Gynækologiske fistler

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Sygehistorien og de kliniske fund kan bekræfte diagnosen, men supplerende billeddiagnostik kan være nødvendig for at kortlægge og bekræfte diagnosen

Sygehistorie

Urogenitale fistler

• Urinlækage er det mest fremtrædende symptom, typisk sivende og kontinuerligt 
• Desuden har ca. 50 % underlivssmerter, dysuri, blødning eller tegn på urinvejsinfektion
• Urogenitale fistler bliver forholdsvis ofte overset, og diagnosen forsinkes 

Enterovaginale fistler

• Fækal inkontinens, ildelugtende udflåd eller ændret vaginal sekretion er de hyppigste 
• Smerte, svie, kløe, ildelugtende udflåd, dyspareuni og luftafgang via skeden kan forekomme
• Enterogenitale fistler har ofte en lang latenstid fra første symptom til diagnose og behandling 

Kliniske fund

Urogenitale fistler

• Gynækologisk undersøgelse
  • Urin i vagina
  • Fistelåbning i vagina kan ofte ses og direkte sonderes
  • Methylenblåt installeret i urinblæren vil kunne genfindes på en tør vaginaltampon
  • Undersøgelse i narkose er ofte nyttig ved små fistler, hvis diagnosen mistænkes og fistelåbning ikke umiddelbart er synlig (evt. cystoskopi i samme seance)

Enterovaginale fistler

• Gynækologisk undersøgelse vil muligvis afdække fistelåbningen, dermed bliver sondering mulig, men fistelmundingen kan ofte være svær at finde ved den objektive undersøgelse
• Undersøgelse i narkose kan være nyttig

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ingen specifikke

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Urogenitale fistler
  • Cystouretroskopi
  • Cystouretrografi
  • Urografi
  • MR kan være et godt supplement ved urogenitale fistler
  • Ultralyd
• Enterogenitale fistler
  • Rektoskopi/koloskopi med biopsi er vigtig ved mistanke om høje fistler eller ved kroniske tarmlidelser
  • Røntgen af kolon, tyndtarmspassage ved mistanke om høje fistler
  • Transrektal ultralyd ved mistanke om lave fistler
  • MR af abdomen og/eller bækken

Differentialdiagnoser

• Urogenitale fistler
  • Urininkontinens 
  • Endometriecancer kan give øget udflåd. 
• Enterogenitale fistler
  • Faecal inkontinens
  • Perianalfistler

Behandling

Behandlingsmål

• Helbredelse, hvis patienten kan tåle behandlingen ellers symptomkontrol

Generelt om behandlingen

Urogenitale fistler

• Kun undtagelsesvis kan fistler lukke sig spontant
• Kateterbehandling alene kan føre til spontan helbredelse
• Operation er behandlingen og transvaginal fistelplastik det hyppigste indgreb, da det er mere skånsomt end et abdominalt indgreb og også vist at være yderst effektivt ¹

Enterovaginale fistler

• Kun undtagelsesvis kan fistler lukke sig spontant
• Ved anlæggelse af aflastende kolostomi vil nogle fistler hele spontant
• Behandlingen er primært operativt
• Hos enkelte patienter foreligger anden alvorlig sygdom, som inflammatorisk tarmsygdom eller kræft, hvorfor fistelbehandlingen afhænger af grundsygdommen
• Lokalbehandling med østrogen er indiceret hos postmenopause kvinder for at styrke slimhinderne i vagina og urinvejene 
• For nogle patienter bliver behandlingen pallierende.
• Høje enterogenitale fistler (højt på rectum, colon, tyndtarm) behandles kirurgisk, hvis patienten kan tåle det. Operationen inkluderer resektion af det fistelbærende tarmsegment og primær anastomose. I nogen tilfælde er der, afhængig af de intraabdominale forhold, behov for anlæggelse af midlertidig stomi
• Lave enterogenitale fistler (anus, lavt på rectum) forsøges lukket kirurgisk ved lokale indgreb afhængig af sphincter involvering. Disse indgreb er en proktologisk specialist opgave og er, med 1 års helingsrater på 50-60%, ikke altid vellykkede 
• Fistler på basis af kroniske inflammatoriske tilstande er specielt vanskelige og kræver langvarig aflastning
• Kolostomi
  • Aflastning af området ved anlæggelse af kolostomi kan synes drastisk, men kan være nødvendigt for at opnå infektionskontrol samt i tilfælde af store fistler med meget afføring gennem vagina, recidivfistler og komplicerede fistler, som involverer store dele af septum rectovaginale
  • Kolostomi bør almindeligvis bevares, til det på en MR-skanning er sikret, at fistelen er lukket dvs. ca 6 mdr efter det afsluttende operative indgreb på fistlen
  • Fistler på basis af kroniske inflammatoriske tilstande er specielt vanskelige og kan kræve langvarig aflastning
  • De lave og overfladiske fistler kan oftest helbredes uden kolostomi

