Brystsmerter, ikke-kardiale

Diagnose

• Typisk sygehistorie og normal klinisk somatisk undersøgelse evt. inklusiv EKG
• Siden årsagen er multifaktoriel, bør udredningen ikke kun fokusere på hjertesygdom, men også på andre somatiske sygdomme, tilstande og psykologiske faktorer, herunder patientens bekymring for og forestillinger om symptomet

Sygehistorie

• Brystsmerter, ofte lokaliseret til venstre thoraxforflade
• Ved brystvægsyndrom er smerterne typisk vedvarende, ofte i dagevis, og symptomerne forværres ofte, når patienten er i ro og forsøger at slappe af
  • Modsat kan patienten anstrenge sig fysisk uden, at det giver flere gener
• Instruktion i afspændingsøvelser og træning 
  • Evt. henvisning til fysioterapi
  Ved underliggende paniklidelse varer anfaldene gerne i kort tid, minutter til en halv time
  • Mange erkender ikke selv, at det drejer sig om angst
  • Se efter andre tegn på paniklidelse
• Angst kan have været forbundet med de første anfald, men efter nogen tid vil angsten aftage, og de somatiske symptomer dominere
• Depression kan være underliggende
• Afklar patientens oplevelse af brystsmerterne - sygdomsbillede, tanker, bekymringer, forventninger

Koronar risikoprofil?

• Arvelig belastning med hensyn til hjertekarsygdom?
• Rygning?
• Vægt og motion?
• Kendt hjertekarsygdom?
• Hypertension?
• Diabetes?
• Dyslipidæmi?

Kliniske fund

• Undersøg hjerte, lunger, blodtryk
  • Normale fund
• Foretag palpation af brystvægsmuskulaturen mhp. myoser og facetledssyndrom
  • I mange tilfælde er interkostalmuskulaturen påfaldende øm, og patienten genkender smerten

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ekg
• Øvrige prøver for at udelukke bestemte differentialdiagnoser

Andre undersøgelser hos specialist

• Koronarudredning (ekkokardiografi, hjerte CT, koronar arteriografi)?
  • Kun ved stor usikkerhed om diagnosen
• Når somatisk sygdom er udredt og udelukket, og det er klarlagt, at psykologiske faktorer er årsagen til brystsmerterne, bør yderlige somatisk udredning undgås

Differentialdiagnoser

• Psykologiske lidelser
  • Paniklidelse
  • Generaliseret angstlidelse
  • Depression
• Gastrointestinale sygdomme
  • Gastroøsofageal refluks
  • Ulcus doudeni eller ventriculi
  • Motilitetsforstyrrelser
  • Galdesten
  • Mavesår
• Muskel- og skeletlidelser
  • Facetsyndrom
  • Intercostal myalgi
  • Kostokondritis (Tietzes syndrom)
  • Cervikal costa
  • Herpes zoster
• Lungesygdom
  • Lungeemboli
  • Pleuropneumoni
  • Astma
  • KOL
  • Trakeobronchit akut
  • Pneumothorax

Behandling

Behandlingsmål

• Forklar, at der ikke foreligger hjertesygdom
• Ved funktionel årsag må patienten have indsigt i og forklaring på brystsmerterne

Generelt om behandlingen

• Udeluk organisk sygdom
• Giv evt. forklaring på, hvordan funktionelle brystsmerter kan opstå, og at de ikke er en forløber til hjertesygdom
  • De fleste patienters bekymring vil mindskes efter forklaringen, og smerterne vil aftage

Håndtering i almen praksis

• Langt de fleste patienter vil håndteres i almen praksis uden yderligere undersøgelser

Råd til patienten

Brystsmerter og stress

• For nogle er der en sammenhæng mellem stress, livsbelastning og brystsmerter
• Det er vist at have en terapeutisk effekt, når sammenhængen mellem symptom og stress knyttes til en specifik mekanisme, som kan forklare symptomet
• Eksempelvis kan sammenhængen mellem stress og brystsmerter forklares ved, at stress medfører, at muskulaturen i brystvæggen spænder sig, noget som kan opleves som smerte
• For en del patienter vil en sådan forklaring kunne være tilstrækkelig
• Instruktion i afspændingsøvelser og træning

Kendt ufarlig tilstand

• Information om, at det er en kendt og ufarlig tilstand, er tilstrækkelig behandling for mange

Medicinsk behandling

• Hjertemedicin er ikke indiceret
• Hvis der skal behandles medicinsk, skal denne behandling rette sig mod den primære lidelse - det være sig psykologisk eller smertetilstand

Anden behandling

• .Instruktion i afspændingsøvelser og træning 
  • Evt. henvisning til fysioterapi
• Patienter med vedvarende symptomer, holdepunkter for mere udtalte psykiske gener, mere udtalt sygdomsangst og reduceret funktionsniveau har behov for mere omfattende og specifik behandling
• Kognitiv terapi har dokumenteret effekt
  • Formålet er at ændre patientens fejltænkning af brystsmerter som et tegn på alvorlig sygdom
  • Supplerende bruges muskelafspænding og eksponeringstræning

Henvisning

• Baseres på smerternes karakteristika og koronar risikoprofil

Opfølgning

Plan

• Er sædvanligvis ikke påkrævet
• Vedvarende ikke-kardiale brystsmerter 4-6 uger efter negativ udredning bør undersøges med henblik på specifik psykisk lidelse, fx paniklidelse, og på sammenhængen mellem brystsmerter og stressrelaterede faktorer

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Mange patienter oplever, at brystsmerter er et fænomen, som kommer og går
  • Specielt i og efter stressperioder kan generne være kraftige
• En tredjedel af brystsmertepatienter henvist fra almen praksis til specialistudredning med negativt resultat fik det bedre seks uger efter udredning

Komplikationer

• Ingen

Prognose

• Patienter med brystsmerter uden påviselig koronarsygdom har højere morbiditet, men ikke højere mortalitet end baggrundsbefolkningen
• Flere undersøgelser 1-11 år efter negativ koronarudredning har vist, at 50-70 % har vedvarende smerter
• En undersøgelse har vist, at en stor andel af patienterne (44 %) stadig troede, at de havde en hjertesygdom et år efter negativ angiografi
  • 50 % tog fortsat hjertemedicin, og ligeså mange angav, at de ikke var i stand til at arbejde på grund af smerter
  • I tillæg til patienternes psykosociale belastning kommer store samfundsmæssige omkostninger vedrørende udredning og diagnostik af ikke-kardiale brystsmerter

Baggrundsoplysninger

Definition

• Brystsmerter, som ikke kommer fra hjertet^1,2,3
• Da brystsmerter kan være tegn på en alvorlig tilstand, bliver nogle patienter henvist til videre udredning
  • Ofte findes ingen fysisk forklaring på patientens brystsmerter
  • Hos 10-50 % af patienterne, som henvises til koronar angiografi eller myokardieskintigrafi, finder man ingen sikre koronarpatologiske tilstande
  • Hos en stor del af patienter, henvist til hjertemedicinsk ambulatorium til førstegangs-udredning af brystsmerter, finder man ikke tegn på koronarsygdom

Forekomst

• Brystsmerter er et af de hyppigst forekommende symptomer i befolkningen
• Undersøgelser har vist, at 12 % af befolkningen har gentagne episoder med brystsmerter i løbet af en måned

Ætiologi og patogenese

Somatiske differentialdiagnoser

• Øsofagussygdomme
  • Gastroøsofageal refluks, hiatus hernie og motilitetsforstyrrelser
• Muskel- og skeletale lidelser
  • Uspecifikke muskel- og skeletsmerter
  • Epidemisk myalgi (coxsachie B-virus infektion)
  • Osteokondritis
  • Costa cervikalis
• Nervesystemet
  • Akut radikulitis
  • Herpes zoster
• Abdominal sygdom
  • Galdesten
  • Ulcus
  • Refluks/esophagit
• Lungesygdom
  • Lungeemboli
  • Pneumoni

Psykologiske faktorer

• Psykisk betingede brystsmerter
• Panikangst (-lidelse)
• Andre psykiske lidelser som depression, generaliseret angstlidelse og kan have brystsmerter som symptom

Paniklidelse

• Paniklidelse forekommer hos ca. 1/3 af de patienter, som henvises til udredning for akutte eller vedvarende brystsmerter
• Kortvarige anfald, fra minutter op til en halv time
• Enkelte patienter kan have langvarige efterreaktioner i form af fx udmattelse
• Hos 30-40 % foreligger en paniklidelse uden oplevelse af frygt for sygdom

Disponerende faktorer

• Paniklidelse
• Stress

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Smerter i brystvæggen (myalgi)

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb