Seksuel dysfunktion i og efter menopausen

Diagnose

Differentialdiagnoser

• Depression
• Relationsproblemer
• Multipel sklerose (kan debutere med seksuel dysfunktion)
• Hypotyreose

Sygehistorie

• Symptomvarighed? Er der tale om forandring i forhold til tidligere? Er problemerne generelle eller situationsbestemte, primære eller sekundære (som følge af en anden sygdom/tilstand)
• Påvirker problemet relationen til partneren?
• Det er vigtigt så nøjagtigt som muligt at få afdækket, om der er tale om vedvarende og generende:
  • Lystproblemer?
  • Ophidselsesproblemer?
  • Orgasmeproblemer?
  • Smerteproblemer?
  • Lubrikationsproblemer?
• Det er ikke usædvanligt, at flere problematikker er til stede samtidig. Eksempelvis vil smerter ved samleje påvirke lyst og ophidselse og dermed også kunne hæmme orgasmen

Kliniske fund

• Evt. vaginal atrofi
• Prolaps?
• Fibromer?
• Evt. andre gynækologiske fund ved samlejesmerter og orgastisk ubehagsfornemmelse
• I øvrigt sjældent signifikante fund 

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Undgå specialundersøgelser og blodprøver, medmindre der er mistanke om underliggende uerkendt sygdom 
• Måling af testosteron eller østradiol har ingen diagnostisk værdi

Andre undersøgelser hos specialist el. undersøgelse på sygehus 

• Ingen

Differentialdiagnoser

• Ingen

Behandling¹

Behandlingsmål

• Subjektiv bedring, stabilisering eller normalisering
• Realistiske forventninger
• At facilitere åbenhed, ærlighed og dialog i parforholdet
• At undgå at de seksuelle problemer påvirker lysten og evnen til intim kontakt (fx nærhed, ømhed og kærtegn) negativt

Generelt om behandlingen

• Traditionel behandling består i sexologisk rådgivning og/eller hormonel substitutionsbehandling lokalt eller systemisk
• Behandlingen bør ske ud fra en individuel vurdering, idet man lægger vægt på kvindens subjektive gener, risikofaktorer, tilgrundliggende årsager og ønsker
• Farmakologisk behandling har fået en mere central plads i behandlingen, selv om der kun findes få gode effektstudier
• Generelt er der meget stor placeboeffekt ved medicinsk behandling af seksuel dysfunktion
• Følgende præparatgrupper kan være aktuelle:
  • Østrogener
  • Østrogener/gestagener
  • Androgener
  • Tibolon

Betænkeligheder ved farmakologisk behandling

• Langtidsbehandling med hormonel substitution kan være forbundet med øget risiko for brystkræft, apopleksi og lungeemboli, men risikoen afhænger af præparat, behandlingsvarighed samt kvindens sundhedstilstand og livsstil
• Tibolon behandling giver en let øget risiko for brystkræft
• Generelt manes til forsigtighed, mindst mulige dosis bør anvendes, og behandlingstiden bør være så kort som mulig
• Testosteron  

Håndtering i almen praksis

• Eventuelle slimhindeproblemer behandles
• Hjælpe kvinden/parret med at indkredse problemet
• Opfordre parret til dialog og kompromis
• Informere om seksuelle hjælpemidler og teknikker

Råd til patienten

• Afklaring af eget behov - er det sex, intimitet, "hudsult"?
• Tale med partner om sex: behov og ønsker

Medicinsk behandling

Systemisk østrogen

• Om substitutionsbehandling med østrogen (eller østrogen i kombination med progesteron) hjælper mod seksuel dysfunktion har været diskuteret i mange år og er fortsat et kontroversielt emne
• Det er dog vist, at systemisk østrogen kan hjælpe mod urogenitale problemer i menopausen
  • Giver mindre vaginal tørhed og irritation - og nedsætter smerter i forbindelse med samleje
• Nogle få ældre studier konkluderer, at østrogenbehandling forbedrer kvinders seksuelle lyst, lubrikation, orgasmefrekvens og overordnede seksuelle nydelse. Data er dog usikre, og der kan ikke forventes nogen overbevisende sammenhæng 

Lokalt østrogen

• Kan administreres vaginalt i form af creme, tablet eller vagitorie
• Der opnås betydelig lokal effekt, men minimal systemisk effekt
• Der ses signifikant øget slimhindetykkelse og mindre lokale gener (kløe, tørhed og dyspareuni)
• Ingen af behandlingsformerne påvirker den seksuelle lyst direkte, hverken positivt eller negativt

Testosteron²

• Systemisk testosteron gives transdermalt, og kan have en positiv effekt på postmenopausale kvinders sexliv
• Der er endnu ikke noget præparat beregnet på behandling af kvinder. Doseringen vil være ca. 10 % af, hvad der gives til hypogonadale mænd
• Ved overdosering er der risiko for skægvækst, acne og stemmeforandringer 
• Evt. negative langtidseffekter er ikke afklaret
• Der er risiko for overdosering, og derfor er det klogt at måle kvindens s-testosteron før behandlingen og efter 3 måneder

Tibolon

• Har både østrogen- og gestageneffekt samt en svag androgeneffekt
• Der er en lidt øget risiko for brystkræft
• En positiv effekt på sexlivet er markedsført, men ikke vist

Sildenafil og andre PDE5-hæmmere

• Stoffet øger den vaginale blodgennemstrømning og er i nogle studier vist at bedre lubrikationen
• I andre studier er sildenafil ikke bedre end placebo med hensyn til lubrikation, genital følsomhed, seksuel nydelse og tilfredshed
• Præparatet bør ikke bruges til kvinder

Andre medicinske behandlinger

• Ingen

Anden behandling

• Information og instruktion
• Aftabuisering og afdramatisering
• Sexologiske øvelser (sensitivitetstræning) og hjælpemidler (massageapparat, vibrator mv.)
• Samtalebehandling ved svære psykosociale klager eller samlivskonflikter
• Silikonebaseret glidecreme ved vaginal tørhed
• Behandling af partners evt. dysfunktion
• Facilitering af åben dialog i parforholdet
• Bækkenbundsøvelser
• Samtaleterapi og kognitiv terapi ved sexolog eller psykoterapeut

Forebyggende behandling

• En åben dialog mellem parterne i en seksuel relation kan forebygge problemer på sigt

Henvisning

• Ved problemer, der kræver sexologisk eller parterapeutisk kompetence

Opfølgning

• Ved behov

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Problemet vil i mange tilfælde tiltage over tid, såfremt der ikke gribes ind

Komplikationer

• Til tilstanden
  • Påvirket selvopfattelse, livsglæde og utilfredshed med egen krop
  • Relationsproblemer og gradvis udtynding af intime kompetencer
  • Svigtende ressourcer til mestring af evt. tilgrundliggende lidelse
• Til behandlingen
  • Medikamentelle bivirkninger
  • Psykoterapi kan i sjældne tilfælde give emotionelle reaktioner og kriser
  • Sygeliggørelse

Prognose

• Usikker og afhængig af problemernes sværhedsgrad, varighed og genese samt af patients/partners mestringsevner

Baggrundsoplysninger

Definition

• Seksuel dysfunktion hos kvinder er et multifaktorielt problem, som påvirkes af fysiologiske, psykologiske, sociale og emotionelle faktorer³
• Seksuel dysfunktion inddeles vanligvis i fire diagnostiske grupper:
  • Lystproblemer
  • Ophidselsesproblemer
  • Orgasmeproblemer
  • Smerteproblemer
• For at stille diagnosen kræves det, at kvinden selv opfatter tilstanden som et problem

Forekomst

• Ifølge Projekt Sexus har 40 % af kvinder i alderen 55 - 64 år oplevet sexlivet som en berigende og meningsfuld del af livet seneste år, og 42 % har fået dækket deres seksuelle behov
• I samme aldersgruppe har 28 % haft potentielt udredningskrævende seksuelt funktionsbesvær under de forudgående 4 uger
• Prævalensen er stærkt stigende efter menopausen
• De hyppigste problemer er tørre slimhinder, smerter ved samleje og problemer med at få orgasme

Ætiologi og patogenese

• Det er ikke klart, hvilke faktorer, der er skyld i den øgede forekomst af seksuel dysfunktion omkring menopausen
• Adskillige faktorer spiller formentlig ind. Det gælder eksempelvis:
  • Kvindens generelle sundhedstilstand (herunder behandling med lægemidler), kvindens selvværd og -billede, kønshormonelle ændringer, tidligere seksuel funktion, dysfunktion hos partneren, ændret livs- og parforholdssituation, kvindens forventning til seksuallivet og hendes accept af fysiologiske og psykosociale forandringer⁴

Hormonelle forandringer

• Ved menopausen sker der et hastigt fald i kroppens østrogenniveau, mens der helt fra 25-årsalderen sker et gradvist fald i androgenniveauet. Ovarier og binyrer producerer androgener i små mængder både før og efter menopausen
• Det lave østrogenniveau postmenopausalt kan forårsage vaginal slimhindeatrofi og dermed lubrikationproblemer
• Hormonernes betydning for andre seksuelle ændringer i og omkring menopausen er sparsomt belyst
• Fald i østradiol er muligvis korreleret med nedsat seksuel lyst, seksuel ophidselse, orgasme og nydelse, skønt evidensen er sparsom, og der ses store individuelle forskelle

Somatiske tilstande

• Generelle sygdomme
  • Alle somatiske sygdomme (inkl. behandlingsbivirkninger) kan påvirke den seksuelle situation
  • Påvirkningen skyldes både patofysiologiske forandringer og psykosociale konsekvenser
  • Alle sygdomme kan påvirke seksualfunktionen negativt, men blandt de mest velkendte sygdomme med seksuelle komplikationer er diabetes, depression, arteriosklerose, inkontinens, nefropati, multipel sklerose, Parkinsons sygdom, spinalskader, epilepsi og prolaktinom
• Lokale sygdomme i vulva
  • Vulvitis, lichen sclerosus et atroficus, atrofi, vestibulitis
• Tidligere operationer/sygdomme
  • Descensus-operationer
  • Tidligere operationer på colon/rectum
  • Kræft
    • Forstyrret kropsopfattelse og selvbillede ("body image disorder") 
    • Smerter
    • Træthed
    • Komplikationer til kemoterapi, kirurgi og strålebehandling (fx ødem, forkortning eller stråleskade i skeden og nerveskade i det lille bækken)
    • Atrofi ved østrogenmangel

Psykosociale tilstande

• Relationelle problemer og konflikter
• Tristhed/depression og andre psykiske lidelser
• Nedsat selvværd og negativt selvbillede
• Tidligere traumer/seksuelle overgreb
• Kulturel og religiøs påvirkning
• Skyld- og skamfølelse

Disponerende faktorer

• Kendes ikke

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Seksuelle problemer i overgangsalderen

Animationer

• Ophør af menstruation (menopause)
• Medicin mod manglende erektion

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

• Kønshormon | Vælg Klogt (vaelgklogt.dk)