• Læsioner opdaget på skadestidspunktet kan opereres inden for de første 6 timer
• Peroperativ antibiotika-profylakse (fx doxycyclin og metronidazol) har især effekt hos dem, der i forvejen har tarmtømningsproblemer
• Forsøg på plastik i dagene efter, at fistelen er opstået, medfører høj risiko for recidiv (måske 20 %)
• Muligheden for operativ helbredelse øges betragteligt, hvis man venter i mindst 7 uger, helst 12 uger
• Muligheden for helbredelse reduceres, hvis første operation mislykkes

Urogenitale fistler

• Tilstanden er sjælden, og risiko for recidiv er høj
• Læge med specialkompetence bør have ansvaret for behandlingen
• Akut operation
  • Ved skadestidspunktet og inden for de efterfølgende seks timer kan læsioner forsøges repareret primært. Her er der rimelig chance for godt resultat
• Konservativ behandling
  • Urinlækage opdaget senere (dage og uger) bør ikke forsøges opereret direkte, da resultatet oftest er dårligt og indgrebet reducerer mulighederne for, at en senere operation skal blive vellykket
  • Primært behandles sådanne fistler med kateter
  • Kateterbehandlingen varer i mindst 7 uger i håb om spontan lukning af fistelen. Først herefter kan det forventes, at vævsforholdene tillader operation. I mange tilfælde venter man til efter 12 uger eller mere for at opnå optimale vævsforhold for operativ korrektion
  • Østrogen (lokalt eller per os) er indiceret for at styrke slimhinderne i vagina og urinvejene
• Sekundær operativ behandling
  • Er indiceret, hvis fistelen ikke er lukket ved konservativ behandling (7.-12. uge)
  • Antibiotikaprofylakse ved operationen har ingen effekt 
  • Kateterbehandlingen bør fortsætte 10-14 dage efter operationen
  • Patienten observeres i 1 døgn uden kateter, cystoskoperes og vaginalinspiceres før udskrivelse
  • Kontrol efter tre måneder

Specielle forhold ved kræft

• Udvikling af fistel er en kendt komplikation, hvis tumor infiltrerer massivt i blære- eller tarmvæggen 
• Speciel forsigtighed bør udvises ved biopsitagning
• Ved aktiv cancersygdom er symptombyrden fra fistlen og patientens øvrige tilstand afgørende for, hvilken behandlingsstrategi der vælges. Er patientens symptombyrde høj, bør aflastende tarmindgreb overvejes 
• Ved rektovaginal fistler som følge af strålebehandling, og hvor der ikke foreligger resttumor og god prognose, bør lukning af fistelen overvejes (succesraten er dårlig og vil ofte kræve anlæggelse af aflastende kolostomi.)
• Urogenitale fistler, hvor operation ikke er aktuel
• Vesikovaginal fistel som følge af stråleskade lader sig sjældent lukke
• Ureterovaginal fistel kan behandles med reimplantation af ureter i blæren, evt. med interposition af tyndtarm eller appendix
• Okklusion med protese synes også at være et alternativ

Håndtering i almen praksis

• Ved mistanke om urogenital fistel, kan kateter- anlæggelse prøves. 

Råd til patienten

• Ingen 

Kirurgi

• Afhænger af anatomisk lokalisation

Henvisning

• Ved mistanke om tilstanden

Opfølgning

• Urogenitale fistler
  • 3 måneder efter afsluttet operativ behandling bør patienten komme til kontrol for at sikre, at der ikke er recidiv eller er opstået komplikationer, som instabil blære og stressinkontinens
• Lave Enterogenitale fistler (til anus/rectum)
  • Helingen af fistlen kontrolleres 3 mdr. efter afsluttet operativ behandling ved klinisk undersøgelse og transrektal ultralyd samt ved MR-skanning efter 6 mdr.  

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Behandlingens varighed afhænger af typen af fistel, grundsygdom og den valgte behandling (kan vare op til år)
• Urogenitale fistler vil almindeligvis være helbredt inden for 14 dage efter operationen, hvis den er udført korrekt og på det rigtige tidspunkt
• Enterogenitale fistler kan anses for lukkede, hvis der ikke kan påvises fistel på en MR-skanning 6 måneder efter behandling

Komplikationer

• Urogenitale fistler og følgende behandling kan kompliceres af urgency symptomer og blæregener 
• Lave enterogenitale fistler (til anus/rectum) og følgende behandling kan kompliceres af forskellige grader af anal inkontinens som følge af sphincter-skader  

Prognose

• Ved tilstande, som lader sig operere, vil udsigten til helbredelse være god
• Urogenitale fistler, uden forværrende grundlidelse, helbredes i første forsøg i 80-95 % af tilfældene, mens recidivfistlerne har en dårligere prognose
• Lave enterogenitale fistler uden forværrende grundlidelse vil recidivere hos ca. 20 %, hvis tidlig operation forsøges. Ved operation af recidiv er der en lavere succesrate. Kolostomi bedrer prognosen
• Cancer og alvorlig grundsygdom har stor negativ betydning for prognosen

Baggrundsoplysninger

Definition

• Gynækologiske fistler er kommunikation mellem urinveje og genitalia (urogenitale fistler) eller mellem tarm og genitalia (enterogenitale fistler)
  • Urogenitale fistler går fra blære, uretra eller ureter til vagina, uterus eller tubae
  • Enterogenitale fistler kan være lave enterogenitale fistler og gå fra anus eller rektum til vaginae. Høje enterogenitale fistler går fra rektum, kolon eller tyndtarm til vagina, uterus eller tubae 
• Fistler medfører typisk inkontinens for urin- eller afføring og luft men også sekretion per vaginam og lugtgener
• Fistler er et stort sundhedsproblem i udviklingslande, hvilket afspejler utilstrækkelig fødselshjælp 
• I industrialiserede lande er gynækologiske fistler sjældne og opstår især efter kirurgiske indgreb, men ses også som følgetilstande til cancersygdomme i det lille bækken eller inflammatorisk tarmsygdom 

Forekomst

I udviklingslande

• Prævalens
  • Hovedparten af tilfældene forekommer i udviklingslande og specielt blandt kvinder i landområder. Det anslås, at 1 million kvinder lider af fistler
• Incidens
  • Estimaterne varierer mellem 0-4/1000 fødsler, 32-100 % var associeret med fosterdød 
• Type fistler
  • Urovaginale fistler er meget hyppigere (ca 95 %) end rektovaginale
• I udviklingslande skyldes gynækologiske fistler næsten udelukkende manglende eller fejlagtig fødselshjælp

I industrialiserede lande

• Forekomsten er lav og tilskrives inflammatorisk tarmsygdom 
• Incidencen efter fødsler er 16/100.000 fødsler ²
• Urogenitale fistler udgør i en norsk opgørelse ca 35 %² 
• Efter strålebehandling for livmoderhalskræft opstår vesikovaginale og/eller rektovaginale fistler hos ca. 5 % 
  • En lavere forekomst på 0,6 % (6 af 993) er fundet hos kvinder, der blev strålebehandlet for livmoderhalskræft med radium lokalt, fulgt af evt. ekstern bestråling ved Det Norske Radiumhospital i 1940-45 og 1958. Alle fistlerne var rektovaginale; to af dem ophelede spontant
• Risiko efter hysterektomi
  • Det er rapporteret, at fistler efter hysterektomi forekommer hos 0,1%. Risikoen er højest, hvis hysterektomien er på baggrund af cervix cancer, omkring 1% - og lavest ved benign vaginal hysterektomi omkring 0,03% ³
  • I Danmark er hyppigheden efter hysterektomi estimeret til 0,2-2,5 %

Ætiologi og patogenese

• I Danmark anslås, at 75 % af urogenitale fistler er opstået efter simpel abdominal hysterektomi, 10 % efter andre operationer i det lille bækken, 10 % efter strålebehandling og 5 % efter obstetriske indgreb
• I udviklingslande er de fleste fistler obstetriske
  • Langvarig presseperiode og mekanisk fødselshindring medfører iskæmi og vævsnekrose
  • I Nigeria er 55 % af patienterne med fistler under 19 år, og 94 % har født hjemme eller på lokal klinik

Ætiologi generelt

• Medfødte tilstande
• Obstetriske skader - fx grad IV sfinkterruptur, mekanisk fødselshindring eller instrumentel forløsning
• Vaginal kirurgi - fx descensusoperation, vaginal hysterektomi eller operation i forbindelse med Disorder of Sex Development
• Abdominale indgreb - som rektum/sigmoideumresektion eller hysterektomi
• Cancerinfiltration - fx cancer cervicis uteri, cancer recti eller metastaser
• Stråleskader
• Infektioner - fx divertikulit, Bartholinit, aktinomykose
• Inflammatoriske tarmsygdomme - fx Mb Crohn eller ulcerøs kolit
• Traumer 

Urovaginale fistler

• Klassifikation efter type af fistel
  • Uretrovaginale
  • Vesikovaginale (hyppigst)
  • Vesikouterine
  • Ektopisk ureter (medfødt)
• Ætiologi
  • Den dominerende årsag er abdominal operation i det lille bækken, sjældnere vaginal kirurgi
  • Få tilfælde skyldes svangerskab og fødsel (med eller uden indgreb under fødslen)

Enterovaginale fistler

• Klassifikation efter type af fistel
  • Anovaginale/Rektovaginal
  • Entero-uterine
  • Entero-vaginal
  • Hyppigst ses fistler mellem vagina og anus/rektum samt fistler fra tyktarm til genitalia interna
• De fleste tilfælde synes at opstå i forbindelse med
  • Fødsel - også i Norden
  • Kirurgiske indgreb
  • Inflammatorisk tarmsygdom - Crohns sygdom, ulcerøs kolit, sigmoidit
  • Kræftsygdom

Konsekvenser

• Fisteldannelse er en særdeles ubehagelig komplikation pga. konstant lækage af urin eller afføring, og ledsagende sekretion, lugtgener samt smerter. Patienterne oplever en dramatisk reduktion i Quality of Life
• Tilstanden er socialt stigmatiserende og tabubelagt. Patienterne bliver tit socialt isolerede og i udviklingslandene ofte udstødte. Patienterne har svært øget sygefravær og kan have svært ved at fastholde arbejde pga. dette  

Disponerende faktorer

• De fleste postoperative fistler opstår efter skader, som ikke bliver opdaget under operationen 
• Manglende oversigt, teknisk krævende indgreb og utilstrækkelig kirurgisk teknik er risikofaktorer
• Kvinder, som tidligere har fået foretaget hysterektomi, synes at have større risiko for at udvikle kolovaginal fistel ved divertikulit og sigmoidit
• Andre faktorer der disponerer
  • Underlivsinfektioner
  • Nedsat almentilstand
  • Inflammatorisk tarmsygdom
  • Cancerinfiltration
  • Stråleskader
  • Nedsat immunforsvar (AIDS, immunosuppressiv behandling)

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

• Problemer og de mange nuancer i behandlingen kræver, at der sættes tid af til både mundtlig og skriftlig information
• Patienter med fistelkomplikationer oplever tilstanden meget traumatisk og er specielt afhængig af kyndig information og støtte. Mange har god nytte af stomi- og uroterapeuter

Link til patientinformation

• Fistler i underlivet hos kvinder

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

Illustrationer

• Gynækologiske fistler, tegning