er afgørende, for hvem der udvikler endometriose samt omfanget af endometriose. I dyremodeller har antiinflammatoriske midler hæmmet etablering og udbredelsen af endometriose
• Genetiske faktorer
  • Førstegradsslægtning til en endometriosepatient har 7 gange øget risiko for endometriose. Der er endnu ikke påvist genetiske markører, der kan bruges klinisk

Manifestation/patologi

• Ses som blå-røde, sorte eller klare elementer (implantater) på peritoneum. I nogle tilfælde dominerer cicatricielle forandringer og adhærencer
• Dyb endometriose er endometriosevæv, der vokser infiltrativt i dybden (> 5 mm), og som typisk kan medføre indvækst i omkringliggende strukturer
• I ovarierne kan der dannes cystelignende knuder og hulrum med tyktflydende mørkt indhold (endometriomer/chokoladecyster)
• Histologi viser endometrievæv i "cystevæggen", eller kun fibrøst arvæv
• Alvorlig sygdom, som kan medføre udbredte sammenvoksninger og ændringer i bækkenets anatomi
• Ud over ændret anatomi relateret til adhærencer og endometrioseplaques, formodes sekretionen af cytokiner, vækstfaktorer etc. at bidrage til fertilitetsnedsættelsen
• Ved tilfældigt opdagede milde forandringer er der ringe risiko for, at der senere tilkommer smerter
• Endometriose findes hyppigst på peritoneum i bækkenet, men kan findes på peritoneum i hele bughulen
• Også hyppigt forekommende som cystedannelse i ovarierne (endometriomer/chokoladecyster)
• Dybt infiltrerende endometriose er hyppigst i:
  • Rektum eller sigmoideum
  • Vagina
  • Urinblære
  • Sakrouterine ligamenter evt. omkransende ureter
  • Livmodervæggen (adenomyose)
• Lokalisering udenfor bækkenet er relativt sjælden, men endometriose er påvist på øvre dele af tarm, urinveje, diafragma, i arvæv, lunge/pleura, ekstremiteter og CNS

Disponerende faktorer

• Søster eller mor med endometriose øger risikoen 7 gange
• Østrogen eksponering herunder kraftige og mange menstruationer (f.eks. nulliparae), tidlig menarche og sen menopause
• Uterusanomalier
• Cervixstenose
• Rødt hår, fregner og solfølsom hud ses oftere hos kvinder med endometriose, sammenlignet med ikke afficerede kvinder

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Om årsag, behandling, prognose 
• Graden af gener er afgørende for, hvilken behandling som vælges 
• Generne forsvinder ved overgangsalder

 Link til patientinformation

• Endometriose 

Link til vejledninger

• National behandlingsvejledning fra specialeselskab
  • DSOG guideline, Endometriose-diagnostik og udredning, 2023
    
• Endometriosis guideline, Guideline on the management of women with endometriosis, ESHRE, 2022 
  
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Animationer 

• Kunstig befrugtning 

Patientorganisationer

• Endometriose Fælleskabet  

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Hyppige endometriose-lokalisationer