Sekundær profylakse ved iskæmisk hjertesygdom

Basisoplysninger^1,2,3

Epidemiologi

• Iskæmisk hjertesygdom er den næsthyppigste dødsårsag i Danmark

• Omkring 160.000 danskere lever med iskæmisk hjertesygdom, af disse har godt en tredjedel haft en eller flere blodpropper i hjertet

• Omkring 6.000 danskere får akut myokardieinfarkt (AMI) hvert år

• Ændring i livsstil, bedre primærprofylakse og sekundær profylakse samt bedre akut behandling har reduceret dødeligheden i iskæmisk hjertekarsygdom med over 65 % fra 1995-2023

• Fremskridt i behandlingen har bedret overlevelsen efter den initiale hændelse, men personer med etableret koronarsygdom har stadig en høj risiko for fremtidige hjertekar hændelser (myokardieinfarkt eller behov for revaskularisering)

• Forskning viser, at personer med koronarsygdom kan reducere deres risiko markant for senere hjertekar hændelser ved effektiv sekundær forebyggelse

Generelle anbefalinger

• Livsstil

  • Rygestop

  • Regelmæssig fysisk aktivitet

  • Hjertevelig kost

  • Undgå overvægt 

• Modificer underliggende tilstande

  • Hyperkolesterolæmi 

  • Hypertension

  • Diabetes

  • Depression

• Medicinsk behandling

  • Antitrombotisk behandling

  • Statin

  • Betablokker

  • ACE-hæmmer

  • SSRI

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Rehabilitering

Det anbefales, at patienter med iskæmisk hjertesygdom systematisk henvises til hjerterehabilitering

I et hjerterehabiliteringsprogram bør følgende elementer indgå

• Støtte til mental trivsel

• Fysisk træning

• Patientinformation og -uddannelse

• Psykosocial indsats herunder arbejdsfastholdelse

• Støtte til kostomlægning

• Støtte til rygestop

• Optimering af medikamentel behandling og risikofaktorkontrol

• Klinisk opfølgning og vedligeholdelse af mål

Link til vejledninger

• Dansk Cardiologisk Selskabs Behandlingsvejledning: Hjerterehabilitering

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

• DSAM vejledning: Patienter, som har haft et AMI eller har angina pectoris

Livsstilstiltag^1,3

Rygeophør

• Rygestop har vist at reducere død af alle årsager hos patienter med etableret hjertekarsygdom

• En større undersøgelse af personer, som havde haft en blodprop i hjertet, viste, at de, som stoppede med at ryge, fik halveret risikoen for at dø i de følgende 2-10 år

• Efter gennemgået AKS eller koronar bypass kirurgi (CABG) reduceres risikoen for død med mindst 1/3, og rygestop er mindst lige så vigtig at modificere som øvrige risikofaktorer

• Alle hjertepatienter som ryger bør tilbydes henvisning til et kommunalt rygestop tilbud

Fysisk aktivitet

• Der er høj grad af evidens for, at fysisk træning nedsætter totale antal hospitalsindlæggelser. Der er ligeledes stærk evidens for en positiv effekt på livskvalitet. I studier med mere end 1 års opfølgning er der stærk evidens for, at fysisk træning reducerer den kardiovaskulære dødelighed. Fysisk træning af patienter med iskæmisk hjertesygdom reducerer totalkolesterol og triglyceridniveau samt systolisk blodtryk, og der er flere i træningsgrupperne, der ophører med cigaretrygning

• Alle patienter med stabil iskæmisk hjertesygdom bør tilbydes træning som del af hjerterehabilitering efter indlæggelse. Af sikkerhedsmæssige grunde skal træningen initialt være superviseret. Med henblik på at tilrettelægge et individuelt træningsprogram kan der først udføres en symptomlimiteret arbejdstest

• Der anbefales fortrinsvis gradueret aerob træning, hvor intensiteten og varigheden af træningsgangene gradvist øges, alternativt intervaltræning eller sekventiel dynamisk/styrketræning af små muskelgrupper

• Ved akut koronart syndrom (AKS) kan træning opstartes en uge efter revaskularisering med percutan coronar intervention (PCI), og fire til seks uger efter CABG. Alle patienter, der har været indlagt med AKS og/eller ikke er fuldt revaskulariseret, bør vurderes af en kardiolog inden initiering af et træningsprogram

• Patienter, der har angina pectoris, bør træne til niveauet lige under den iskæmiske tærskel. Patienterne bør informeres om, at hjertesmerter eller andet ubehag ikke skal ”arbejdes væk”, men at symptomerne er et signal om at sætte tempoet ned eller at holde en pause  

• Efter thorakotomi bør man undgå thorax-forskydning og tryk-stress i løbet af de første 6-8 uger. Man bør forholde sig til individuelle barrierer, når der arbejdes med motivation og fastholdelse af fysisk aktivitet. Daglig egen træning (f.eks. gang) på 30 minutter med øgning efter aftale med rehabiliteringsteam anbefales til alle patienter som en del af træningen, og som livslang fysisk aktivitet i hverdagen

Kostråd og vægt

• Patienter der har gennemgået AKS, og patienter med påvist koronar sygdom generelt, anbefales minimum 2 måltider med fisk per uge

• Det anbefales at udskifte det mættede fedt fra smør og smørblandinger, mælk, ost og kød med det umættede fedt fra planter, fisk, rapsolie, olivenolie, nødder, mandler, frø, kerner og avocado

• Spis mere fuldkorn, frugt og grønt

• Spar på salt

• Hold tilbage med sukker 

• Spis madvarer med mindre fedt

• En metaanalyse viser ingen sekundærprofylaktisk effekt af tilskud af omega-3 fedtsyrer

• Fedme (BMI > 30) øger dødeligheden ved koronarsygdom og virker ugunstigt ind på hjertefunktionen og andre risikofaktorer 

• Vægtreduktion

  • Overvejes hvis BMI > 25 kg/m² eller taljemål mænd/kvinder hhv. > 94/80 cm.

  • Anbefales hvis BMI > 30 kg/m² eller taljemål mænd/kvinder hhv. > 102/88 cm.

• Vægttab strategi

  • Langsigtet vægtkontrol opnås ved at kombinere moderat indtag af kalorier med daglig fysisk aktivitet

  • Alle tilbydes kostvejledning i kommunalt regi. Det tilrådes kraftigt at benytte sig af det

  • Bedring i kardielle risikofaktorer ses selv ved moderat reduktion i vægt

Mental trivsel 

Depression og psykosociale faktorer

• Psykosociale faktorer, som eksempelvis stress, har betydning for forekomst af hjertesygdom. Studier har vist, at forekomsten af psykosociale risikofaktorer er højere blandt patienter med hjertesygdom. Derfor vil man i et hjerterehabiliteringsforløb forsøge at reducere fx stress

• Depression er vanligere hos patienter efter et AKS end i befolkningen iøvrigt. Det angives, at 15-20 % af hospitaliserede patienter med AKS opfylder kriterierne for depression

• Det anbefales at opspore angst og depression hos patienter med iskæmisk hjertesygdom

• Studier har vist, at depression er forbundet med betydeligt højere risiko for gentagne kardiale hændelser 1-2 år efter et hjerteinfarkt

• Det er usikkert, om antidepressiv behandling har nogen effekt på prognose men kan gavne livskvalitet

• Ved depression er det vigtigt at understøtte compliance mht. livsstilsændringer og medicinsk sekundærprofylakse

Medicinsk sekundærprofylakse

Blodpladehæmmere/trombocythæmmere

• Anbefales til alle som sekundær forebyggelse af koronarsygdom, acetylsalicylsyre (ASA) 75 mg daglig

  • I en stor metaanalyse reducerede trombocythæmmere recidiv af vaskulære hændelser med 25 %

• Præparater 

  • ASA-behandling (vedligeholdelsesdose 75 mg x 1) bør starte umiddelbart efter, at diagnosen koronarsygdom er stillet og fortsætte livet ud

  • Clopidogrel (vedligeholdelsesdose 75 mg x 1), en ADP-receptorblokker, er et effektivt alternativ hos patienter som ikke kan tage ASA

  • Prasugrel (10 mg x  1) er i dag førstevalg i kombination med ASA efter perkutan koronar intervention (PCI) med stent , men er kontraindiceret ved tidligere apoplexi/TCI

  • Ticagrelor (vedligeholdelsesdose 90 mg x 2), denne ADP-receptorblokker er i dag førstevalg i kombination med ASA efter AKS, hvis der ikke er behandlet med PCI

  • En kombination af ASA + en ADP-receptorblokker anbefales i 12 mdr. efter AKS med stentbehandling og i (1) 3-6 måneder efter stent behandling for stabil angina pectoris

Betablokker

• Anbefaling

  • Patienter der har gennemgået AKS, og som efterfølgende har påvist nedsat systolisk funktion af venstre ventrikel (LVEF < 40%) tilrådes behandling med betablokker. Andre indikationer kan være fortsat angina eller som arytmier.

  • Der anbefales ikke rutinemæssig betablokker-behandling til alle patienter, der har gennemgået AKS.

• Effekt

  • I tidligere studier, fra før revaskulariserende behandling blev indført fandt man, at behandling med betablokkere kunne reducerer recidivrisikoen for hjerteinfarkt, pludselig død og dødelighed efter gennemgået hjerteinfarkt.

  • Et  nyere svensk studie af patienter med myokardieinfarkt behandlet med revaskularisering (PCI) og som havde LVEF > 50 % kunne ikke påvise nogen effekt af betablokkerbehandling på risikoen for død eller nyt myokardieinfarkt⁴

Statinbehandling

• Anbefaling

  • Anbefales livslangt til alle med gennemgået AKS, uanset kolesterolniveau i blodet 

  • Anbefales også ved påvist arteriosklerotisk hjerte-kar sygdom (angina, AKS, apopleksi, perifer arteriel sygdom)

• Effekt

  • Reduktion af kolesterolniveauet reducerer risiko for recidiv af koronare hændelser

  • Reduktion af LDL-kolesterol synes at reducere total dødelighed med ca. 10 % og koronar dødelighed med ca. 23 %, per mmol/l reduktion af LDL

• Behandlingsmål

  • LDL < 1.4 mmol/l er behandlingsmål ved sekundær profylakse

  • hvis LDL før behandling ligger i intervallet 1,4 –2,8mmol/l anbefales dog mindst 50 % reduktion af LDL

• Medicinske præparater

  • Førstevalg ved AKS er i dag atorvastatin 80 mg x 1 eller rosuvastation 40 mg

  • Evt. se hyperlipidæmi 

  • Ved fortsat dyslipidæmi under behandling med statin kan kombinationsbehandling komme på tale, ofte statin + Ezetimib 10 mg

  • PCSK9-hæmmere kan overvejes ved LDL-kolesterol over 2,6 mmol/l, på trods af al anden behandling. Denne type kombinationsbehandling er en specialistopgave

Hypertension

• Normalisering af blodtrykket reducerer dødeligheden

• Niveau

  • Behandlingsmål for blodtryk er <120-130/70-80

• Medicinsk behandling

  • Det anbefales initial behandling med  ACE-hæmmer/AII-antagonist med tillæg af diuretika og eller calciumblokker ved yderligere behov for regulering. Behandling med betablokker kan også anvendes som antihypertensiva, hvis der i øvrigt er indikation for betablokkerbehandling (se ovenfor), eller hvis der ikke kan opnås tilfredsstillende effekt ved de førstnævnte præparater.

ACE-hæmmerbehandling

• ACE hæmmer behandling anbefales ikke som rutinemæssig behandling som sekundær profylakse til patienter med iskæmisk hjertesygdom, men bør anvendes ved f.eks.:

  • hjertesvigt med LVEF under 40-45 %

  • diabetes

  • hypertension

  • kronisk nyresygdom

Diabetes

• Dødeligheden af koronarsygdom er højere blandt patienter med diabetes

• HbA1c behandlingsmål

  • Der anbefales HbA1c < 53 mmol/l, hvis dette kan opnås uden større risiko for tilfælde med hypoglykæmi.

  • Dog kan mål individualiseres under hensyntagen til komorbiditet, alder, DM-varighed

• Sekundærforebyggelse af koronarsygdom hos patienter med diabetes inkluderer også behandling af hypertension, dyslipidæmi samt evt. længerevarende behandling med trombocythæmmere

Angioplastik?

• Patienter med mistænkt koronarsygdom bør udredes for at identificere, om de vil have nytte af perkutan koronar intervention eller bypass

• Udredningen kan foregå med hjerte CT-scanning eller koronararteriografi (KAG)

• Ved mistanke om betydende stenoser gennemføres i dag flowmåling (FFR) for at vurdere, om PCI vil gavne

Patientuddannelse

• Blandt ældre patienter med hjertesvigt optræder problemer med medicin-compliance, ernæring, og social isolation, der kan medvirke til hyppige genindlæggelser tidligt efter udskrivelsen

• For de fleste er det ukompliceret at genoptage deres sexliv efter en blodprop i hjertet. Nogle har bekymringer om at genoptage sexlivet, og måske synes de, det er svært at tage op med lægen. Det er vigtigt at være med til at tage emnet op og bryde isen

• Nogle af disse problemstillinger (risikofaktorer) kan ændres via et struktureret patientuddannelsesforløb som bør indeholde

  • Det normale og det syge hjerte – symptomer

  • Medicin

  • Kost og væskeindtagelse

  • Genkendelse og håndtering af advarselssignaler ved forværring af sygdom

  • Psykiske reaktioner i forbindelse med sygdommen og deres håndtering

  • Pårørende/sociale relationer

  • Seksualitet

  • Livstil herunder motion/aktivitet, kost, alkohol, evt. rygestop eller vægtreduktion

  • Behandling af risikofaktorer

  • Hvordan skal der reageres i tilfælde af akut sygdom?

  • Praktiske forhold vedr. rejser og forsikring etc.

• Der bør være særlig opmærksomhed på, at der i nogle patientgrupper kan være forskellige barrierer for at deltage i rehabiliterings- og undervisningsforløb og at der tages højde for det ved planlægningen af disse forløb og den kliniske opfølgning af disse patienter (ældre, sparsomt socialt netværk, høj komorbiditet, anden etnisk oprindelse end dansk, psykisk sygdom, misbrug)

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Hjertesygdom, forebyg komplikationer  

• Center for Aktiv Sundhed, Træning som behandling, Iskæmisk hjertesygdom

• Fysisk aktivitet – håndbog om forebyggelse og behandling, Sundhedsstyrelsen 2018