Seksuel dysfunktion hos kvinder

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Kvindens subjektive oplevelse af vedvarende seksuelle problemer og bekymring for disse 

Sygehistorie

• En grundig anamnese er afgørende for diagnostik og eventuel behandling
• Hvis kvinden har en fast partner, bør begge partnere almindeligvis involveres, men det kan i nogle tilfælde anbefales at tale med patienten alene først
• Beskrivelse af problemet
  • Bed kvinden beskrive problemet med egne ord
  • Vis forståelse for, at det kan være et vanskeligt emne, og at det kan være svært at sætte ord på
  • Fortæl kvinden, at seksuelle problemer er hyppige
  • Få et så præcist indblik i problemerne som muligt: Afklar, hvorvidt der foreligger smerter og ubehag, mangel på seksuel lyst, ophidselse eller orgasme
• Er der fysiske problemer ved samleje?
  • Tør skede?
  • Smerter i vulva og/eller underliv?
  • Erektionsproblemer hos partneren?

Seksualanamnese

• Er problemet primært eller sekundært, partielt eller totalt, situationelt eller universelt?
• Har kvinden lyst til sex?
• Har kvinden lyst til partneren?
• Bliver hun seksuelt ophidset ved stimulation?
• Opnår hun orgasme? Med aktuelle partner, med tidligere partnere, ved masturbation?
• Kvaliteten af forholdet mellem de to partnere? Kan de tale om seksuelle problemer?
• Kvindens mentale og emotionelle tilstand?
• Kvindens samlede livssituation?
• Kvaliteten af tidligere seksuelle erfaringer?
• Har kvinden været udsat for seksuelt misbrug?
• Specielle bekymringer knyttet til seksuel aktivitet?
• Har kvinden tilstrækkelig viden om kropslige og seksuelle funktioner?
• Tilstrækkeligt forspil? Er parret klar over, at de fleste kvinder opnår orgasme ved vedvarende stimulation af klitoris, men ikke ved samleje?
• Har kvinden seksuelle fantasier?
• Har partneren seksuelle vanskeligheder?
• Hvordan påvirker problemerne parforholdet?
• Kvindens (og evt. partners) forventninger til udredning og behandling?

Kliniske fund

• GU er indiceret ved klager over orgasmerelateret ubehag og smerter - husk palpation af bækkenbundsmuskler
• Almindeligvis findes ingen organisk forklaring på seksuel dysfunktion

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Undgå specialundersøgelser og blodprøver
  • Måling af prolaktin ved mistanke om prolaktinom overlades til specialist - er normal forbundet med hypogonadisme og udsættende blødninger
• Måling af østrogen eller testosteron har ingen diagnostisk værdi, med mindre man mistænker egentlig hypogonadisme eller andre forstyrrelse i hypotalamus-hypofyse-gonade-aksen. Hormonværdier korrelerer almindeligvis ikke med seksualfunktion

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Ingen

Differentialdiagnoser

• Depression
• Relationsproblemer
• Multipel sklerose (kan debutere med seksuel dysfunktion)
• Hypotyreose

Behandling

Behandlingsmål

• At bedre den seksuelle dysfunktion gennem stabilisering eller normalisering
• At kvinden/parret tager ansvar for sin/deres situation
• At facilitere selvindsigt samt åben og ærlig kommunikation i parforholdet
• At forebygge, at den seksuelle dysfunktion nedbryder parrets intime kontakt

Generelt om behandling

• Behandlingen styres af kvindens sygehistorie
• Der findes få klinisk kontrollerede studier om relevante interventioner, men der kan ses gavn af rådgivning, samtalebehandling og sexologiske øvelser 
• I internationale retningslinjer tilrådes opmærksomhed på både mental og generel sundhed og på relationelle og personlige psykologiske problemer
• Medikamentel behandling har hos de fleste ingen eller meget beskeden effekt på lyst, ophidselse eller orgasme, men placeboeffekten kan være stor

Håndtering i almen praksis

• Husk den bio-psyko-sociale tilgang 
• Brug plissit-modellen for samtalen (eller endnu hellere ex-plissit, der giver mere dialog og mindre top-down rådgivning)
• Hvor langt du vil gå i rådgivningen, afhænger af din interesse for og dine kompetencer i emnet

Råd til patienten

• Afhænger af situationen

Medicinsk behandling

• Testosteron¹
  
  • Der er ikke pt. et godkendt præparat til kvinder. Der må bruges transdermale præparater til mænd i betydeligt reduceret mængde, svarende til 5 mg daglig. 
  • Der er nogen evidens for, at behandlingen gavner sexlivet hos postmenopausale kvinder
  • Overdosering sker nemt, og det er vigtigt at kontrollere serumniveauet efter en måneds behandling
  • Der kan gå op til tre måneder, før behandlingen virker
  • Langtidseffekten, f.eks. på hjertekar-sygdom og bryst, er ukendt
  • Testosteronbehandling uden østrogen vil hæve den postmenopausale kvindes i forvejen forøgede androgen/østrogen-ratio med risiko for viriliserede effekt
• Sildenafil og andre PDE5-hæmmere²
  • Seksuel dysfunktion hos kvinder er ikke en registreret indikation
  • Øget gennemblødning i genitalia (med bedret lubrikation og klitoriserektion) er fundet i nogle undersøgelser, men retfærdiggør ikke rutinemæssig behandling
  • I to store studier af kvinder med manglende lyst og ophidselse fandt man ingen effekt på seksuel lyst, seksuel oplevelse, lubrikation eller tilfredsstillelse ved peroral behandling
  • Studier af sildenafil creme 3,6 % anbragt på klitoris og labia 30 minutter før sex har i placebokontrollerede studier³ vist positiv effekt på ophidselse, lyst og orgasme hos præmenopausale. Præparatet findes endnu ikke i Danmark.
• Lokalbehandling med østrogen eller prasteron 
  
  • Kan bruges til stort set alle postmenopausale kvinder uden risiko for bivirkninger
• Systemisk østrogen
  
  • Ikke sikkert påvist effekt på seksuel lyst, ophidselse eller orgasme
• Antidepressiva
  • SSRI præparater øger forekomsten af seksuel dysfunktion, muligvis er bupropion at foretrække, skønt stoffet ikke er indregistreret til sexologisk brug
• Dosisreduktion og evt. præparatskift ved medikamentelt udløste dysfunktioner

Anden behandling

• Seksuelle problemer betragtes overvejende som et parforholdsproblem, og begge parter bør af samme grund inddrages i løsningen
• Realistiske forventninger, kommunikation og viden om hinandens funktion og lyst er afgørende i en relation
• Information om anatomi, fysiologi og seksualfunktion 
• Misforståelser, tvivl og urealistiske (kulturelle) idealer afdækkes og korrigeres
• Kvinder med god fornemmelse af deres bækkenbund (opnået gennem regelmæssige bækkenbundsøvelser) har formentlig lettere ved at kontrollere deres seksuelle nydelse, og knibeøvelser har også muligvis positiv effekt på vaginalslimhinden postmenopausalt

Psykologiske interventioner

• Kognitiv adfærdsterapi
  • Fokuserer på at identificere og modificere faktorer som bidrager til seksuel dysfunktion. Det gælder fx uhensigtsmæssige tanker, præstationsangst, nedsat selvværd, urimelige forventninger samt adfærd der reducerer partnerens interesse og tillid 
  • Strategien har til formål at bedre parrets emotionelle nærhed og kommunikation, samt at forstærke den erotiske stimulation
  • Antal sessioner varierer (ofte 3-6), og almindeligvis bør begge parter deltage
• Sexologiske øvelser 
  • Sensualitetstræning består af ikke-seksualiseret berøring, som gradvis øges til seksuel berøring og egentligt samleje
  • Partnerne opfordres til at berøre hinanden efter tur og give feedback på kærtegnene
  • Disse teknikker bidrager til at fjerne fokus fra et præstationsmål (fx orgasmen) og til at skabe relationel åbenhed og tryghed
• Klinisk kontrollerede studier er generelt en mangelvare, men i et studie, hvor disse to metoder blev kombineret, angav tre fjerdedele af kvinderne bedret seksuel og relationel tilfredshed

Forebyggende behandling

• Åben og tillidsfuld samtale mellem parter i en seksuel relation 

Henvisning

• Hvis den praktiserende læge ikke selv er i stand til at håndtere problemet. Dette vil typisk gælde ved svær somatisk/psykisk sygdom, senfølger efter seksuelle overgreb samt ved komplekse samlivskonflikter

Opfølgning

• Al terapi inden for dette område bør følges op med samtaler og evt. undersøgelser

Sygdomsforløb, komplikationer, prognose

Sygdomsforløb

• Prognosen for seksuelle dysfunktioner afhænger af problemernes styrke, varighed og årsag. Generelt er det vanskeligt at behandle senfølger efter seksuelle overgreb og svære samlivskonflikter (typisk en psykologisk/sexologisk specialopgave), mens problemer, som skyldes fx uvidenhed, manglende erfaring, lægemiddelbivirkninger og lettere parforholdsproblemer, som regel kan normaliseres eller stabiliseres i almen praksis
• Flere problemer kan bedres relativt enkelt af en åben, nysgerrig og interesseret læge
• Nogle patienter kan kun i begrænset omfang hjælpes, men alle patienter kan støttes og ydes hjælp til at tackle deres seksuelle vanskeligheder i et trygt samspil med en evt. partner

Komplikationer

• Til tilstanden
  • Lav selvopfattelse og trivsel samt utilfredshed med egen krop
  • Relationelle problemer og gradvis udtynding af intime kompetencer
  • Manglende ressourcer til at håndtere tilgrundliggende sygdom
  • Infertilitet
• Til behandlingen
  • Lægemiddelbivirkninger
  • Psykoterapi kan i sjældne tilfælde give emotionelle reaktioner og kriser
  • Risiko for sygeliggørelse

Prognose

• Uforudsigelig og afhænger af problemets sværhedsgrad, varighed og årsager samt kvindens/parrets lyst og evne til at håndtere situationen
• Generelt dårlige resultater ved psykiske lidelser, senfølger efter seksuelle overgreb og svære samlivskonflikter

Baggrundsoplysninger

Definition

• Nedsat eller manglende seksuel lyst (libido) er den hyppigste seksuelle klage hos kvinder
• Andre dysfunktioner er
  • Manglende ophidselse ("arousal") ved adækvat stimulation
  • Smerter eller ubehag ved samleje (dyspareuni)
  • Orgasmeproblemer
  • Vaginisme (skedekrampe) 
• Problemerne hænger ofte sammen, og nedsat lyst ledsages hyppigt af nedsat ophidselse og nydelse og sjældne orgasmer

Generelt

• Almen seksuel dysfunktion indeholder forskellige grader af nedsat lyst, ophidselse (evt. med manglende lubrikation af skeden) og hæmmet orgasme
• Enkelte har aversion mod enhver form for seksuelt samliv. Andre kan nyde kærtegn, selvom de kæmper med at abstrahere fra andre tanker eller give sig hen
• Ofte er begge parter i et parforhold berørt af en seksuel dysfunktion. Seksuel dysfunktion bør derfor ses i et systemisk perspektiv, og i nogle tilfælde er patienten en "symptombærer", som udviser en relevant reaktion på en usund situation

Tre hovedgrupper af dysfunktion

• Seksuel lyst-forstyrrelse
  • Der er generelt nedsat lyst til sex, inkl. onani, og få eller ingen seksuelle tanker eller fantasier
  • Der er ingen motivation for at tage initiativ til sex, eller blive ved med en seksuel handling igangsat af partneren
  • Tilstanden er ikke nødvendigvis en seksuel dysfunktion, men kan afspejle naturlige fluktuationer i lyst og ophidselse
• Manglende subjektiv ophidselse (arousal)
  • Kvinden føler sig ikke seksuelt ophidset, evt. til trods for et fysiologisk respons og til trods for passende stimulation 
• Orgasmeforstyrrelse
  • Vedvarende eller tilbagevendende forsinket, fraværende eller forstyrret orgasme trods normal seksuel ophidselse og adækvat stimulation 
  • Fravær af orgasme kan være sekundær til manglende ophidselse

Forekomst

• Manglende seksuel lyst
  • Rapporteres i højst varierende grad i forskellige studier, hvilket antagelig både skyldes skiftende målgruppe og spørgeteknik
  • Hos kvinder i etablerede parforhold er seksuel lyst ikke nødvendigvis det væsentligste motiv for at have sex, og i et amerikansk studie rapporterede 40 % af kvinderne, at de sjældent eller aldrig følte spontan lyst til sex, mens de fleste alligevel blev seksuelt ophidsede
• Seksuelle tanker
  • Kvinder, der sjældent har seksuelle tanker og fantasier, kan godt have et tilfredsstillende seksualliv
• Manglende orgasme
  • Omkring 10 % af kvinder har problemer med at opnå orgasme
• Manglende seksuel ophidselse (arousal)
  • Prævalensen er usikker, der angives 5 % i et amerikansk studie og 17 % i et britisk studie

Ætiologi og patogenese

• Forhold som forventninger, personlighed, kultur, partnerrelation, selvværd samt somatisk og psykisk livsstil og sundhedstilstand er centrale
• Den fysiologiske basis for seksuel lyst og ophidselse er ikke fuldt ud forstået, men synes at involvere interaktioner mellem neurotransmittere og hormoner, miljøfaktorer, personlighed etc.⁴
• Post-SSRI seksuel dysfunktion er en tilstand, der kan ramme både mænd og kvinder efter behandling med SSRI og SNRI. Det medfører nedsat libido, genital følelsesløshed og problemer med ophidselse, lubrikation og orgasme. Tilstanden kan være langvarig og bevirke en betydelig hæmning af den seksuelle funktion⁵

