Orgasmeforstyrrelser hos kvinder

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Kvinden får sjældent eller aldrig orgasme på trods af seksuel stimulering
• Tilstanden har varet i mindst 6 måneder
• Tilstanden skaber frustration og bekymringer for kvinden
• Tilstanden skyldes ikke en speciel tilstand eller medicinering
• Kvinder, som opnår orgasme under masturbation, men som ikke opnår orgasme under samleje alene, opfylder ikke kriterierne for en klinisk dysfunktionsdiagnose

Sygehistorie

• En grundig anamnese vedrørende kvindens samlede livssituation samt problemernes karakter er altafgørende for diagnostik og evt. behandling
• Diagnosen baseres på kvindens oplysninger samt på klinikerens vurdering af, at kvindens erfaringer med orgasme er markant forskellige fra, hvad hun bør kunne forvente ud fra alder, helbred, seksuel erfaring og graden af seksuel stimulation
• I nogle tilfælde er kvinden for forlegen til at fortælle partneren om den stimulation, som tænder hende mest. Ofte kan orgasmeproblemer løses eller bedres ved information om kroppens funktioner og seksualitetens fysiologi til kvinden og hendes partner

Kliniske fund

• Den kliniske undersøgelse er så godt som altid normal. Ved smertefuld eller ubehagelig orgasme er gynækologisk undersøgelse indiceret

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ingen aktuelle

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Ingen aktuelle

Differentialdiagnoser

• Nedsat seksuel lyst
• Nedsat seksuel tænding
• Seksuelle smertetilstande

Behandling

Behandlingsmål

• Normalisering eller stabilisering af seksuallivet
• Konsolidering af parrets kommunikative færdigheder
• At parrets seksuelle problem ikke udvikler sig til et intimitetsproblem, hvor parterne til sidst ikke tør røre ved hinanden af frygt for misforståelser

Generelt om behandlingen¹

• Historisk har anorgasmi været forsøgt behandlet med psykoanalyse, kognitiv adfærdsterapi, hypnose, seksuelle hjælpemidler, sexologiske øvelser og medikamentel behandling, men der findes kun få studier, som har vurderet effekten af den benyttede terapi²

Håndtering i almen praksis

• Anamnese med fokus på, om orgasmeproblemerne er primære, sekundære (fx medicinbivirkning), komplette eller situationsbetingede
• Afklaring af kvindens/parrets forventninger og viden om den seksuelle funktion hos kvinder
• Til samtalen benyttes fortrinsvis PLISSIT-modellen, eller den udvidede model kaldet Ex-PLISSIT, der i højere grad involverer patienten
• Man bør inddrage kvindens egne opfattelser af, hvor problemet ligger

Råd til patienten

• Opnå øget viden om kropslige og seksuelle funktioner
• De fleste kvinder behøver stimulation af klitoris for at opnå orgasme. At sørge for, at dette indgår i de seksuelle aktiviteter, er for mange nok til at løse problemet
• Individuel oplæring i masturbationsteknikker hjælper kvinden til at lære sin krop og sine seksuelle reaktioner at kende
• Dette kan følges op med en serie sexologiske øvelser, som minimerer præstationsangsten (sensualitetstræning), hvorved man søger at styrke kommunikationen og øge tryghed og åbenhed i parrelationen
• Det er vigtigt for kvinden at forstå, at man ikke kan fremtvinge en orgasme ad viljens vej. Jo mere hun fokuserer på at ville få orgasme, jo vanskeligere kan det være at opnå den
• Det er vigtigt at facilitere en åben og ærlig dialog i parforholdet, således at den seksuelle dysfunktion ikke fører til tab af intimitet, som følge af misforståelser, skam og skyld
• Kvinder med god fornemmelse af deres bækkenbund (opnået gennem regelmæssige bækkenbundsøvelser) har lettere ved at kontrollere deres seksuelle funktion

Medicinsk behandling

• Der er kun få velgennemførte studier, som har vurderet effekten af lægemiddelbehandling
• Det antidepressive præparat bupropion (i Danmark registreret til rygestopbehandling) kan ved daglig behandling være en hjælp til opnå orgasme hos både mænd og kvinder
• PDE-5 hæmmere kan evt. hjælpe kvinder, der har orgasmeproblemer som følge af SSRI-behandling
• Transdermal testosteronbehandling kan styrke seksualfunktionen hos postmenopausale kvinder³, men kan have bivirkninger i form af vægtstigning, akne og øget hårvækst
• Placeboeffekten er stor ved medicinsk behandling

Andre medicinske behandlinger

• Findes ikke

Anden behandling

• Kognitiv adfærdsterapi
  • Fokuserer på at reducere angst og fremme holdningsændringer og seksuelle tanker, som skærper evnen til at opnå orgasme og være åben for nydelse
  • Øvelser kan hjælpe parret med gradvist at tillade, at opmærksomhed kan flyttes fra ikke-seksuelle til seksuelle berøringer ("sensualitetstræning")
• Masturbationsøvelser
  • Har vist sig effektivt i behandlingen af anorgasmi, især som led i andre behandlingsmodaliteter
  • For kvinder med aversion mod andres berøring af hendes genitalier kan instruktion i masturbationsøvelser være nyttig
  • Masturbationsøvelser kan være nyttige for kvinder, som ikke har eller ønsker nogen partner
  • Der findes orgasme-kurser for kvinder, hvor der undervises i anatomi og funktion, og kvinden lærer at give sig selv orgasme
• Hvis kvinden kan opnå orgasme gennem masturbation uden sin partner, skal der fokuseres på kommunikation mellem partnerne, angstreduktion, sikkerhed, tillid og sikkerhed for, at kvinden bliver adækvat stimuleret
• Seksuelle hjælpemidler (fx massageapparat og vibrator) kan i nogle tilfælde have gavnlig effekt. Hjælpemidlerne kan benyttes ved onani eller som et led i samlejet
• Mindfulness-øvelser kan gøre, at kvinden bliver mere opmærksom på og understøtter sine seksuelle reaktioner
• Partnerens seksuelle funktion og holdning til at stimulere kvinden er vigtige for hendes muligheder for at nyde sex, inklusive få orgasme⁴

Forebyggende behandling

• God oplæring om kroppens funktioner (inkl. bækkenbundsøvelser) og det seksuelle respons synes at kunne begrænse problemet
• Princippet om at tage ansvar for sin egen seksuelle nydelse er vigtigt
• Par, som er i stand til at kommunikere om evt. seksuelle problemer, har også bedst mulighed til at løse dem. Det er derfor vigtigt at facilitere en åben og ærlig dialog samt at vedligeholde den intime kontakt (berøring, kærtegn mv.) på trods af de seksuelle vanskeligheder

Henvisning

• Ved manglende kompetence til at løse kvindens problem, herunder svære samlivskonflikter og senfølger efter seksuelle overgreb

Opfølgning

• Efter 3 - 6 måneder

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Problemet er aldersrelateret, således at yngre kvinder efterhånden ofte lærer at få orgasme, medens postmenopausale kan få sværere ved det

Komplikationer

• Når sex ikke længere medfører nydelse, kan det opleves mere som en pligt end en gensidig tilfredsstillende leg. Vedvarende anorgasme fører ofte (men ikke altid) til, at seksuallysten aftager, hvilket kan skabe frustration og konflikter hos begge parter i et forhold
• Hvis parrets kommunikation er dårlig, kan anorgasme føre til reduktion af fysisk og psykisk nærhed, hvilket kan igangsætte en ond cirkel, som fører parret stadigt længere fra hinanden
• Kvinden kan "fake" orgasme, fordi hun føler, at det forventes af hende, eller for at afslutte et samleje der ikke giver hende nogen nydelse

Prognose

• Succesraten varierer betydeligt afhængig af sværhedsgrad og genese, selv når orgasmisk dysfunktion behandles af specialister
• Behandlingseffekten synes at være bedst, hvis problemet skyldes uvidenhed eller en underliggende sygdom, som kan behandles 
• Ved senfølger efter seksuelle overgreb samt svære samlivskonflikter er prognosen ofte dårligere, og her kan henvisning til sexologisk specialist eller psykolog være nødvendig 
• Desensibiliserende behandling ("sensualitetstræning") synes at have god effekt for mange
• En positiv prognose er normalt forbundet med det at være yngre, være følelsesmæssig robust og motiveret samt have en kærlig og hengiven partnerrelation

Baggrundsoplysninger

Definition

• Orgasme
  • Er en følelse af intens vellyst, som påvirker bevidsthedstilstanden og ledsages af rytmiske sammentrækninger i bækkenbundsmuskulaturen, uterus og evt. de store muskelgrupper. Ved orgasmen ophæves den seksuelt inducerede blodophobning i genitalia, hvilket yderligere inducerer vellyst og tilfredshed
• Orgasmeforstyrrelse
  • På trods af stærk seksuel ophidselse ("arousal") er det vanskeligt eller umuligt at opnå orgasme. Eventuelt er intensiteten af orgasmen reduceret eller følelsen ubehagelig eller smertefuld
• Der skelnes mellem primære og sekundære orgasmeforstyrrelser. Ved den primære type har kvinden aldrig haft orgasme, uanset hvordan hun er blevet stimuleret. Den sekundære type kan inkludere kvinder, der kun får orgasme alene, men ikke med en partner
• Ligesom andre seksuelle dysfunktioner kan en orgasmeforstyrrelse endvidere være situationel (knyttet til særlige ydre eller indre omstændigheder) eller universel (til stede i alle situationer)

Forekomst

• Der er formentlig tale om den næsthyppigste seksuelle klage hos kvinder (efter nedsat lyst)⁵
• Studier angiver varierende forekomst, hvilket bl.a. skyldes, at definitionen af orgastisk dysfunktioner varierer
• Prævalens:       
  • I den danske befolkningsundersøge SEXUS angav ca. 20 % af seksuelt aktive kvinder i alderen 15-89, at de ofte eller hver gang havde svært ved at opnå orgasme
  • Prævalensen er højere i asiatiske lande
• Primær anorgasmi udgør ca. 10-15 % af tilfældene

Ætiologi og patogenese

Normal fysiologi

• Orgasme
  • Under orgasmen udløses en række rytmiske kontraktioner i især levator ani-musklerne
  • Vaginale og uterine kontraktioner forekommer efterfulgt af en massiv frigørelse af muskelrelaksation
  • Hjernen er højaktiv under orgasme med frigivelse af bl.a. endorfiner, oxytocin og dopamin. Puls og blodtryk stiger
  • Højst 30 % af kvinder får orgasme ved samleje alene, resten ved stimulation af klitoris
• Udløsning af orgasme
  • Kvinders orgasme kan udløses gennem forskellige former for erotisk stimulation af genitale og ikke-genitale områder samt visuelle eller auditive sanseindtryk 
  • Klitoris og vagina er de områder, der hyppigst stimuleres, men stimulation af periuretrale kirtler, bryster, brystvorter, perineal- og analområdet samt det omdiskuterede "g-punkt" på skedens forvæg kan (sammen med seksuelle fantasier) udløse orgasme
  • Det er ikke afklaret, hvilke centre i hjernen der er ansvarlige for at udløse orgasme hos kvinder
• Der er stor interpersonel variation i type og intensitet af den stimulation, der kan udløse orgasme, ligesom lysten og evnen til orgasme varierer fra livsfase til livsfase
• Psykosociale faktorer, som påvirker orgasme, er blandt andre: alder, uddannelse, social klasse, religion, mental sundhed, personlighedsfaktorer og relationelle forhold

Forstyrret orgasme

• Præstationsangst, negativt selvbillede og parforholdsspændinger menes at være de hyppigste psykologiske årsager til orgasmeproblemer
• Psykoaktive stoffer
  • Alkohol, tobak, cannabis og SSRI-præparater er hyppige årsager til manglende, forsinket eller utilfredsstillende orgasme hos både kvinder og mænd
• Psykosociale forhold
  • Opdragelse, religion, den psykiske sundhedstilstand og det relationelle klima kan have indflydelse på problemet
• Problemer i parforholdet
  • Manglende emotionel nærhed, tab af seksuel tiltrækningskraft mellem partnerne, relationelt konfliktstof, kedsomhed og monotoni i de seksuelle aktiviteter
• Vanskelighed med tab af kontrol
  • Seksuel tænding og orgasme kan være vanskeligt for patienter, som ikke kan tolerere midlertidigt tab af kontrol, herunder tab af kontrol over kroppens reaktioner
• Tidligere seksuelle oplevelser
  • Andre hæmmende psykologiske faktorer inkluderer erindring om tidligere negative seksuelle oplevelser (inklusive seksuelle overgreb) samt negative forventninger på grund af tidligere mislykket sex, fx i forbindelse med dyspareuni eller seksuel dysfunktion hos partner
• Sygdomme og skader
  • Mange sygdomme (fx multipel sklerose, diabetisk neuropati, underlivslidelser og rygmarvsskade) kan skade nerveforsyningen til bækkenet og føre til orgasmeproblemer
  • Alle kroniske sygdomme kan føre til tab af seksuel lyst og evne. Det samme gælder for en række behandlingsformer, herunder lægemidler samt kirurgi i eller bestråling af det lille bækken
  • Depression og angst kan påvirke seksualiteten negativt
  • Søvnforstyrrelser og søvnapnø er knyttet til orgasmeproblemer⁶

Disponerende faktorer

• Der kan være et arveligt moment, og desuden kan sygdomme og tilstande nævnt oven disponere til orgasmeproblemer

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Links til patientinformation

• Orgasmeproblemer hos kvinder
• Seksuel dysfunktion hos kvinder
• Seksuelle problemer i overgangsalderen
• Ældre og seksualitet
• Nedsat seksuel ophidselse hos kvinder
• Nedsat seksuel lyst

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb