Arytmogen højre ventrikel kardiomyopati (ARVC)

Diagnose

Diagnostiske kriterier ^1,2,3 

• Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia (ARVD), betegnes nu som Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy (ARVC)
• Nøgleundersøgelserne for at diagnosticere ARVC er ekkokardiografi og MR skanning af hjertet, som anses for at være den mest sensitive undersøgelse til at stille diagnosen
• Diagnosen kan stilles ved histologisk påvist fibrofedt-degenerationer i myokardiet, men i dag anvendes myokardiobiopsi ikke så ofte til at diagnosticere ARVC, da det er en invasiv undersøgelse, og den anses ikke at være lige så sensitiv som non-invasive undersøgelser, som MR skanning af  hjertet. Biopsiser anvendes i særlige tilfælde, hvis der er tvivl om diagnosen.
• Et scoringssystem baseret på major og minor kriterier er implementeret (se nedenfor) 
• Selvom disse kriterier er specifikke, så mangler de sensitivitet, og de er aldrig blevet valideret, delvist fordi der ikke findes en entydig defineret metode til at stille diagnosen

Foreslåede kriterier

• Diagnosen ARVC er en syndrom-diagnose, dvs. den stilles på baggrund af visse tilstedeværende forandringer: to major kriterier, et major og to minor kriterier, eller fire minor kriterier^1,2,3
• Diagnosen stilles efter udredning på højt specialiseret enhed¹ 
• Kriterierne omfatter følgende tegn, hvor undergrupper og sværhedsgrad afgør, om der er tale om minor eller major kriterier³ 
  • Global og/eller regional dysfunktion af og strukturelle ændringer i højre ventrikel
  • Vævskarakteristika i væggene
  • Repolariseringsabnormiteter i EKG
  • Depolarisering/overledningsabnormiteter (Episilon takker (se figur) og signal averaged ECG)
  • Arytmier (ventrikulær takykardi på ekg, Holtermonitorering eller under belastningstest). Hyppige ventrikulære ekstrasystoler på Holtermonitorering
  • Familiehistorie med ARVC eller pludselig hjertedød

Sygehistorie

• Forekommer oftest blandt unge eller midaldrende mænd
• På grund af tilstandens progressive forløb, kan patienter præsentere en række forskellige symptomer
• Palpitationer, træthed og synkope menes at være de hyppigste symptomer, men patienter kan også have andre uspecifikke gener som mavesmerter
• I nogle tilfælde optræder hjertestop efter fysiske anstrengelser, f.eks. ved deltagelse i sport 
• Familiær forekomst af pludselig hjertedød eller død i ung alder, bør give mistanke om ARVC

Kliniske fund

• Den fysiske undersøgelse er oftest normal (>50 %)
• Kun sjældent høres mislyd, som da oftest vil være relateret til hjertesvigt

Supplerende undersøgelser i almen praksis

EKG

• Diagnosen ARVC stilles ofte efter udredning af takykardi hos en ellers rask voksen person
• EKG fund inkluderer T-taks-inversion i prækordial afledningerne (V1 til V6) og
• Epsilon-bølger, der er små afvigelser efter QRS-komplekset. De forekommer oftest ved svære strukturelle ændringer og ses bedst i afledning V1 til V3. Et potentiale i afledning V1 til V3, som overgår QRS-varigheden i afledning V6 med mere end 25 millisekunder, bør opfattes som en epsilon-bølge

Andre undersøgelser hos specialist

• Røntgen thorax
  • Er sædvanligvis normalt, medmindre der er betydelig dilatation af højre ventrikel
• Belastnings-EKG
  • Er ofte normalt
  • I fremskredne tilfælde af ARVC kan en belastningstest udløse ventrikulær takykardi
• Holtermonitorering
  • Er ofte normal, men kan vise hyppige ventrikulære ekstraslag, som er med til at støtte diagnosen
• Elektrofysiologiske undersøgelser har ingen fast plads som led i udredningen, men kan anvendes i forhold til at afklare differentialdiagnostik
• Endomyokardiel biopsi udføres, hvis der efter non-invasiv udredning forsat mangler afklaring af diagnosen
• Patienter med påvist ARVC får foretaget familie udredning og genetiske undersøgelser ved kardiologisk afdeling på højt specialiseret enhed. Patogene mutationer kan påvises hos op til 60 % af patienter med ARVC