Fysiologi

• Genital blodfylde
  • Indtræder hos kvinder i løbet af sekunder efter erotisk stimulation
  • Er et resultat af parasympatisk og sympatisk nervestimulation, som påvirker karvæggens glatte muskelceller og indebærer både vasodilatation og -konstriktion
• Relaksation af glat muskulatur i vagina
  • Fører til vagina udvides og arterioler dilateres, hvilket øger udskillelsen af transudat, som giver lubrikation
• Østrogen
  • Effekten af østrogen på seksualfunktionen er kompleks⁶
  • Selv om lave østrogenniveauer og vaginal atrofi giver lav vaginal blodtilstrømning, når kvinden ikke stimuleres, så er responset på erotiske stimuli formentlig uafhængig af østrogenniveau
  • Tilsvarende er blodtilførslen til genitalia som respons på seksuel stimulation ofte uændret i og efter menopausen
  • Ved østrogenmangel kan der være adækvat lubrikation, hvis der er tilstrækkelig stimulation 
  • Vaginal atrofi har dog samlet set en ugunstig effekt på seksualfunktionen, især som følge af ubehag eller smerter ved samleje 
• Subjektiv ophidselse
  • Er dårligt korreleret med det observerede genitale respons
  • F.eks. er det genitale respons på erotiske videoer (i form af øget genital blodtilførsel) i visse studier vist at være det samme hos kvinder med og uden selvoplevet seksuel ophidselse⁷
  • Der er også dårlig korrelation til hjerneaktivitet i områder, som kontrollerer det genitale respons
• Testosteron og dopamin?
  • Synes at spille en rolle som facilitatorer af det seksuelle respons
  • Store befolkningsstudier har imidlertid ikke kunnet vise stabile korrelationer mellem seksualfunktion og s-testosteron

Patofysiologi

• En række faktorer er forbundet med reduceret lyst og ophidselse
• Psykiske
  • Negative faktorer inkluderer præstationsangst, negativt selvbillede og nedsat selvværd, distraktioner, negative forventninger, krops- og seksualangst, stress, træthed, tristhed og depression
  • Positive faktorer er stabil tidligere og nuværende mental sundhed, positivt selvbillede, gode tidligere seksuelle erfaringer, positive følelser for partneren
  • Partnerrelaterede faktorer (fx seksuel dysfunktion, stress, belastende infertilitet, og relationelle konflikter) er alle forbundet med nedsat seksuel lyst
• Medikamenter
  • En række lægemidler kan påvirke den seksuelle funktion negativt, bl.a. selektive serotonin-genoptagelseshæmmere (SSRI), betablokkere og p-piller
  • P-piller øger mængden af sexhormonbindende globulin, som igen reducerer mængden af frit testosteron. Det antages, at nogle kvinder er specielt følsomme for disse virkninger, som kan være langvarige

Somatiske tilstande

• Generelle sygdomme
  • Alle kroniske lidelser kan påvirke den seksuelle funktion, enten på grund af patofysiologiske effekter (og behandlingsbivirkninger) eller som følge af sygdommens psykosociale konsekvenser
  • Blandt sygdomme med velbeskrevne seksuelle komplikationer er diabetes, nefropati, MS, Parkinsons sygdom, spinalskader, epilepsi og prolaktinom
  • Aldersrelaterede vaskulære sygdomme fører ikke i samme grad som hos mænd til reduceret seksuel tilfredsstillelse 
• Præmatur menopause
  • Optræder idiopatisk, ved sjældne sygdomme samt efter kræftbehandling eller ooforektomi og øger risikoen for seksuel dysfunktion, formentlig som følge af den efterfølgende androgen-insufficiens. Påvirkning af selvbilledet er også en mulig forklaring 
• Lokale sygdomme i vulva og genitalia interna
  • Vulvitis, lichen sclerosus et atroficus, atrofi og vestibulitis
  • Smertefulde ar efter episiotomi
  • Følger efter omskæring
  • Endometriose
  • Cervicit
  • Vulvodyni
• Tidligere sygdomme
  • Descensus-operationer
  • Tidligere operationer på kolon/rektum
  • Kræft
    • Forstyrret selvbillede og nedsat selvværd ("body image disorder")
    • Angst og andre psykiske senfølger
    • Ændret parforholdsrelation
    • Smerter
    • Træthed
    • Følger efter kemoterapi, kirurgi eller strålebehandling
    • Atrofi ved østrogenmangel

Disponerende faktorer

• Se ovenfor
• Fysisk/psykisk traume
• Seksuelle overgreb
• Seksuel dysfunktion hos partner
• Nedsat psykisk robusthed eller egentlig psykisk sygdom
• Samlivskonflikter – eller manglende åbenhed og dårlig kommunikation i parforholdet

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Seksuel dysfunktion hos kvinder
• Seksuelle problemer i overgangsalderen
• Ældre og seksualitet

Animation

• Ophør af menstruation (menopause)
• Medicin mod manglende erektion

Link til vejledninger 

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb