Forstyrret seksuel ophidselse hos kvinder

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• En detaljeret anamnese er basis for enhver god vurdering og diagnostik af en seksuel dysfunktion¹
• Det kan være hensigtsmæssigt at begge parter deltager i samtalen, men i nogle situationer kan det være en fordel at tale med kvinden alene først
• Det er vigtigt at benytte en bio-psyko-social tilgang til problematikken

Sygehistorie

Vigtige momenter

• Varigheden og kvaliteten af parforholdet
• Kvindens fysiske og mentale sundhed (herunder evt. medikamentel behandling)
• Psykosociale omstændigheder (herunder graviditet og barsel)
• Kvindens øvrige livssituation
• Kvaliteten af tidligere seksuelle oplevelser (herunder seksuelle overgreb)
• Kvindens erfaringer med at masturbere  
• Specifikke bekymringer knyttet til seksuel aktivitet, evt. knyttet til kultur og religion
• Kvindens tanker og følelser under den seksuelle aktivitet
• Kvinden som mulig ”symptombærer” – det vil sige, at den seksuelle dysfunktion er en sund reaktion på en usund relation

Kliniske fund

• En klinisk undersøgelse (inklusiv en gynækologisk undersøgelse, hvis den findes indiceret), hvorunder kvindens reaktioner bemærkes
• Atrofi af vaginalslimhinden ved menopause, amning eller andre hypoøstrogene tilstande kan give smerter, der modvirker lyst og ophidselse
• Der er sjældent andre objektive fund, der forklarer den seksuelle dysfunktion

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Har almindeligvis ingen plads i udredningen af seksuel dysfunktion
• S-testosteron korrelerer ikke med seksualfunktionen

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Henvisning til sexolog eller psykoterapeut kan være aktuelt

Differentialdiagnoser

• Nedsat seksuel lyst hos kvinder
• Orgasmeforstyrrelser
• Seksuelle smertetilstande

Behandling

Behandlingsmål

• Normalisering eller stabilisering af seksualfunktionen

Generelt om behandlingen

• Håndtering af seksuel dysfunktion hos kvinder afhænger af sygehistorien
• Der findes få kontrollerede studier vedrørende effekten af forskellige behandlinger
• I nogle situationer kan psykoedukation vedr. den normale anatomi og fysiologi være brugbart
• Der er forsøgt hjælpemidler som stimulerer klitoris
• Seksuel dysfunktion være et tegn på underliggende medicinsk sygdom, fx hyperprolaktinæmi, hjertekarsygdom eller diabetes

Håndtering i almen praksis

• Vælg den bio-psyko-sociale tilgang
• Begynd med at lade kvinden beskrive problemet så indgående som muligt
• Hvordan er hendes forventninger til sex og ophidselse?
• Er problemet fysisk, psykologisk eller begge dele?
• Er problemet primært eller sekundært?
• Er det knyttet til en bestemt partner, evt. en speciel seksuel praksis?
• Bliver hun ophidset af erotiske billeder, tekster eller fantasier?
• Er det altid til stede, eller svinger det fx med menstruationscyklus eller særlige livsbegivenheder?
• Hvordan er kvindens syn på seksuel aktivitet generelt?
• Hvilke tanker og følelser får hun, når der er optræk til sex?
• Lader hun som om hun er mere ophidset, end hvad der egentlig er tilfældet?
• Er parrets seksuelle aktivitet i form og frekvens tilpasset kvindens behov eller partnerens?
• Taler hun med sin partner om problemerne?

Råd til patienten

• Lære sin krop og sin seksuelle reaktion at kende ved onani og evt. hjælpemidler som massageapparat og erotika
• Tale med sin partner om, hvordan hun bedst stimuleres
• Knibeøvelser fører til øget opmærksomhed på muskler og fornemmelser i det lille bækken - og teoretisk til bedre gennemblødning
• Bruge psykologiske teknikker, se nedenfor

Medicinsk behandling

• Vaginal atrofi skal altid behandles
• Overvej dosisreduktion eller præparatskift ved mistanke om medikamentelt udløst dysfunktion (fx SSRI, p-piller, betablokkere). Hvis dette ikke er muligt, bør patienten informeres om baggrunden for de seksuelle problemer, samt at disse ofte svinder med tiden
• I Danmark findes ingen godkendte lægemidler til behandling af manglende lyst eller ophidselse hos kvinder
• Der er en meget stor placeboeffekt ved medicinsk behandling af seksuel dysfunktion

Sildenafil og andre PDE 5-hæmmere 

• Kun effekt hos kvinder med tydelig reduktion af karrespons på erotiske stimuli, kan evt. forsøges ved diabetes. Ingen effekt hos kvinder med subjektive gener

Testosteron

• Behandlingen er off-label
• Der er nu tilstrækkelig dokumentation for, at testosteron har effekt på seksuel dysfunktion, dog kun hos postmenopausale kvinder²
• Man skal tilstræbe et niveau af total-testosteron i serum, der er inden for normalområdet for præmenopausale. Ved højere dosering er der risiko for bivirkninger
• Selv i det anbefalede niveau vil nogle få bivirkninger i form af acne og øget hårvækst i ansigtet og på kroppen
• Det vides ikke, om behandlingen øger risikoen for kvinder med kardiovaskulær sygdom
• Langtidseffekt på bryst og hjerte-kar kendes ikke
• Behandlingen skal gives transdermalt, men der findes ikke et præparat beregnet til kvinder, hvorfor behandlingen er off label med et præparat, der er beregnet til mænd
• I praksis bør doseringen være 10 % af den mængde, der gives til mænd. Man bør måle s-testosteron før behandling og efter et par måneder, hvor den kliniske effekt samtidig evalueres

Østrogen

• Betydningen af systemisk østrogen er uklar, og seksuel dysfunktion er ikke en indikation for østrogenbehandling (fraset lokalbehandling ved postmenopausal vaginal tørhed og atrofi)
• Oral østrogenbehandling øger SHBG og mindsker derved niveauet af frit testosteron, hvilket kan påvirke seksualfunktionen
• Østrogenbehandling bør derfor gives vaginalt eller transdermalt, og kan da påvirke seksualfunktionen inklusive ophidselsen positivt³

Anden medicinsk behandling

• Hvis kvinden får antidepressiva, kan man overveje skift til mirtazapin eller bupropion

Anden behandling

Klitoris-stimulation

• To mindre studier har fundet positiv effekt af specialudstyr til klitoris stimulation (massageapparat, vibrator) ved nedsat seksuel ophidselse

Mindfulness⁴

• Øvelser, der forstærker fokus på den fysiske reaktion ved seksuel ophidselse, øger accepten af den samt mindsker angst og stress i forbindelse med sex

Kognitiv terapi

• Fokuserer på at identificere og modificere faktorer som bidrager til seksuel dysfunktion, f.eks. præstationsangst, negativt selvbillede, stress, uhensigtsmæssige tanker, urimelige forventninger, adfærd som reducerer partnerens interesse og tillid, utilstrækkelige genitale og ikke-genitale stimuli
• Strategier lægger op til at bedre parrets følelsesmæssige nærhed og kommunikation samt til at styrke den erotiske stimulation
• Antal sessioner varierer, og begge parter i forholdet bør deltage

Sexologisk behandling for par (samlivsterapi) 

• Fokuserer på det samme som kognitiv terapi, men anvender tillige kropsorienterede øvelser, bl.a. med ikke-koital erotisk kontakt (såkaldt sensualitetstræning) 
• Som ved mindfulness drejer det sig her om at flytte opmærksomheden fra præstation til nærvær og sanselighed

Henvisning

• Ved manglende kompetence til at håndtere problemet (fx ved svære parforholdskonflikter eller følger efter seksuelle overgreb)

Opfølgning

• Efter instruktion: Genbesøg efter nogle måneder for at spørge til effekten og evt. sætte videre tiltag i gang

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Problemer med seksuel ophidselse er ofte noget, man "vokser sig fra", efterhånden som man lærer sin krop og sine reaktioner at kende

Komplikationer

• Almen nedtrykthed og dårligt selvbillede, hvis den seksuelle formåen ikke svarer til forventningerne

Prognose

• Prognosen er variabel og afhænger af sværhedsgrad og genese samt patientens og partnerens motivation og ressourcer
• Tilstanden er i mange tilfælde forbigående, og respons på terapi er god
• Ubehandlet kan tilstanden blive permanent

Baggrundsoplysninger

Definition

• Forstyrret seksuel ophidselse (sexual arousal disorder) hos kvinder er en tilstand, der delvist overlapper både nedsat lyst og orgasmeproblemer
• I praksis kan det være svært at skelne mellem nedsat lyst og nedsat ophidselse
• Ætiologisk og behandlingsmæssigt bør man dog håndtere nedsat seksuel ophidselse som en specifik tilstand
• Der skelnes mellem flere forskellige typer af ophidselsesforstyrrelser, se nedenfor
• Nedsat seksuel ophidselse omfatter to dele:
• den fysiologiske, der kan måles objektivt og medfører øget blodgennemstrømning i det lille bækken, fugt i skeden og rejsning af klitoris
• den kognitive, der indebærer erkendelsen af at være ophidset, følelsen af at være seksuelt tændt, typisk ledsaget af et ønske om at fortsætte med den seksuelle aktivitet

Inddeling

• Nedsat subjektiv respons på stimulering
  • Ingen eller nedsat følelse af seksuel ophidselse ved erotisk stimulering, men normalt fysiologisk respons i form af vaginal lubrikation og klitorisrejsning
• Nedsat genitalt respons 
  • Minimal eller ingen hævelse af ydre genitalia og lubrikation ved erotisk stimulering
  • Der foreligger ofte subjektiv seksuel ophidselse
• Kombination af ovennævnte
  • Ingen eller svækket seksuel ophidselse efter enhver type seksuelle stimuli ledsaget af manglende genitalt respons
• Vedvarende øget fysisk tegn på ophidselse
  • Spontan, påtrængende og uønsket genital reaktion (f.eks. lubrikation eller orgasmeoplevelse) uden ledsagende seksuel lyst eller interesse
  • Ophidselsen svinder ikke efter orgasme og vedvarer i timer, dage eller længere perioder

Forekomst

• I den danske SEXUS-undersøgelse angav 12 % af seksuelt aktive kvinder, at de havde problemer med at blive våde i skeden. Langt flere ældre end yngre har problemer med tør skede
• Subjektiv ophidselse er vanskeligere at måle. I et belgisk studie fra 2015 er forekomsten under 5 % for 16-19-årige, medens den for gruppen 70-74-årige er tæt på 25 %. Den procentdel, der oplever ophidselseproblemerne som generende, stiger dog kun lidt gennem aldersgrupperne og ligger i gennemsnit lige over 5 %⁵

Ætiologi og patogenese

• Problemer med seksuel ophidselse bør som andre helbredsproblemer ses i en biopsykosocial forståelsesramme 
• Eksempler på biologiske faktorer er underlivssmerter, depression, hormonforandringer f.eks. som følge af alder, amning eller p-pillebehandling, nerveskader 
• Psykologiske faktorer omfatter eksempelvis forholdet til partneren, restriktiv opdragelse der forkaster nydelse som motiv for sex, seksuelle overgreb i anamnesen
• Sociale faktorer omfatter samfundets, familiens eller gruppens normer og forventninger til kvinders seksuelle adfærd og oplevelse

Fysiologiske faktorer

• Genital blodophobning indtræder hos kvinder i løbet af få sekunder ved erotisk stimulation
• Den glatte muskulatur i vagina slappes, så vagina udvides, der kommer øget flow i arterioler og dermed øget udskillelse af transudat, som smører vagina (såkaldt lubrikation) 
• Effekt af østrogen
  • Virkningen på seksualfunktionen er kompleks og ikke til fulde forstået
  • Den øgede blodtilførsel til genitalia ved erotisk stimulation er uafhængig af østrogenniveauet, og kan derfor være uforandret hos postmenopausale kvinder 
  • Ved passende stimulation kan der ses tilstrækkelig lubrikation trods østrogenmangel
  • Op til 70 % af postmenopausale kvinder har subjektive gener som følge af vaginal atrofi, der påvirker sexlivet negativt 
• Der er generelt ringe sammenhæng mellem den subjektive ophidselse og det genitale respons
  • Eksempelvis er øget blodfylde i genitalia, som respons på erotiske videoer, den samme hos kvinder med og uden seksuelle lystproblemer
• Effekt af testosteron
  • Testosteron og dopamin synes at spille nøgleroller som modulatorer af det seksuelle respons, og begge hormoner synes at facilitere responset
  • I større befolkningsstudier er der dog ikke påvist sammenhæng mellem seksualfunktion og s-testosteron
  • En mulig forklaring kan være, at serumniveauet ikke afspejler den intracellulære aktivitet af testosteron, ligesom tætheden af cellulære testosteron-receptorer kan variere 

Disponerende faktorer

• De faktorer, der påvirker kvinders lyst og ophidselse, er mange, komplekse og indbyrdes forbundne⁶
• Faktorer, som hyppigst påvirker lyst og ophidselse negativt, er distraktioner, forventninger om en negativ oplevelse, seksual- og kropsangst, træthed, stress, præstationsangst, lavt selvværd og tristhed/depression
• Partnerrelaterede problemer (som fx partnerens seksuelle dysfunktion, stress, infertilitet og langvarige parforhold) kan have negativ effekt. Undertiden er kvindens seksuelle dysfunktion en reaktion på et dysfungerende parforhold, hvorfor hun må anses for "symptombærer"
• Farmaka som antihypertensiva, SSRI og p-piller kan nedsætte den seksuelle lyst, hvilket kan påvirke behandlingsmotivation og adhærens
• Faktorer, som modvirker nedsat seksuel ophidselse, er stabil mental sundhed, god emotionel balance, positivt selvbillede, gode tidligere seksuelle oplevelser, positive følelser overfor partner og positive forventninger til forholdet
• Svær og kronisk sygdom kan være forbundet med en øget hyppighed af seksuel dysfunktion

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

• Seksualitetens anatomi og fysiologi
• Teknikker og tiltag for at bedre seksualfunktionen
• At der ofte er tale om en fælles parforholdsproblematik
• Vigtigheden af åben og ærlig dialog i parforholdet, og vigtigheden af at kunne eksperimentere med eksempelvis samlejestillinger og alternative måder at kæle og have sex på
• Vigtigheden af at opretholde intimiteten trods de seksuelle vanskeligheder for at forebygge, at parrets seksuelle problem fører til misforståelser og skyld - og derved udhuler parrets fysiske og emotionelle kontakt

Link til patientinformation

• Nedsat seksuel ophidselse hos kvinder
• Nedsat seksuel lyst