Billeddiagnostik

• MR skanning kan påvise lokale strukturelle ændringer, regional dyskinesi, tegn på intramyokardielle fibrofedt-forandringer og anses for at være den mest sensitive billediagnostiske undersøgelse til at påvise ARVC²
• Ekkokardiografi (evt. med kontrast)¹
  • Kan påvise ventrikulære aneurismer og områder med dyskinesi i "dysplasitriangelet" (se nedenfor)
• Højresidig ventrikulografi
  • Kan påvise ventrikulære aneurismer og områder med dyskinesi i "dysplasitriangelet", men anvendes ikke så meget længere

Differentialdiagnoser

• Anatomiske
  • Atrieseptumdefekt
  • Biventrikulær dysplasi
  • Isoleret myokarditis
  • Naxos sygdom (ARVC associeret med palmoplantar keratose)
  • Højre ventrikelinfarkt
  • Højresidig klappeinsufficiens
  • Uhls anomali (medfødt manglende myokardium i højre ventrikel)
• Arytmier
  • Benigne ekstrasystoler
  • Grenblok re-entry takykardi
  • Dilateret kardiomyopati ventrikeltakykardi
  • Idiopatisk højre ventrikelarytmi
  • Iskæmisk hjertesygdom ventrikeltakykardi
  • Højre ventrikel udløbsdel ventrikeltakykardi
  • Supraventrikulær takykardi

Behandling

Behandlingsmål

• Hovedmålet med behandlingen er at mindske symptomer, bremse progression af sygdommen og undgå komplikationer, herunder især pludselig hjertedød²

Generelt om behandlingen

• Der findes ikke nogen kurativ behandling for ARVC, sygdommen synes at være af progressiv natur
• Det er vigtigt at behandle arytmierne, og denne behandling kan have stor betydning for prognosen²
• Tilgængelige behandlinger er livsstilsmodifikationer (konkurrenceidræt frarådes), antiarytmika, implementering af defibrillator (ICD) og i udvalgte tilfælde radiofkrekvens ablation
• Der er udarbejdet en algortime baseret på bl.a. familieanamnese, om pt. har haft synkope eller non-sustained ventrikulær takykardi, som kan kan hjælpe med at selektere patienter, der tilbydes ICD implementation²
• Beslutning om ICD implementation vurderes på højt specialiseret enhed i samråd med patienten
• Ved hjertesvigt anvendes medicinsk behandling som for kronisk hjertesvigt

Håndtering i almen praksis

• Ved mistanke om cardiomyopati henvises til udredning på hospital. Synkoper, mange ventrikulære ekstraslag og familie anamnese med pludselig hjertedød i ung alder, kan støtte mistanke 

Råd til patienten

• Første trin i behandlingen er at lære patienterne om sygdommen
• Afholdelse af intensiv fysisk træning, kan potentielt bremse progression af sygdommen og reducere byrden af ventrikulære arytmier. og patienterne bør derfor undgå konkurrenceidræt² 

Medicinsk behandling

• Antiarytmiske medikamenter vil ofte blive prøvet ved ARVC, men ICD-behandling anses for at være primær behandling
• Amiodaron i.v. er effektiv til at terminere akut ventrikeltakykardi hos patienter med ARVC
• Andre medikamentregimer som arytmiprofylakse inkluderer
  • Betablokkere
  • Amiodaron eller sotalol

Anden behandling

Kateterablation

• Radiofrekvensablation (RFA) bruges, hvor medicin og ICD er utilstrækkelig, ved uophørlig ventrikeltakykardi, ved hyppige takykardier efter implantation af defibrillator, og når der foreligger lokaliserede arytmifoci 
• Målet med radiofrekvensablation er at eliminere ledningsveje, som er kritiske for vedligeholdelse af arytmier
• Da radiofrekvensablation kun er vellykket i 30-65 % af tilfældene, vil mange patienter have behov for mere end en ablations-intervention
• Tilbagefald skyldes ofte sygdomsprogression, hvor der skabes nye reentry-baner

Defibrillator (ICD-enhed)

• En implanterbar automatisk cardioverter-defibrillator virker gennem antitakykardi pacing og afgivelse af chok (stød) ved behov, når arytmier opstår
• Som med optimal antiarytmisk behandling er tidspunktet for implantation omdiskuteret, men der er enighed om at foretage risikostratificering baseret på vedtagne kriterier^1,2,3
• Det anses som en klar indikation for implantation, når der foreligger medikamentelt refraktære arytmier
• Den vigtigste relative kontraindikation mod implantation af defibrillator er uophørlige ventrikeltakykardier, som ellers vil kunne føre til mange ukontrollerede shock fra ICD
• Komplikationer til indsættelse af defibrillator er sjældne, men indbefatter perforation, ledningsfejl, infektion og perioperativ mortalitet. Risiko for stød, mens patienten er vågen, skal indgå i informationen af patienten før implantation

Kirurgi

• Hvis ovennævnte behandlinger svigter, er hjertetransplantation et muligt alternativ
• Hjertetransplantation er sidste udvej for patienter med involvering af begge ventrikler og ikke-kontrollerbare hæmodynamiske konsekvenser

Forebyggende behandling

• Tilstanden kan ikke forebygges

Henvisning

• Ved mistanke om ARVC bør patienten ses af kardiolog og henvises til udredning på højt specialiseret enhed 

Opfølgning

• Livslang opfølgning af kardiolog anbefales

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• ARVC er en progressiv sygdom

Komplikationer

• Arytmier
• Hjertestop
• Pludselig hjertedød

Prognose

• Kronisk, progredierende sygdom
• Selv om mange studier har vist en gunstig langtidsprognose hos adækvat behandlede patienter, så findes der få prospektive langtidsstudier, der kan vise, om forløbet til ARVC lader sig påvirke  

Baggrundsoplysninger

Definition

• Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia (ARVD), nu kaldet Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy (ARVC)¹
• ARVC er en tilstand karakteriseret klinisk ved ventrikulære arytmier og pludselig død. Den opfattes som en celleadhæsionssygdom grundet fund af specifikke sygdomsfremkaldende mutationer i gener. Histologisk ses fedtinfiltration og fibrose og udtynding af muskelvæv (myokardium) i højre ventrikel¹
• Forandringerne i muskelvæggen giver i starten typiske lokale forandringer, med tiden stiger omfanget og giver dilatation af højre ventrikel
• Vævsudskiftningen kan også involvere områder af venstre ventrikel og anses da at være mere alvorlig.¹ Tilstanden blev første gang beskrevet i 1977, og er en tilstand med mindre kendt årsag/patogenese, men som er en potentielt dødelig hjertesygdom

Forekomst

• Incidens
  • ARVC blev først antaget til at være en sjælden tilstand, men den har vist at have en incidens på 1 pr. 5.000 personer, svarende til ca. 1.000 patienter i Danmark³
  • I nogle områder ved Middelhavet og i det sydlige USA kan hyppigheden være endnu højere
• Alder og køn
  • Tilstanden kan præsentere sig i hvilken som helst alder, men hyppigst hos unge eller midaldrende. Gennemsnitlig debutalder er i nogle opgørelse 35 år³
  • ARVC er svagt overrepræsenteret hos mænd og hos meget fysisk aktive individer 
• Død
  • Sygdommen er relativ sjælden, men ARVC er en hyppig årsag til pludselig hjertedød
  • Man regner med, at ARVC er skyld i 3-4 % af alle tilfælde af død ved idræt og 5 % af tilfælde med pludselig hjertedød blandt personer yngre end 65 år

Ætiologi og patogenese

• ARVC synes at have en betydelig familiær forekomst. Hos 25-60 % af patienter kan der påvises en sygdomsfremkaldende mutation²
• De fleste frembyder et autosomalt dominant mønster med nedsat penetrans på 20-30 % 
• Der er beskrevet en række involverede gener for autosomalt nedarvede former for ARVC 

Patofysiologi

• ARVC er karakteriseret ved en progressiv erstatning af især højre ventrikels myokardium med fibrofedtvæv
• Den typiske lokalisation for denne vævstransformation er mellem forreste infundibulum, højre ventrikels apex og nedre eller diafragmale dele af højre ventrikel - det såkaldte "dysplasi triangel" 
• Dysplasi i denne region fører typisk til dilatation eller aneurismedannelse
• På celleplan er det et transmuralt tab af myokardium i højre ventrikel
• Venstre ventrikel og septum går normalt fri for denne fibrofedt-transformation, skønt de kan være involverede i svære tilfælde
• Hjertets ledningssystem er sjældent involveret, og AV blok ses sjældent

Disponerende faktorer

• Arv

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig information

• Arytmogen højre ventrikel kardiomyopati

Animationer

• Hvordan arbejder hjertet
• Radiofrekvensablation
• Ventrikulær takykardi

Link til vejledninger

• Dansk Cardiologisk Selskabs Nationale Behandlingsvejledning 2024. Kapitel 8.6 Højre Ventrikel Arytmogen Kardiomyopati
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb